器質(zhì)性精神障礙病人的護理

第十一章

器質(zhì)性精神障礙病人的護理NursingManagementforPatientswithOrganicMentalDisorders8/23/20231第一節(jié)概述概念

器質(zhì)性精神障礙（OrganicMentalDisorders）是指由于嚴(yán)重腦部或軀體器質(zhì)性損傷引起的心理或行為功能異常，可導(dǎo)致認知功能障礙。它可分為腦器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。8/23/20232器質(zhì)性精神障礙的特點1.精神癥狀2.精神癥狀與軀體疾病的關(guān)系3.精神癥狀的波動性4.病程和預(yù)后5.伴隨癥狀

8/23/20233分類《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）將器質(zhì)性精神障礙分為：1.阿爾茨海默病2.腦血管病所致精神障礙3.其他腦部疾病所致精神障礙4.軀體疾病所致精神障礙8/23/20234病因與發(fā)病機制（一）器質(zhì)性疾病1.腦器質(zhì)性疾病所有能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理或病理生理變化的原因均可作為腦器質(zhì)性精神障礙的病因，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生以下變化：①病變直接作用于或破壞腦組織，使腦組織發(fā)生變性、壞死、功能喪失；②使腦組織供血供氧障礙，進而發(fā)生功能變化；③作用于神經(jīng)遞質(zhì)或受體，使神經(jīng)功能失調(diào)；④神經(jīng)元的興奮性發(fā)生變化等。8/23/20235（一）器質(zhì)性疾病2.軀體疾病包括心、肺、肝、腎疾病、內(nèi)分泌功能紊亂、代謝和營養(yǎng)障礙、急性或慢性感染性疾病時所伴發(fā)的精神障礙。病因與發(fā)病機制8/23/20236(二)中毒重金屬、醫(yī)用藥物、農(nóng)藥、食物中毒以及致幻植物（如大麻）和嗜好物質(zhì)（酒）等均可引發(fā)精神障礙。（三）年齡因素兒童與少年病人易發(fā)生譫妄狀態(tài)；壯年以后易發(fā)生遺忘綜合或癡呆；老年人可有不同程度的大腦皮層細胞損害。病因與發(fā)病機制8/23/20237（四）個體素質(zhì)傾向研究發(fā)現(xiàn)具有精神分裂癥或抑郁癥癥狀的腦腫瘤病人，其家族中精神分裂癥及抑郁癥患病率高于一般居民。腫瘤本身并不導(dǎo)致精神分裂癥和抑郁癥，但某些精神癥狀的出現(xiàn)與腦腫瘤增強了遺傳傾向的外顯性有關(guān)。（五）心理社會因素心理社會因素及文化背景對器質(zhì)性精神障礙癥狀發(fā)展及嚴(yán)重程度有影響作用。病因與發(fā)病機制8/23/20238治療原則器質(zhì)性精神障礙的治療原則是以針對原發(fā)器質(zhì)性疾病的治療為主，并結(jié)合支持治療和對癥治療，配合心理治療。8/23/20239治療措施1.譫妄的治療（1）病因治療：指針對原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療。（2）支持治療：一般包括維持水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補充營養(yǎng)。（3）對癥治療：針對病人的精神癥狀給予精神藥物治療。8/23/202310治療措施2.癡呆的治療對于癡呆的治療首先應(yīng)及早治療可治療的病因；其次，需評估病人認知功能和社會功能損害的程度，以及精神癥狀、行為問題和病人的家庭與社區(qū)資源等。8/23/202311第二節(jié)常見腦器質(zhì)性精神障礙病人的護理一、譫妄病人的護理二、阿爾茨海默病病人的護理三、癲癇性精神障礙病人的護理8/23/202312一、譫妄病人的護理病例

李某，男，30歲，未婚，工人，有煙酒嗜好。平日為人和藹可親，贏得周圍鄰居的喜愛。在他29歲那年，身體開始有不適的癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、眩暈等癥狀頻頻發(fā)生，后來甚至出現(xiàn)腳步不穩(wěn)，視力模糊的現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)師的檢查，診斷為腦腫瘤。

8/23/202313病例

10天前患感冒，伴有咳嗽，體溫37.6°C，病人并沒有引起注意。10天后體溫升高到39°C，突然表情恐懼，極度不安，心跳加快，呼吸急促，顫抖，情緒高昂，多話，語無倫次，注意力難以集中，容易受驚嚇。隔日出現(xiàn)幻聽、錯覺、無法辨認家人及朋友、失去定向力等癥狀。并有恐怖性的幻覺和妄想，例如：看見一只大老虎向他撲來；或一條眼鏡蛇正對他吐鮮紅的舌頭；或幻覺有蟲子從身上爬過；或感覺有強盜在窗外，并因此感到非常的恐懼，入院后病人情緒一直處于興奮不安狀態(tài)，砸東西打人，不合作。8/23/202314概念譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的感知覺障礙、顯著的興奮躁動、尤以意識障礙為主要特征的器質(zhì)性精神障礙癥狀群，是急性腦器質(zhì)性反應(yīng)中最常見的表現(xiàn)。8/23/202315譫妄的發(fā)生率內(nèi)、外科病房患者中為5-15%；內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（ICU）為15-25%；外科ICU為18%-30%；嚴(yán)重?zé)齻麨?0%-30%；胸腔術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后患者中為30%；老年病房住院患者為16%-50%。8/23/202316譫妄的特點精神癥狀：1.意識障礙2.感知覺和思維障礙3.記憶障礙4.情感障礙5.行為障礙6.人格改變8/23/202317譫妄病人的護理護理評估1.健康史（1）既往史：譫妄發(fā)生之前有無腦器質(zhì)性和軀體疾病、嚴(yán)重感染和中毒史以及過敏史等。（2）個人生活史：包括病人病前的職業(yè)、文化層次、生活方式和習(xí)慣、生活自理程度、煙酒嗜好等。（3）此次發(fā)病情況：包括病人此次出現(xiàn)譫妄癥狀的原因及病情進展的外因，病情的嚴(yán)重程度。8/23/202318護理評估2.生理心理狀況（1）軀體狀況：①病人是否有營養(yǎng)不良，長期臥床和大小便失禁，皮膚防御功能降低容易感染；②病人是否有睡眠障礙及時睡時醒情況發(fā)生。（2）認知力和感知覺障礙：①病人對時間、地點、人的辨識發(fā)生困難；②記憶力減退，如輕癥病人無法記住問題的細節(jié)，重癥病人對剛發(fā)生的事情也會遺忘；③感知覺障礙如錯覺、幻覺和妄想，病人往往把環(huán)境中客觀真實的東西曲解為自己所害怕的東西，如將輸液管錯誤地當(dāng)成蛇。（3）安全狀況：（4）情緒和行為狀況：8/23/202319護理評估3.社會狀況（1）家庭狀況（2）環(huán)境狀況：①是否有安全、適宜的空間讓病人活動而不受干擾；②病房設(shè)施是否有助于病人的定向力。4.輔助檢查（1）監(jiān)測生命體征（2）確定陽性體征8/23/202320護理診斷1.有受傷的危險與錯覺、幻覺和思維障礙（妄想）有關(guān)2.體液不足與發(fā)熱、電解質(zhì)失衡、感染或攝入量不足有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與缺氧和意識紊亂有關(guān)8/23/202321護理目標(biāo)1.護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標(biāo)2.護理診斷為“體液不足”的護理目標(biāo)3.護理診斷為“睡眠型態(tài)紊亂”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：①病人在醫(yī)院時保證其安全；②清醒時，病人在護士的幫助下并借助時鐘、掛歷等能辨別時間、地點和人物。短期目標(biāo)：①在護士的幫助和藥物的作用下，病人發(fā)作時不再亂動治療器械；②在護理措施的干預(yù)下，錯亂發(fā)作時不致摔倒。長期目標(biāo)：病人液體需求維持在均衡水平。短期目標(biāo)：①病人得到充足的液體，皮膚恢復(fù)濕潤及正常的彈性；②尿比重恢復(fù)至正常。長期目標(biāo)：病人能夠得到充足的睡眠，或睡眠量有增加。短期目標(biāo)：①病人在3天內(nèi)每夜要睡4～6小時；②病人訴說在晚上感到非常舒適。8/23/202322護理措施1.護士的感覺與反應(yīng)盡管病人有時表現(xiàn)出格，感覺讓人不能容忍，但仍要保持冷靜并細心看護病人，最大限度地使病人了解現(xiàn)實，有助于減輕焦慮與恐懼。2.建立良好的溝通關(guān)系用平穩(wěn)、關(guān)心的態(tài)度與其溝通，通過語言、非語言的溝通方式，使病人理解護理人員愿意照顧他。8/23/2023233.安全護理處于譫妄狀態(tài)的病人，對周圍環(huán)境的認知功能差，在幻覺、錯覺以及妄想的影響下，病人可表現(xiàn)情緒激動、恐懼，還可能因此而產(chǎn)生沖動或逃避的行為，常會導(dǎo)致自傷、傷人的后果。4.基礎(chǔ)護理若病人過于激動、混亂，無法滿足自己的生理需要，護理人員應(yīng)協(xié)助其滿足。5.知覺障礙的護理當(dāng)病人出現(xiàn)幻覺時，應(yīng)理解病人的情緒，并說明事實。護理措施8/23/202324護理評價8/23/202325阿爾茨海默病病人的護理病例張某，女，50歲，漢族，已婚，高中文化程度，為某公司的總經(jīng)理。3年前她丈夫去世后，獨自居住并管理房屋和財務(wù)，公司在她的掌管下業(yè)績蒸蒸日上。然而張某1年前開始感到倦怠，對公司業(yè)務(wù)無心過目，對其它事情也顯得沒興趣。此外，記不住鄰居的名字，做事情丟三落四，隨做隨忘，常忘記與客戶約談的時間，對自己制定的公司規(guī)章，也記不起來，于是她自編一套說法，以彌補記憶的缺失，導(dǎo)致同事與客戶的困擾。其行事也不如往日得心應(yīng)手，常做錯誤的判斷和解釋。

8/23/202326半年前與父母一起居住，情緒則易怒、易激動，人格發(fā)生極大的轉(zhuǎn)變。過去注意儀表，病后卻懶于洗澡換衣，連吃飯也要家人督促，與過去的她大有不同。最近記憶明顯降低，重復(fù)購買相同的物品，做飯忘了關(guān)火將鍋燒干，后來多次遺失貴重物品，近期記憶差，如不能回憶早餐內(nèi)容等。講話語無倫次，能夠說出自己的姓名，但當(dāng)被問及現(xiàn)在的年齡時，她說：“我不知道，大概8歲?！眱芍芮吧辖?，找不到回家的路。因家庭成員都需工作，家人無足夠的時間和人力長期地幫助病人。病人母親高齡時也有類似癥狀，但未經(jīng)診斷和治療。8/23/202327概念阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sDisease,AD）是一組病因未明的原發(fā)性、退行性腦變性疾病。AD通常起病老年前期或老年期，臨床特點為認知功能減退和非認知性精神癥狀，表現(xiàn)為慢性、進行性、不可逆（15％左右可逆）的智能減退與人格衰退。8/23/202328傳統(tǒng)上按發(fā)病年齡不同，將老年前期和老年期歸為不同類別，后發(fā)現(xiàn)在病理上存在相似性，故目前傾向于將兩者統(tǒng)一稱為老年期癡呆AD型或阿爾茨海默型癡呆。8/23/202329在世界范圍內(nèi)總的癡呆患病率65歲以上為2.2%-8.4%；75歲以上為10.5%-16%；85歲以上為15.2%-38.9%。在美國，每年死于AD超過10萬人，占引起死亡的第四位。女性高于男性。8/23/202330病因病機本病的病因目前尚未闡明。比較公認的于本病有關(guān)危險因素有年齡、家族遺傳史（AD患者的家庭成員患AD的危險性比一般人群高3-4倍）、腦外傷和先天愚型。高齡女性、喪偶、教育水平低、獨身、生活貧困等因素的相互聯(lián)系、互為因果，構(gòu)成本病的發(fā)病誘因。AD病理改變主要是腦皮質(zhì)彌散性萎縮，溝回增寬，腦室增大。8/23/202331阿爾茨海默病病人的三個階段1．輕度階段近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，出現(xiàn)近事記不住遠事回憶不起來。對時間、地點、人名記不住，以至自己的約會誤期，最初這種退化是很細微、不明顯的，極難讓人覺察到。思維遲緩，思考問題困難，學(xué)習(xí)新事物困難，特別是對新的事物表現(xiàn)出茫然難解。人格改變往往出現(xiàn)在疾病的早期，病人變得缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環(huán)境興趣減少。對新的環(huán)境難以適應(yīng)。8/23/202332阿爾茨海默病病人的三個階段2．中度階段病人不能獨自生活，表現(xiàn)為：①日益嚴(yán)重的記憶障礙，時間、地點定向障礙，如在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到家門甚至睡錯了床鋪。遠記憶力也受損，不能回憶自己的工作經(jīng)歷，甚至不知道自己的出生年月；②言語功能障礙明顯，講話無序，內(nèi)容空洞；③病人可有精神和行為障礙，可有幻聽、錯覺，被盜妄想，如自己放的物品忘記后則認為被盜，涉及的對象常是親屬和鄰居。可能在性欲減退的基礎(chǔ)上產(chǎn)生配偶另有外情的猜疑或無中生有，懷疑的對象多是親屬或鄰居，此外還可出現(xiàn)被害、夸大妄想等。8/23/202333阿爾茨海默病病人的三個階段3．重度階段記憶力、思維及其他認知功能皆嚴(yán)重受損。病人經(jīng)常忘記自己的住址、日期，不能準(zhǔn)確地穿上自己的衣服，甚至由于不記得洗手間在哪里而隨地大小便，情緒不穩(wěn)，易妄想、憤怒、嫉妒，逐漸地由于不認識周圍物品而對世界感到恐俱，出現(xiàn)暴力行為。活動逐漸減少，并逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，最終只能終日臥床，大、小便失禁。甚至由于說話、行走、記憶等全部能力喪失表現(xiàn)為麻痹或昏迷。8/23/202334阿爾茨海默病病人的護理（一）護理評估1.健康史（1）既往史：是否有腦外傷史、藥物中毒、腦瘤、抑郁癥史、中風(fēng)等。（2）家族遺傳史：是否有癡呆家族史、21－三體綜合征家族史等。（3）個人生活史：低教育水平等。（4）此次發(fā)病情況：此次發(fā)病常見誘因，如是否有缺氧、肝、腎功能衰竭、電解質(zhì)失衡、酒精戒斷等。8/23/202335阿爾茨海默病病人的護理（一）護理評估2.生理心理狀況（1）認知功能障礙：①近記憶障礙(RetroactiveAmnesia)常為首發(fā)及最明顯癥狀，以后逐步發(fā)展到包括近期記憶和遠期記憶在內(nèi)的全部記憶喪失；②計算能力減退，思維遲緩，思考問題困難。（2）非認知性精神癥狀：病人可有精神和行為障礙，①可有幻聽、錯覺，被盜妄想；②可能在性欲減退的基礎(chǔ)上產(chǎn)生配偶另有外情等無中生有的想法；③此外還可出現(xiàn)被害妄想、夸大妄想等。8/23/202336阿爾茨海默病病人的護理（一）護理評估2.生理心理狀況（3）人格改變：往往出現(xiàn)在疾病的早期，病人變得缺乏主動性，活動減少，孤獨，自私，對周圍環(huán)境興趣減少。（4）失語癥(Aphasia)：最初病人不能正確地使用詞匯，以后說話減少，最后減少到只會咿啞做聲或沉默不語。（5）失用癥（Apraxia）：指由于動機或感覺的喪失不能完成有目的的動作。（6）失認癥(Agnosia)：即失去辨認的能力。8/23/202337阿爾茨海默病病人的護理（一）護理評估3.社會狀況（1）家庭狀況：①病人需要每天24小時照顧；②病人的情況是否影響家庭的經(jīng)濟負擔(dān)；③負責(zé)照顧的家人是否覺得負擔(dān)太重且不能得到放松；④家人是否熱心照顧病人。（2）環(huán)境狀況：①是否有安全、適宜的空間讓病人活動而不受干擾；②是否有大鐘或日歷協(xié)助病人保持時間的定向力；③各種房間如客廳、臥室是否有標(biāo)識記號幫助病人保持空間的定向力。8/23/202338（一）護理評估4.輔助檢查（1）監(jiān)測生命體征（2）確定陽性體征8/23/202339(二)護理診斷有受傷的危險與神志錯亂、走路不穩(wěn)、判斷錯誤、短時記憶遺忘、誤食有毒物質(zhì)或家務(wù)意外事故等等有關(guān)言語溝通障礙與病人理解能力減弱、失讀、失認、失語有關(guān)自理能力缺陷與病人認知能力的喪失有關(guān)思維過程改變與病人認知能力的改變有關(guān)家庭應(yīng)對無效與病人認知能力的改變、智能減退等有關(guān)8/23/202340（三）護理目標(biāo)1.護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：病人能夠減少或不發(fā)生外傷的危險。短期目標(biāo)：①病人能說出危險因素；②在家人和鄰居或護理人員幫助下，病人漫游時可在3個小時內(nèi)返回。2.護理診斷為“言語溝通障礙”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：當(dāng)病人出現(xiàn)失語癥時能夠用別的方式表達自己的需求，如能借助圖片和標(biāo)簽表達思想。短期目標(biāo)：①當(dāng)病人聽到一個詞時，能正確地打手勢；②病人對你所提的問題回答“是”或“不是”。8/23/202341（三）護理目標(biāo)3.護理診斷“自理能力缺陷”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：病人能參與力所能及的自我料理，在錄音帶或護理人員的指導(dǎo)下病人能穿好自己的衣服。短期目標(biāo)：①病人能一步步地按照提示穿衣服、洗澡、梳理；②對長期受壓的部位能保持皮膚完好無損。4.護理診斷為“思維過程改變”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：最大限度地推遲病人思維的衰退。短期目標(biāo)：病人能正確表達自己的需求。8/23/202342（三）護理目標(biāo)5.護理診斷“家庭應(yīng)對無效”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：家屬對疾病有正確的認知，能正確處理病人的各種狀況。短期目標(biāo)：家屬能認清病人疾病及表達內(nèi)心的感覺，懂得有關(guān)病人的病情哪些是家屬能控制的，哪些是不能控制的。8/23/202343（四）護理措施1.護士的感覺與反應(yīng)病人嚴(yán)重的精神錯亂、躁狂的精神病狀態(tài)、暴力和攻擊行為會使護士感到十分煩惱。2.安全護理評估病人可能受傷的危險因素，減少或防止危險因素發(fā)生。8/23/202344（四）護理措施3．基礎(chǔ)護理持續(xù)評估病人病情的進展情況，針對病人制定詳細適宜的護理計劃，創(chuàng)造舒適的、安全的病房環(huán)境和休養(yǎng)環(huán)境。①新病人入院后，不要改變原有生活習(xí)慣，作息時間要相對固定，以便病人盡快適應(yīng)病房環(huán)境；②室內(nèi)采光柔和，病人的病床、就餐座位以及日常用品放在固定處，便于使用；③保持地面平坦、干燥，預(yù)防跌倒、燙傷等意外，走廊、餐廳、活動室、浴室、廁所等要有扶手架；④在病人進行日常生活料理時，給予充足的時間，切忌催促；⑤經(jīng)常幫助病人確認現(xiàn)實與環(huán)境，生活區(qū)內(nèi)放置大型日歷、掛鐘、作息時間表、病區(qū)環(huán)境示意圖，提供報紙、書刊、電視。8/23/202345（四）護理措施4.生活護理經(jīng)常評估病人生理需要及自理能力，幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵自理生活，制定針對性護理方案。①：做好晨晚間護理；②定期督促或協(xié)助病人洗澡、更衣、理發(fā)、剃須、修剪指（趾）甲等；③根據(jù)天氣變化及時給病人增減衣物；④教會病人使用必要的生活用具（如牙刷、牙膏、毛巾、干凈衣服等），并鍛煉獨立穿脫衣服等；⑤對生活自理困難的病人，應(yīng)有專人照顧；⑥對長期臥床病人，要做到定時翻身、按摩，進行肢體功能活動；⑦病人要盡量保持規(guī)律性生活方式。5.飲食護理為病人提供無骨、無刺、易吞咽、易消化、營養(yǎng)豐富的低鹽低脂飲食，必要時給予鼻飼流汁，不要讓病人吃黏性食品，允許病人選擇個人喜好的食物。8/23/202346（四）護理措施6.心理護理與其交談時要態(tài)度和藹、親切，用句簡單，吐字清晰，語速緩慢，尊重病人，以耐心、熱情、接納態(tài)度建立良好的病護關(guān)系。7社會功能訓(xùn)練(1)定向力訓(xùn)練：定向力的指導(dǎo)范圍包括時間、地點、人物，應(yīng)盡可能隨時糾正或提醒其準(zhǔn)確的人、時間、地點的概念，使病人減少因定向力錯誤而引起恐慌、不安。(2)溝通技巧：與病人談話時應(yīng)由病人選擇主題，或是由他/她遠期記憶的事情開始談起，并注意面對面接觸，語速要慢、清楚、簡單易懂，這樣溝通會進行的比較順利，病人常可由談到過去的事情而獲得愉悅。8/23/202347（四）護理措施8.社區(qū)及家庭護理照顧阿爾茨海默病人最理想的場所是病人的家里，家屬可以利用家庭照顧機構(gòu)做家庭護理及家事服務(wù)。8/23/202348(五)護理評價

8/23/202349癲癇性精神障礙病人的護理病例周某，男，30歲，已婚，小學(xué)文化，農(nóng)民。12歲開始偶有發(fā)作性的跌倒，意識喪失，無抽搐，一陣即過。近半年來常有意識不太清楚、大喊大叫、傷人毀物等行為，偶有突然在不太清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)大量雜亂無章的幻視，如看到墻上有云、有花園、有仙女在跳舞，有時看到猛虎、貓、狗等動物，持續(xù)2～3天即愈，過后不能回憶。8/23/202350病例在本次住院期間可見發(fā)作性的意識朦朧，雙眼直視，面無表情，大喊大叫，沖動傷人毀物，每持續(xù)1周左右才能清醒過來。一次夜間突然起床，在地上走動，將其他病人的漱口用具放在一個臉盆內(nèi)，將他人的背心、短褲都放在一起倒上臟水、尿，然后又拿出來，并做一些其他無目的的動作，持續(xù)幾小時后能回到床上再睡，第二天不能回憶。腦電圖有癲癇電波。8/23/202351概念癲癇(Epilepsy)即俗語說的“羊癲風(fēng)”，是一組反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征。發(fā)作前常有先驅(qū)癥狀和先兆，發(fā)作時精神障礙可表現(xiàn)為自動癥（EpilepticAutomatisms）、神游癥（Fugue）、朦朧狀態(tài)（TwilightStates）。8/23/202352（一）護理評估1.健康史既往史：詢問病人有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史等。個人生活史：了解病人生活經(jīng)歷、病前的性格特點、職業(yè)、文化層次、生活方式及習(xí)慣愛好等。此次發(fā)病情況：了解病人發(fā)病多長時間，癥狀發(fā)展的速度，有無明確的器質(zhì)性誘因，與精神障礙之間的關(guān)系。8/23/202353（一）護理評估2.生理心理狀況軀體狀況：①軀體不適可有頭痛頭脹、乏力、倦怠、食欲不振、性欲減退、失眠或嗜睡等；②有無意識障礙，有無由于定向力及動作障礙所致的軀體損傷；③有無營養(yǎng)不良，飲食、睡眠及月經(jīng)情況如何等。認知活動狀況：①病人有無錯覺、幻覺（特別是幻聽），包括內(nèi)容、出現(xiàn)的時間、頻率等；②病人的思維活動是否有思維遲緩、反應(yīng)遲鈍、注意力渙散、理解困難、邏輯障礙等；③智能方面有無智能減退或癡呆；④將病人發(fā)病前后的人格加以比較，以了解病人有無人格改變。8/23/202354（一）護理評估2.生理心理狀況情感活動狀況：可通過交談啟發(fā)了解病人的內(nèi)心體驗，觀察病人情感的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及反應(yīng)性質(zhì)和程度。意志行為狀況：觀察病人有無興奮躁動、吵鬧不休、出走、自殺、自傷、傷人等行為。癲癇病人的自殺率是常人的4~5倍，因此應(yīng)注意預(yù)防病人自殺行為。8/23/202355（一）護理評估3.社會狀況家庭狀況：家庭是否能提供足夠的人力（護理人員或家人）、物力幫助病人日常生活。環(huán)境狀況：是否有安全、合適的空間供病人活動。4.輔助檢查軀體檢查與本疾病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：如震顫、口齒不清、癱瘓、共濟失調(diào)、抽搐發(fā)作、肌張力增高、步態(tài)不穩(wěn)、錐體束征陽性等癥狀。8/23/202356（二）護理診斷1.有窒息的危險與癲癇發(fā)作時喉頭痙攣、氣道分泌物增多有關(guān)2.有受傷的危險與癲癇發(fā)作時意識突然喪失或判斷力受損有關(guān)3.清理呼吸道無效與喉頭痙攣、口腔或呼吸道分泌物增多、癲癇持續(xù)狀態(tài)有關(guān)8/23/202357（三）護理目標(biāo)1.護理診斷為“有窒息的危險”的護理目標(biāo)2.護理診斷為“有受傷的危險”的護理目標(biāo)3.護理診斷為“清理呼吸道無效”的護理目標(biāo)長期目標(biāo)：癲癇發(fā)作時病人不發(fā)生窒息。短期目標(biāo)：病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無紫紺。長期目標(biāo)：病人身體不受傷。短期目標(biāo)：病人及其家屬能采取措施，防止癲癇發(fā)作時受傷。長期目標(biāo)：病人呼吸道保持通暢。短期目標(biāo)：病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸順暢。8/23/202358（四）護理措施1.發(fā)作時護理護士應(yīng)觀察癲癇發(fā)作的時間和次數(shù)，在病人癲癇發(fā)作時應(yīng)守在病人身邊，將其頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，解開領(lǐng)扣領(lǐng)帶，取出活動性假牙，用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。清除口鼻分泌物,必要時利用負壓吸痰，防止窒息。8/23/202359（四）護理措施2.心理護理由于癲癇病程較長，反復(fù)發(fā)作，不分場合，不分時間，給癲癇病人帶來巨大痛苦，心理上造成極大壓力，往往產(chǎn)生焦慮、恐懼、自卑的情緒，擔(dān)心病情不能治好，影響學(xué)習(xí)、工作。8/23/202360（五）護理評價8/23/202361習(xí)題每一道考題下面有A、B、C、D、E五個備選答案，請從中選擇一個最佳答案。1.老年病人遠記憶受損，智能活動全面減退，難于勝任簡單家務(wù)勞動，不能正確回答自己和親人的名字和年齡，飲食不知饑飽，外出找不到家門，舉動幼稚，不知羞恥，最可能為A.老年癡呆早期B.老年癡呆中期C.老年癡呆晚期D.老年抑郁癥E.正常老年衰退8/23/2023622.譫妄常由下列哪種疾病引起？A.抑郁癥B.躁狂癥C.精神分裂癥D.感染中毒E.癔癥3.譫妄屬于下列哪種障礙？A.