脊髓炎教學(xué)查房課件

脊髓炎的教學(xué)查房2013年3月1脊髓炎的教學(xué)查房1教學(xué)查房的目的◆了解內(nèi)容：脊髓炎的概念◆熟悉內(nèi)容：病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)◆掌握內(nèi)容：脊髓炎的康復(fù)護(hù)理2教學(xué)查房的目的2病例分析13床，馬紀(jì)堂，患者，男，43歲，以“雙下肢功能障礙伴右手無(wú)力9月余”為主訴于2013年3月1日輪椅入科。入科后完善相關(guān)檢查，查體：神志清，精神可，生命體征正常。飲食睡眠基本正常，尿頻，大便需開塞露助排出。右側(cè)頸肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙上肢肌張力正常，肌力4級(jí)，右手抓握不能雙下肢肌張力偏高，肌力2級(jí)。3病例分析13床，馬紀(jì)堂，患者，男，43歲，以“雙下肢功能障病例分析遵醫(yī)囑行電針灸、電動(dòng)起立床、低頻脈沖治療等康復(fù)治療降低下肢肌張力，促使肢體功能恢復(fù)?；颊呓诔霈F(xiàn)咳嗽無(wú)力，活動(dòng)后胸悶，四肢麻木加重，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后3月15日轉(zhuǎn)出。于3月23日癥狀好轉(zhuǎn)后為近一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我科。4病例分析遵醫(yī)囑行電針灸、電動(dòng)起立床、低頻脈沖治療等康復(fù)治療降病例分析現(xiàn)病史：患者9個(gè)月前出現(xiàn)四肢肢無(wú)力，雙下肢為重，走路拖拉，雙上肢可抬舉，持物，癥狀呈進(jìn)行性加重，后逐漸出現(xiàn)行走困難，排尿乏力，在長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院行MRI示：延髓中下部?jī)?nèi)、頸髓內(nèi)及上胸髓內(nèi)從性細(xì)條片狀異常信號(hào)影，考慮脊髓病變。給予活血化淤、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等藥物治療，癥狀無(wú)明顯改善，并逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不能，隨轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科給予對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。于7個(gè)月前在我科康復(fù)治療4個(gè)月可扶持站立出院。5病例分析現(xiàn)病史：患者9個(gè)月前出現(xiàn)四肢肢無(wú)力，雙下肢為重，走路病例分析既往史：無(wú)家族史：家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)家族性遺傳病史。過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。6病例分析既往史：無(wú)6脊髓的結(jié)構(gòu)細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢7脊髓的結(jié)構(gòu)細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。7脊髓的結(jié)構(gòu)前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾18脊髓的結(jié)構(gòu)前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝8脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激反射：可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。9脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。概念脊髓炎：是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體等生物原性感染所致的脊髓灰質(zhì)或（和）白質(zhì)的炎性病變，以病變水平以下肢體癱瘓、感覺(jué)障礙和植物神經(jīng)功能障礙為其臨床特征。10概念脊髓炎：是指由病毒、細(xì)菌、螺旋體等生物原性感染所致的脊髓常見(jiàn)類型1、急性橫貫性脊髓炎（侵犯幾個(gè)節(jié)段的所有組織）

最常見(jiàn)

2、急性上升性脊髓炎（病變迅速上升累及延髓）

最嚴(yán)重

3、脫髓鞘性脊髓炎（多節(jié)段多發(fā)散在的病灶）多為急性多發(fā)性硬化（MS）脊髓型

11常見(jiàn)類型1、急性橫貫性脊髓炎（侵犯幾個(gè)節(jié)段的所有組織）11發(fā)病原因◆病因不清，40%病例與病前病毒感染史或疫苗接種史有關(guān)（流感，麻疹，支原體等）。◆過(guò)勞，外傷，受寒常為誘因。◆多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1-4周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀.12發(fā)病原因◆病因不清，40%病例與病前病毒感染史或疫苗接種史有病理改變病變累及脊髓各節(jié)段，主要以胸髓，其次頸髓、腰髓；胸髓多見(jiàn)：胸髓較長(zhǎng)，受損機(jī)會(huì)較多，相鄰的兩條根動(dòng)脈分布區(qū)交界處－T4L1◆其次：頸段、腰段13病理改變病變累及脊髓各節(jié)段，13病理改變急性期：◆大體表現(xiàn)：脊髓腫脹、軟脊膜充血或有炎性滲出物；切面見(jiàn)質(zhì)地變軟，灰-白質(zhì)界限不清，有點(diǎn)狀出血。◆光鏡檢查：髓內(nèi)和軟腦膜血管擴(kuò)張，充血，周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴和漿細(xì)胞為主。白質(zhì)髓鞘腫脹、變性、脫失和軸突變性；灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體融解，并可見(jiàn)細(xì)胞破碎、融解、消失。14病理改變急性期：14病理改變慢性期：◆大體觀察：脊髓萎縮變細(xì)、蒼白、發(fā)硬?！艄忡R檢查：神經(jīng)細(xì)胞和纖維消失，膠質(zhì)細(xì)胞增生?！綦S病程延長(zhǎng)逐漸形成纖維瘢痕、脊髓萎縮。15病理改變慢性期：15臨床表現(xiàn)一般臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡和季節(jié)：多見(jiàn)于青壯年，冬末春初和秋末冬初。起病形式：散在起病急，幾小時(shí)-1周內(nèi)；45%的病人24小時(shí)內(nèi)；常在2～3小時(shí)內(nèi)發(fā)展至全癱前驅(qū)癥狀：低熱、不適、上呼吸道感染和腹瀉癥狀。部分病人病前有負(fù)重、扭傷、受涼等誘因。16臨床表現(xiàn)一般臨床特點(diǎn)：16典型的臨床表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙早期出現(xiàn)脊髓休克，表現(xiàn)截癱、肢體肌張力低、腱反射消失，無(wú)病理征。

休克期多為2~4周或更長(zhǎng)，脊髓損害嚴(yán)重、合并肺部及尿路感染和褥瘡者的休克期較長(zhǎng)。恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征，肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。

17典型的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙17感覺(jué)障礙◆急性期：病變節(jié)段以下所有感覺(jué)缺失（一些病人有短時(shí)間的下肢刺痛和麻木，多數(shù)病人出現(xiàn)痛、溫覺(jué)消失，震動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退或消失）?！舾杏X(jué)消失上緣1～2節(jié)段可以有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶樣感覺(jué)異常區(qū)?！艋謴?fù)期：感覺(jué)平面逐漸下降，但較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較慢。18感覺(jué)障礙◆急性期：病變節(jié)段以下所有感覺(jué)缺失（一些病人有短時(shí)間自主神經(jīng)障礙◆急性期：尿潴留，無(wú)膀胱充盈感，過(guò)渡充盈可以呈充盈性尿失禁◆恢復(fù)期：反射性神經(jīng)源性膀胱：尿液充盈到300～400ml自主排尿?！魮p害平面以下無(wú)汗或少汗、皮膚脫屑和水腫、指甲松脆和過(guò)度角化◆頸胸段脊髓炎時(shí)，損害到頸交感神經(jīng)或睫狀脊髓反射中樞(C8～T1)，可以出現(xiàn)Horner征19自主神經(jīng)障礙◆急性期：尿潴留，無(wú)膀胱充盈感，過(guò)渡充盈可以呈充Horner綜合征表現(xiàn)：◆瞳孔小◆假性瞼下垂◆眼球凹陷◆患側(cè)半邊面部無(wú)汗20Horner綜合征表現(xiàn)：20輔助檢查腰穿：壓力正常/增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，10~200×106/L,淋巴細(xì)胞為主。蛋白正常或輕度增高。脊髓MRI：早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長(zhǎng)T1和T2異常信號(hào)，相應(yīng)脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。誘發(fā)電位：體感、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常。21輔助檢查腰穿：壓力正常/增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高，10~2脊髓炎早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略長(zhǎng)T1和T2異常信號(hào)，相應(yīng)脊髓在急性期出現(xiàn)腫脹。后期出現(xiàn)脊髓變細(xì)。MRI：輔助檢查；22脊髓炎早期確定脊髓病變的性質(zhì)、數(shù)量和范圍。表現(xiàn)為邊界不清的略脊髓炎MRI：23脊髓炎MRI：23治療原則1、一般治療加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。2、藥物治療在急性期首選皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑，抑制炎癥。1、甲基潑尼松龍：500-1000毫克靜脈點(diǎn)滴/日，連用3-5次。，而后減量和改為口服強(qiáng)的松。氟美松：10-20毫克靜脈點(diǎn)滴/日，10-14天一個(gè)療程，而后減量和改為口服強(qiáng)的松。

潑尼松：40-60毫克/日，維持4-6周，或逐漸減量。注意低鉀和骨質(zhì)疏松，早期預(yù)防胃出血和感染。2、丙種球蛋白靜脈點(diǎn)滴，0.4克/公斤/日，5天。3、抗生素。4、維生素B族。24治療原則1、一般治療加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是護(hù)理診斷1、肢體感覺(jué)障礙：與脊髓炎有關(guān)2、感染：與長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)3、壓瘡：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、生活自理能力缺陷：與臥床、飲食、大小便在床上有關(guān)。5、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6

潛在并發(fā)癥：便秘、消化道出血、深靜脈血栓形成等。25護(hù)理診斷1、肢體感覺(jué)障礙：與脊髓炎有關(guān)25護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)：評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的平面是否上升，觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、吞咽困難和構(gòu)音障礙，注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如消化道出血等。預(yù)防褥瘡：患者睡衣與被褥必須保持清潔、干燥、柔軟、且無(wú)任何皺折。骶部應(yīng)置于裹有白布的橡皮圈上，體位應(yīng)定時(shí)變換，受壓部位的皮膚亦應(yīng)涂擦滑石粉26護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)：評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的平面是否上升，觀察護(hù)理措施留置尿管的護(hù)理：留置導(dǎo)尿的病人要防止逆行感染。①嚴(yán)格無(wú)菌操作;定期更換尿管和無(wú)菌接尿袋，；每天進(jìn)行尿道口的清洗、消毒；②觀察尿液的顏色、性質(zhì)與量，注意有無(wú)血尿、膿尿或結(jié)晶尿；④鼓勵(lì)病人多喝水，2500～3000ml/d,以稀釋尿液，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄。便秘通便：合理安排膳食，腹部環(huán)形按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物;使用簡(jiǎn)易通便劑，常用開塞露、甘油栓等。27護(hù)理措施留置尿管的護(hù)理：留置導(dǎo)尿的病人要防止逆行感染。①嚴(yán)格康復(fù)護(hù)理1、脊髓休克期的功能位的保持根據(jù)患者受損平面，主要為下肢功能位的擺放，抑制異常模式。骨盆和髖前傾位，大腿稍向內(nèi)夾緊，并稍內(nèi)旋，臀部和大腿下放置枕頭或沙袋，以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，防止下肢外旋。踝呈90度，足尖向上。2、加強(qiáng)肌力訓(xùn)練在患者肌力0級(jí)度脊髓休克期，除保持良肢位外，為患者按摩癱瘓肢體。由上而下拿捏上肢肌肉和下肢肌肉。脊髓休克期過(guò)后，患者部分肌力逐步恢復(fù)，在康復(fù)醫(yī)師的幫助下對(duì)所有不正常的肌肉加以訓(xùn)練。28康復(fù)護(hù)理1、脊髓休克期的功能位的保持28康復(fù)護(hù)理1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練在脊髓休克期主要進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，針對(duì)上肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，下肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸、外展、內(nèi)收訓(xùn)練，3-4次/天，20個(gè)/次。隨著肌力的恢復(fù)，增加次數(shù)并行助力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。2、臥位訓(xùn)練患者生命體征平穩(wěn)，即可開始床墊上轉(zhuǎn)移身體和翻身，加強(qiáng)上肢和背部肌肉鍛煉，盡快增強(qiáng)殘存肌肉力量，舉啞鈴3次/天，20個(gè)/次。隨著肌力的恢復(fù)，訓(xùn)練強(qiáng)度循序漸進(jìn)?？稍鲋?-6次/天，40個(gè)/次。29康復(fù)護(hù)理1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練293、坐位訓(xùn)練

患者生命體征平穩(wěn)，肌力3級(jí)時(shí)，利用背架起坐，角度由小到大，臀部要有軟墊保護(hù)。以后練習(xí)坐位平衡訓(xùn)練，由雙手支撐到床上，護(hù)士和家屬給予保護(hù)，并且在平衡較好時(shí)給予一定推動(dòng)力，練習(xí)再平衡力。訓(xùn)練時(shí)讓患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定。靜態(tài)平衡完成后，需進(jìn)一步進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，讓患者取不同方位、高度的目標(biāo)或轉(zhuǎn)移物品，由近漸遠(yuǎn)增加難度。3次/天，10min/次。30304、下床行走訓(xùn)練隨著神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，肌力亦增強(qiáng)，可協(xié)助患者雙手扶床，在原地踏步走和前后踢腿，