肝性腦病教案公開課一等獎?wù)n件省課獲獎?wù)n件

肝性腦病長海醫(yī)院消化內(nèi)科金震東第1頁肝性腦病是繼發(fā)于肝功能嚴(yán)重受損及（或）門體分流時一系列神經(jīng)、精神癥狀為主要體現(xiàn)綜合征急性肝功能衰竭患者，幾乎都發(fā)生肝性腦病慢性肝功能衰竭患者，大約三分之一并發(fā)肝性腦病第2頁病因和發(fā)病機(jī)制

第3頁病因肝硬化或門體分流術(shù)后原發(fā)性肝癌晚期重癥肝炎其他彌漫性肝病終末期第4頁誘因上消化道出血感染電解質(zhì)紊亂高蛋白飲食鎮(zhèn)定及麻醉藥其他飲酒過量肝有毒性作用藥品手術(shù)創(chuàng)傷和便秘第5頁第6頁發(fā)病機(jī)制氨中毒門體分流和肝功能損害，氨可直接進(jìn)入體循環(huán)，被腦和其他器官所攝取血腦屏障損害，使氨易于達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引發(fā)多種神經(jīng)癥狀第7頁假性神經(jīng)遞質(zhì)章胺和苯乙醇胺替代多巴胺、去甲腎上腺素等真性神經(jīng)遞質(zhì)，造成腦代謝異常及神經(jīng)傳導(dǎo)抑制第8頁γ氨基丁酸(GABA)抑制性遞質(zhì)，肝性腦病患者腦組織中GABA受體增多苯二氮卓受體（GABA-BZ或BZ受體）亦增加第9頁氨基酸代謝不平衡支鏈氨基酸即BCAA（如纈、亮、異亮氨酸）芳香族氨基酸即AAA（如苯丙、酪氨酸）慢性肝病時，苯丙氨酸、酪氨酸等芳香氨基酸及色氨酸、蛋氨酸不能被肝臟充足分解而在血中積聚第10頁第11頁第12頁臨床體現(xiàn)

第13頁第14頁癥狀和體征Ⅰ期(前驅(qū)期)

輕度性格和行為失常輕度撲翼樣震顫腦電圖檢查多數(shù)正常第15頁癥狀和體征Ⅱ期(昏迷前期)意識錯亂、睡眠障礙和行為失常顯著精神神經(jīng)癥狀顯著神經(jīng)體征典型撲翼樣震顫異常腦電圖，體現(xiàn)為普遍性慢波第16頁癥狀和體征

Ⅲ期(昏睡期)昏睡及嚴(yán)重精神錯亂典型撲翼樣震顫，肌張力增加錐體束征常呈陽性腦電圖有異常發(fā)覺第17頁癥狀和體征Ⅳ期(昏迷期)神志完全喪失，不能被喚醒腦電圖有顯著異常此期又可分為昏迷期和深昏迷期第18頁臨床試驗簡單計算、智力動作數(shù)字連接試驗第19頁第20頁腦電圖(EEG)早期：腦波節(jié)律減慢，振幅變細(xì)，顯著θ波及δ波后期：高波幅δ波誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）視覺誘發(fā)電位（VEPS）第21頁試驗室檢查血氨：血氨升高升高程度與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)血清游離色氨酸測定血漿氨基酸譜變化支鏈氨基酸濃度減少芳香族氨基酸濃度升高血丙氨酸濃度亦可升高腦脊液檢查第22頁治療標(biāo)準(zhǔn)

第23頁清除誘因清除誘因利尿劑過量者停藥，并補(bǔ)鉀感染者給予抗生素出血者給予止血治療，并排出積血慎用麻醉劑、鎮(zhèn)定劑、安眠藥品禁用嗎啡類藥品、副醛及水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類第24頁減少腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)分解及產(chǎn)氨飲食：正常飲食（蛋白質(zhì)40～60g/d）Ⅲ至Ⅳ期肝性腦病患者禁食蛋白質(zhì)昏迷者可插胃管鼻飼植物蛋白含芳香氨基酸較少，合適食用第25頁消除腸腔內(nèi)積血或積食灌腸：忌用肥皂水灌腸酸透析腸pH＜5導(dǎo)瀉：50%硫酸鎂30～50ml第26頁藥物治療目針對病程發(fā)展不一樣階段和出現(xiàn)病理異常給予對癥和支持綜合治療糾正多種代謝紊亂維持患者生命為促進(jìn)肝細(xì)胞再生爭取時間第27頁藥品治療目標(biāo)減少腸腔內(nèi)含氮物質(zhì)分解及產(chǎn)氨減少血液中氨含量糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)糾正氨基酸百分比阻滯苯二氮卓受體肝臟支持療法全身綜合治療第28頁合理用藥標(biāo)準(zhǔn)避免使用對肝臟細(xì)胞有害藥品避免使用對腎臟有害藥品慎用鎮(zhèn)定藥品避免藥品協(xié)同作用預(yù)防性用藥與控制疾病發(fā)作藥品相結(jié)合根據(jù)病期選擇藥及劑量第29頁常用藥品分類減少氨及其他氮質(zhì)性毒物起源抗生素乳果糖甙（Lactulose）降血氨藥品谷氨酸其鈉、鉀、鈣鹽精氨酸、乙酰谷氨酰胺、γ-氨酪酸天門冬氨酸鉀鎂第30頁第31頁第32頁第33頁第34頁假性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗劑支鏈氨基酸左旋多巴（L-dopa）