距骨骨折課件

距骨骨折1距骨骨折1臨床上距骨骨折并不多見(jiàn)，約占所有骨折1%，但由于其特殊的解剖特性，治療上極具挑戰(zhàn)性。距骨骨折治療不當(dāng)，易發(fā)生畸形愈合與缺血性壞死及踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2臨床上距骨骨折并不多見(jiàn)，約占所有骨折1%，但由于其特殊的解剖距骨的解剖學(xué)特點(diǎn)距骨表面60一70%為關(guān)節(jié)面。位于脛骨、腓骨及跟骨之間，支撐體重并傳導(dǎo)重力至足。距骨由前向后可分為頭、頸、體三部分。有五個(gè)關(guān)節(jié)面:踝關(guān)節(jié)面、距舟關(guān)節(jié)面和距下關(guān)節(jié)前、中、后關(guān)節(jié)面，分別與脛腓骨、足舟骨、跟骨接觸構(gòu)成關(guān)節(jié)。距骨頭呈半球形，向前與足舟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，被跟舟韌帶、分歧韌帶和脛后肌鍵等結(jié)構(gòu)包繞并維持穩(wěn)定。距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜----內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見(jiàn)，而且易內(nèi)翻畸形。3距骨的解剖學(xué)特點(diǎn)距骨表面60一70%為關(guān)節(jié)面。位于脛骨、腓骨血供距骨的血運(yùn)主要由脛前、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的分支提供，其中脛后動(dòng)脈在三者中最重要。這些動(dòng)脈的分支相互吻合，形成一個(gè)骨膜血管網(wǎng)，為距骨供血血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受破壞，發(fā)生壞死4血供距骨的血運(yùn)主要由脛前、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的分支提供，其中脛分類距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折5分類距骨頭骨折5距骨頭骨折占距骨損傷的5一10%受傷機(jī)制:軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫臨床表現(xiàn):多有墜落傷史。前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛+影像學(xué)(X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CT）局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療原則：復(fù)位移位的距骨頭骨折片，恢復(fù)足弓排列和長(zhǎng)度，維持距舟關(guān)節(jié)完整和穩(wěn)定。治療:無(wú)移位一一短腿石膏托固定，6周后負(fù)重有移位一一切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定6距骨頭骨折占距骨損傷的5一10%6內(nèi)固定可選擇螺釘、無(wú)頭加壓螺釘。固定后，距舟關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，可用直徑2mm的克氏針固定距舟關(guān)節(jié)于解剖位置4-6周。重建內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度和排列至關(guān)重要，嚴(yán)重的粉碎骨折無(wú)法取得牢固內(nèi)定時(shí)，可考慮跨關(guān)節(jié)的外固定支架固定。術(shù)后6-8周內(nèi)為骨折愈合期，禁止負(fù)重。77距骨頸骨折距骨骨折以距骨頸骨折最為多見(jiàn)，約占距骨骨折的50%,64%的距骨頸骨折并發(fā)其他部位骨折。既往文獻(xiàn)報(bào)道，16%-44%的距骨頸骨折為開(kāi)放性骨折，高達(dá)20%合并內(nèi)踝骨折。距骨頸骨折有較高的畸形愈合、缺血性壞死、不愈合、感染和踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。8距骨頸骨折距骨骨折以距骨頸骨折最為多見(jiàn)，約占距骨骨折的50%距骨頸骨折因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供。發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響9距骨頸骨折因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供。9距骨頸骨折病史:高處墜落或車(chē)禍體征：后足和中足明顯腫脹，可有不同程度的畸形。晚期表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的淤血，以及潛在的皮膚壞死。檢查：X線檢查（足踝前后位、側(cè)位、斜位）

特殊投照：Canale距骨頸斜位片。CT檢查和三維成像：最有價(jià)值MRI檢查：后期骨壞死的評(píng)定踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈位，足旋前15°，球管投射方向指向頭側(cè)并與水平面呈75°，可對(duì)距骨頸的成角和短縮及骨折移位情況進(jìn)行最好的評(píng)估10距骨頸骨折病史:高處墜落或車(chē)禍踝關(guān)節(jié)處于最大跖屈位，足旋前1分型HawkinsI型：距骨頸骨折無(wú)移位11分型HawkinsI型：距骨頸骨折無(wú)移位11分型HawkinsII型：距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位12分型HawkinsII型：距骨頸骨折移位伴距下關(guān)分型HawkinsIII型：距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位13分型HawkinsIII型：距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)、距分型HawkinsIV型：距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位14分型HawkinsIV型：距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)、脛距治療HawkinsI型距骨缺血壞死率小于8%足中立位小腿石膏托固定8-12周----CAMPBELL注意:須經(jīng)過(guò)CT檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過(guò)3mm即會(huì)嚴(yán)重影響治療效果15治療HawkinsI型15HawkinsII型距骨缺血壞死率可達(dá)50%需立即閉合復(fù)位:膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引----骨與關(guān)節(jié)損傷----骨折治療的AO原則切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，要求解剖復(fù)位----CAMPBELL16HawkinsII型161717HawkinsIII、IV型壞死率達(dá)到90--100%

距骨體脫出后可能造成對(duì)皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以及導(dǎo)致三角動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理18HawkinsIII、IV型181919手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路----脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入20手術(shù)入路前內(nèi)側(cè)入路----脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入20能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口-----附骨竇上方延至第4跖骨基底21能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位如距骨背側(cè)、2222后外側(cè)(Henry)入路一踇長(zhǎng)屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露23后外側(cè)(Henry)入路一踇長(zhǎng)屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露232424后內(nèi)側(cè)入路----脛神經(jīng)和脛后血管以及踇長(zhǎng)屈肌健之間顯露25后內(nèi)側(cè)入路----脛神經(jīng)和脛后血管以及踇長(zhǎng)屈肌健之間顯露25Ziran等描述了采用內(nèi)踝截骨的方法來(lái)顯露復(fù)雜的距骨骨折。在III型、IV型距骨頸骨折以及距骨體骨折時(shí)采用這種入路顯露效果比較好。----CAMPBELL26Ziran等描述了采用內(nèi)踝截骨的方法來(lái)顯露復(fù)雜的距骨骨折。2術(shù)后處理獲得穩(wěn)定固定的前提下，一旦傷口愈合就開(kāi)始早期活動(dòng)。粉碎性骨折和踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或距舟關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者：中立位短腿石膏固定至骨折暫時(shí)愈合(4-6周)。石膏拆除后，非負(fù)重下進(jìn)行足踝部關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練4周。然后扶拐進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，直到有明確的骨折愈合證據(jù)才開(kāi)始完全負(fù)重，這大概需要數(shù)月時(shí)間。術(shù)后每2周復(fù)查X線片，對(duì)懷疑距骨缺血性壞死者行MRI檢查，觀察骨折愈合及骨壞死情況，以判斷負(fù)重行走時(shí)間。距骨頸骨折并發(fā)癥的發(fā)生率非常廣泛，分型級(jí)別越高，發(fā)生并發(fā)癥的傾向越高。----積水潭醫(yī)院27術(shù)后處理獲得穩(wěn)定固定的前提下，一旦傷口愈合就開(kāi)始早期活動(dòng)。2術(shù)后處理術(shù)后處理：用從膝下到足趾的石膏固定，足取中立位，塑形好足弓。6-8周后，根據(jù)骨折愈合的早期X線表現(xiàn)，更換行走石膏靴，允許負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月，如骨折愈合滿意，去除石膏，穿戴有舟狀墊的矯形鞋3個(gè)月。傷后6-8周，去除石膏后拍攝踝關(guān)節(jié)前后位X線片可以發(fā)現(xiàn)缺血性壞死。沿距骨彎隆的軟骨下吸收薄線提示血管化，可以排除缺血性壞死的診斷，這是一個(gè)有價(jià)值的客觀預(yù)后征象（Hawkins征）。----CAMPBELL28術(shù)后處理術(shù)后處理：用從膝下到足趾的石膏固定，足取中立位，塑形如果X線上沒(méi)有再血管化征象，延長(zhǎng)限制負(fù)重的時(shí)間并不能改善距骨血運(yùn)或預(yù)后。至少在6個(gè)月內(nèi)避免對(duì)距骨有撞擊的活動(dòng)。每隔6個(gè)月進(jìn)行X線復(fù)查，持續(xù)2年，以了解距骨有無(wú)壞死。----AO內(nèi)固定原則29如果X線上沒(méi)有再血管化征象，延長(zhǎng)限制負(fù)重的時(shí)間并不能改善距骨距骨體骨折血運(yùn)較差，缺血性壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。（壞死率無(wú)移位25%，有移位50%）Inokuchi等指出，下骨折線在距骨外側(cè)突的近端為距骨體骨折，下骨折線在距骨體外側(cè)突的遠(yuǎn)端則為距骨頸骨折分型:I型骨軟骨骨折

II型非粉碎性剪力骨折

III型后結(jié)節(jié)骨折

IV型外側(cè)突骨折

V型粉碎性骨折30距骨體骨折血運(yùn)較差，缺血性壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。（I型骨軟骨骨折分型I型:軟骨下骨質(zhì)壓縮;II型:骨軟骨部分骨折，骨軟骨碎片部分分離;III型:骨軟骨完全骨折，骨軟骨碎片完全分離，無(wú)移位;IV型:骨軟骨完全骨折，骨軟骨碎片完全分離，移位或翻轉(zhuǎn)31I型骨軟骨骨折分型31治療首選保守治療：I、II、III型（內(nèi)側(cè)）→石膏固定6周III型（外側(cè)）、早期IV型→關(guān)節(jié)鏡檢查。碎片小予以以摘除和鉆孔、碎片大予以無(wú)頭加壓螺釘固定。晚期IV型有癥狀（慢性鎖定、彈響）：手術(shù)刮除和鉆孔。III、IV型保守治療失敗或損傷>1cm：可進(jìn)行新鮮同種異體骨軟骨移植。32治療首選保守治療：I、II、III型（內(nèi)側(cè)）→石膏固定6周II型非粉碎性剪力骨折無(wú)移位：保守治療累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露33II型非粉碎性剪力骨折無(wú)移位：保守治療33III型后結(jié)節(jié)骨折無(wú)移位或骨碎片較小→石膏托固定4-6周骨碎片較大而且干擾關(guān)節(jié)活動(dòng)→摘除或內(nèi)固定術(shù)內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Cedell骨折）外側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Shepherd骨折）34III型后結(jié)節(jié)骨折無(wú)移位或骨碎片較小→石膏托固定4IV型外側(cè)突骨折距骨外側(cè)突骨折多見(jiàn)于滑雪事故，因而被稱為“滑雪板骨折”有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著位于外踝內(nèi)下方和跟骨外上方之間35IV型外側(cè)突骨折距骨外側(cè)突骨折多見(jiàn)于滑雪事故，因而被稱為背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力受傷機(jī)制36背伸、內(nèi)翻或外翻，垂直沖擊力受傷機(jī)制36距骨外側(cè)突骨折的分型撕脫骨折較大骨碎片粉碎性37距骨外側(cè)突骨折的分型撕脫骨折較大骨碎片粉碎性37治療根據(jù)骨折的大小和粉碎及移位程度決定是否進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。無(wú)移位的簡(jiǎn)單骨折→保守治療，避免負(fù)重4-6周，隨后進(jìn)行早期活動(dòng)，如果活動(dòng)仍產(chǎn)生疼痛，可考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。骨折片較大或者移位超過(guò)2mm→切開(kāi)復(fù)位固定。（骨折多累及關(guān)節(jié)面，建議使用無(wú)頭螺釘固定）38治療根據(jù)骨折的大小和粉碎及移位程度決定是否進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定V型粉碎性骨折嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高。Blair融合術(shù)