婦產(chǎn)科案例分析

妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬└拍睿喝焉锲诟哐獕杭膊∈侨焉锱c血壓升高并存的一組疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。（二）分類及臨床表現(xiàn)妊娠20周后首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg+產(chǎn)后12周恢復(fù)正常+尿蛋白陰性——產(chǎn)后才能確診妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)蛋白尿（+）+可伴頭痛BP≥160/110mmHg+尿蛋白＞2.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（++）+血肌酐>106μmol/L+血小板＜100×109/L+AST、ALT增高+持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙+持續(xù)性上腹不適——任有其一即可診斷妊娠期輕前期重度子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h并發(fā)子癇前高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板期妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?，妊娠期無(wú)明顯加重或妊娠20周后首次診斷高血壓并持妊娠期高血壓疾病=妊娠+BP≥140/90mmHg（具體分型同前）注意事項(xiàng)：妊高癥診斷不難，但需要寫出其具體分類。個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145/90mmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。1天前患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160/110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。既往體健康，無(wú)高血壓病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，生大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（+++）。（一）初步診斷（4分）子癇前期（重度4分）（二）診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分5分）3.輔助檢查尿蛋白（+++）。（2分）（三）鑒別診斷（4分）1.慢性腎炎合并妊娠（2分）2.慢性高血壓合并妊娠（2分）（四）進(jìn)一步檢查（5分）2.24小時(shí)尿蛋白定量，肝腎功能檢查（2分）3.腹部及心臟超聲檢查。（2分）（五）治療方案（4分）1.給予休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等治療。（2分）2.給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。（2分）乳腺疾病考綱要求：急性乳腺炎、乳腺癌?？荚嚽闆r乳腺疾病大綱要求就兩種疾病，筆試要求的乳腺囊性增生癥、乳腺纖維腺瘤不考，但乳腺疾病診斷公式急性乳腺炎＝初產(chǎn)婦＋乳房腫痛＋發(fā)熱＋白細(xì)胞升高乳腺囊性增生?。街心陭D女＋與月經(jīng)周期有關(guān)的疼痛＋觸及腫塊＋勞累后加重（大綱乳腺癌＝中老年女性＋未生育孩子＋無(wú)痛性不光滑乳房腫塊＋腋窩淋巴結(jié)腫大工具箱——乳腺疾病常用檢查項(xiàng)目普通血液檢查血常規(guī)，生化（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)凝血功能檢查細(xì)菌學(xué)檢查診斷性穿刺，細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏心電圖檢查 影像學(xué)檢查病理檢查針吸細(xì)胞學(xué)檢查工具箱——乳腺疾病治療原則一般治療局部治療一般治療局部治療局部濕敷膿腫形成前行抗生素治療膿腫形成前行抗生素治療溴隱亭或己烯雌酚雌激素受體（ER）陽(yáng)性者適用CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（A抗感染藥物退乳其他治療藥物治療癌炎手術(shù)治手術(shù)治炎癌乳癌根治術(shù)或改良根治術(shù)注意事項(xiàng)注意寫清楚乳腺癌位于“左側(cè)”還是“右側(cè)”。發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺、腹查體未見(jiàn)異常，外科情況：左乳房腫痛，發(fā)熱，以內(nèi)上方為主，明顯壓痛，范圍約8cm×6cm，邊界不清，中心部位呈暗紅色，波動(dòng)感陽(yáng)性，左側(cè)腋窩一、初步診斷（4分）急性乳腺炎（左側(cè)）。（3分）二、診斷依據(jù)（5分）2.查體左乳紅腫、壓痛，中心部位波動(dòng)感陽(yáng)性，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。（2分）三、鑒別診斷（4分）4.炎性乳腺癌（左側(cè)）。（1分）3.尿常規(guī)，肝腎功能，膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。（1分）五、治療原則（5分）3.防治乳汁淤積吸出乳汁。（1分）4.暫停母乳喂養(yǎng)。（0.5分）患者半年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右乳頭脫屑、結(jié)痂，自行去除痂皮后，痂下呈糜爛樣創(chuàng)面，有滲血，然后又會(huì)形成新的痂皮。局部無(wú)瘙癢、疼痛，無(wú)發(fā)熱。自行涂抹治療皮膚濕疹的藥膏，無(wú)明顯療效。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便均正常，體重?zé)o下降。既往體健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)遺傳病家族史。大，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率80捫及腫塊，左乳未見(jiàn)異常。一、初步診斷（4分）右乳頭濕疹樣乳腺癌。（答“乳腺癌”得3分）二、診斷依據(jù)（5分）1.乳頭皮膚脫屑、結(jié)痂半年。（2分）2.去除痂皮后，痂下呈糜爛樣創(chuàng)面。（2分）3.按皮膚濕疹治療無(wú)效。（1分）三、鑒別診斷（3分）2.乳頭外傷炎癥。（1分）1.乳頭糜爛面刮片細(xì)胞學(xué)檢查或活組織病理檢查。（3分）五、治療原則（5分）1.手術(shù)治療（乳房切除術(shù)）。（3分）2.術(shù)后輔助治療。（2分）婦科腫瘤考綱要求：子宮肌瘤、子宮頸癌、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌。婦科腫瘤均為外科疾病，所以記住進(jìn)一步檢查當(dāng)中通常也有完善術(shù)前檢查。婦科腫瘤常用檢查術(shù)前檢查術(shù)前檢查血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)貧血相關(guān)血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定（婦科腫瘤常伴貧血）腫瘤標(biāo)記物CA125、CEA、AFP病原學(xué)檢查HPV檢測(cè)婦科?？茩z查血β-hCG檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢查宮頸管分泌物涂片革蘭染色細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)影像學(xué)檢查腹部及盆腔B超、腹部X線檢查病理檢查宮頸組織活檢、分段診刮、腹水細(xì)胞學(xué)檢查婦科腫瘤治療一般治療一般治療術(shù)前準(zhǔn)備子宮肌瘤子宮內(nèi)膜癌子宮肌瘤剔除或子宮切除廣泛性子宮切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃卵巢腫瘤細(xì)胞減少術(shù)＋術(shù)中腹腔化療筋膜外全子宮切除+雙側(cè)附件切除+腹膜后淋巴結(jié)切除惡性腫瘤半臥位臥床休息術(shù)后放化療手術(shù)治療婦科腫瘤診斷公式子宮肌瘤=育齡女性＋經(jīng)量增多＋子宮增大、質(zhì)硬，表面凹凸不平＋貧血貌宮頸癌=中老年女性＋接觸性出血（或陰道不規(guī)則出血）＋宮頸菜花樣物卵巢癌=老年女性＋腹脹＋附件區(qū)可觸及囊實(shí)性腫物＋直腸子宮凹陷處可觸及囊實(shí)性包塊子宮內(nèi)膜癌=中老年女性+陰道流血+絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂+下腹疼痛+貧血、消瘦+子宮或?qū)m旁捫及不規(guī)則腫塊注意事項(xiàng)1.子宮肌瘤常常伴有缺鐵性貧血，注意不要遺漏。3.宮頸癌的分期一直是考生的大難題?；颊?年前開(kāi)始月經(jīng)周期縮短至23天，經(jīng)期延長(zhǎng)至10天，經(jīng)量明顯增多，不伴痛異常，心率92次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛。婦科檢查：外陰實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb76g/L，WBC6.5×109/L，PLT190×109/L。一、初步診斷（4分）1.子宮肌瘤（多發(fā)性）。（2.5分）2.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）。（0.5分）二、診斷依據(jù)（5分）1.子宮肌瘤（多發(fā)性）2.宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）3.慢性失血性貧血月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、頭暈、乏力，貧血貌，血紅蛋白低。（1分）三、鑒別診斷（4分）2.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)。（1分）3.取環(huán)（0.5分）和分段診刮（1分），刮出物送病理活檢（0.5分）。（2分）五、治療原則（4分）2.擇期手術(shù)治療（答術(shù)式：子宮肌瘤切除術(shù)或子宮切除術(shù)亦得3分）。（3分）患者4個(gè)月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血伴分泌物增多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予陰道栓劑治療，效果欠佳。近半個(gè)月陰道流血增多，伴有爛肉樣物排出，有惡臭味。既往體健，月經(jīng)P1，多年未行婦科查體。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：陰道通暢，黏膜光滑，分泌物呈洗肉水樣，有惡臭味。陰道右側(cè)穹窿變厚，達(dá)右側(cè)盆壁，左側(cè)骶韌帶、主韌帶增厚，未達(dá)盆壁。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb87g/L，RBC3.5×1012/L，WBC9.5×109/L，N0.70，PLT35×109/L。一、初步診斷（4分）1.子宮頸癌ⅢB期。（僅答“子宮頸癌”得2分3分）2.失血性貧血。（僅答“貧血”得0.5分1分）二、診斷依據(jù)（6分）（1）中年女性，陰道不規(guī)則流血伴分泌物增多4個(gè)月，加重半個(gè)月，伴有爛肉樣物排央有一直徑約3cm的潰瘍，呈火山口狀；三合診檢查右側(cè)主韌帶呈結(jié)節(jié)狀增厚，已達(dá)骨盆側(cè)壁。（3分）2.失血性貧血（2）貧血貌。（0.5分）（3）Hb87g/L，RBC3.5×1012/L。（0.5分）三、鑒別診斷（3分）1.子宮黏膜下肌瘤（伴感染）。（1分）2.子宮頸良性疾?。ㄑ装Y、息肉、尖銳濕疣、結(jié)核、宮頸子宮內(nèi)膜異位、肌瘤、乳頭3.子宮頸其他惡性腫瘤（肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤）。（答出1項(xiàng)即得1分1分）1.宮頸活組織病理檢查。（2分）4.泌尿系造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查、胸部CT等。（答出1項(xiàng)得0.5分，最高得1分1分）五、治療原則（4分）1.放化療。（只答“放療”得2分，只答“化療”得1.5分3分）2.糾正貧血。（1分）患者53歲自然絕經(jīng)，近1個(gè)月出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量多，伴血塊，最多一天可以1包衛(wèi)生巾，無(wú)腹痛、反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱。大、小便正常，既往體健。28歲結(jié)婚，GP。鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳腺、心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。平軟，無(wú)壓婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式。陰道光滑通暢。宮頸外觀無(wú)異常，宮頸管方向可見(jiàn)出血，宮體如35天大小，質(zhì)較軟，壓痛（+）。直腸黏膜光滑，指套無(wú)染血。輔助檢查：血常規(guī)：Hb75g/L，RBC2.7×1012/L，WBC6.0×109/L，N0.68，血小板209×109/L。盆腔超聲檢查：子宮內(nèi)膜厚1.0cm，局部見(jiàn)大小約2.0cm×1.2cm的不均質(zhì)回聲，可探及豐富血流信號(hào)。一、初步診斷（4分）2.失血性貧血。（1分）二、診斷依據(jù)（6分）（1）患者中年女性，絕經(jīng)2年，陰道不規(guī)則出血1個(gè)月，量多。（1分）（2）頸管方向可見(jiàn)出血，宮體增大，壓痛（+）。（2分）2.失血性貧血（2）貧血貌。瞼結(jié)膜蒼白。（0.5分）（3）Hb75g/L。（0.5分）三、鑒別診斷（3分）1.子宮黏膜下肌瘤或息肉。（1分）2.萎縮性陰道炎。（1分）3.宮頸癌。（1分）PS：若患者未絕經(jīng)則需與絕經(jīng)過(guò)渡期異常子宮出血鑒別2.分段診刮。（2分）五、治療原則（5分）一旦病理確診，盡早行內(nèi)膜癌分期手術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無(wú)高危因素確定是否需要輔助治（二）臨床類型：實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過(guò)程中的不同階段。排出婦科檢查子宮大小1.臥床休息、禁性生活、維生素E；相符止妊娠2.抗生素預(yù)防感染1.輸液輸血同時(shí)立即清除妊娠2.抗生素預(yù)防感染如無(wú)感染可不予特殊處理?xiàng)l件下行刮宮術(shù)迅速控制感染、盡快清除宮內(nèi)殘留物針對(duì)病因進(jìn)行處理多無(wú)無(wú)有減輕無(wú)無(wú)有排除全部排出無(wú)無(wú)擴(kuò)張、有物閉閉有惡臭分泌物基本正常周不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)流產(chǎn)合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2.黃體功能不足：黃體酮，必增多加重?zé)o擴(kuò)張相符或縮小輕難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)少流產(chǎn)=停經(jīng)+HCG（+）+陰道流血+腹痛（分型同前）注意事項(xiàng)：1.流產(chǎn)需要注明流產(chǎn)類型2.流產(chǎn)伴有陰道流血注意不要遺漏副診斷否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史，生育史0-0-0-0。率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-雙婦科檢查：陰道內(nèi)可見(jiàn)多量血，宮頸口有組織堵塞，并有活動(dòng)性出血，子宮如孕8周大小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。9/L，Hb75g/L，PLT120×109/L。（一）初步診斷（4分）2.失血性貧血（1分）3.失血性休克（1分）（二）診斷依據(jù)（5分）①停經(jīng)9周，陰道少量流血7天，說(shuō)明有先兆流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道流血增多，有血凝塊，伴有陣發(fā)性腹痛1小時(shí)，說(shuō)明發(fā)展為難免流產(chǎn)或者不全流產(chǎn)。②宮頸口有組織堵塞，并有活動(dòng)性出血，子宮如孕8周大小。提示為不全流產(chǎn)。③輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2.失血性貧血：面色蒼白，血紅蛋白75g/L。（1分）（三）鑒別診斷（4分）2.功能失調(diào)性子宮出血（2分）（四）進(jìn)一步檢查（5分）2.血常規(guī)、凝血功能檢查（2分）（五）治療方案（4分）3.清除宮腔內(nèi)容物（1分）產(chǎn)后出血概念：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死因的首位。出血呈間歇性、色暗，按壓宮底可一次性排出后，子宮變硬，陰道流血減少或停止（可確診子宮收縮乏力）腔紗條堵塞、結(jié)扎盆腔血管，切除子宮等胎盤滯留出血紅，并常伴血塊同時(shí)排出取出胎盤；若有胎盤植入，切記強(qiáng)行剝離，以子宮切除為宜道損傷胎兒娩出后立即發(fā)生，呈持續(xù)性，色鮮紅，且宮體輪廓清，宮縮良好徹底止血，逐層縫合裂傷凝血陰道持續(xù)流血，血液不凝，全身多處出血、身體瘀斑輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血因子。若并發(fā)DIC則按產(chǎn)后出血=胎兒娩出后陰道流血（病因見(jiàn)上表）1.產(chǎn)后出血診斷不難，但需根據(jù)引起產(chǎn)后出血的原因進(jìn)行針對(duì)性的治療，考試中建議考生注明產(chǎn)后出血的原因。2.產(chǎn)后出血容易出現(xiàn)失血性貧血，注意不要遺漏。大，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-雙下肢無(wú)婦科檢查：宮底位于臍上2指，質(zhì)軟，輪廓不清。軟產(chǎn)道無(wú)異常。按壓宮底后陰道排流血少。輔助檢查：WBC5.5×109/L，Hb80g/L，PLT105×109/L。（一）初步診斷（4分）1.產(chǎn)后出血（3分未答出“子宮收縮乏力”得2分）子宮收縮乏力2.失血性貧血（1分）（二）診斷依據(jù)（5分）子宮收縮乏力經(jīng)按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后好轉(zhuǎn)