內(nèi)科學(xué)心力衰竭-課件

心力衰竭

1ppt課件心力衰竭1ppt課件心力衰竭(heartfailure)

Definition:指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。稱為舒張性心力衰竭。

2ppt課件心力衰竭(heartfailure)Definitio基本病因

原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病如病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾病如糖尿病心肌病心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重見于心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病。3ppt課件基本病因原發(fā)性心肌損害3ppt課件誘因感染呼吸道感染最常見，最重要的誘因

心律失常如心房顫動(dòng)

血容量增加

過度體力勞累或情緒激動(dòng)

治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物

原有心臟病變加重

4ppt課件誘因感染呼吸道感染最常見，最重要的誘因4ppt課件病理生理

一、代償機(jī)制

Frank-Starling機(jī)制即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多

心肌肥厚

神經(jīng)體液的代償機(jī)制

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活

5ppt課件病理生理一、代償機(jī)制5ppt課件病理生理二、各種體液因子的改變重要的有：

心鈉素(心房肽，atrialnatriureticfactor，ANF)、血管加壓素(抗利尿激素，vasopressin)、緩激肽(bradykinin)三、心臟舒張功能不全的機(jī)制

主動(dòng)舒張功能障礙

心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙

6ppt課件病理生理二、各種體液因子的改變重要的有：6ppt課件心力衰竭的類型

四、心肌損害和心室重構(gòu)左心衰、右心衰和全心衰左心衰臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

急性和慢性心衰

收縮性和舒張性心衰收縮功能障礙，心排血量下降并有淤血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，臨床上常見。7ppt課件心力衰竭的類型四、心肌損害和心室重構(gòu)7ppt課件心功能的分級(jí)

目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)方案，根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力，劃分為四級(jí)：I級(jí)患有心臟病但活動(dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

8ppt課件心功能的分級(jí)目前通用的是美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分第一節(jié)慢性心力衰竭

也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。以美國為例，50～60歲成年人中心衰發(fā)生率為1％；而80歲以上發(fā)生率為10％。

9ppt課件第一節(jié)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管臨床表現(xiàn)

一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。

(一)癥狀1．呼吸困難程度不同可表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫

2．咳嗽、咳痰、咯血

3．乏力、疲倦、頭昏

4．少尿及腎功能損害癥狀

(二)體征可有心界擴(kuò)大、肺部濕性羅音

10ppt課件臨床表現(xiàn)一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。臨床表現(xiàn)二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。(一)癥狀1．消化道癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等

2．勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的或單純右心衰均可出現(xiàn)。

(二)體征1．水腫首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。2．頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。3．肝腫大11ppt課件臨床表現(xiàn)二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。11pp臨床表現(xiàn)三、全心衰竭

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。12ppt課件臨床表現(xiàn)三、全心衰竭12ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查1．心影大小及外形

2．肺淤血的程度直接反映心功能狀態(tài)。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。

13ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查13ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖1．提供各心腔大小、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。2．估計(jì)心臟功能收縮功能：計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值)，正常EF值>50％，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5％。舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，可以測(cè)量E峰和A峰的比值。正常人E／A值不應(yīng)小于1.2。14ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動(dòng)圖14ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查三、放射性核素檢查心血池顯影可判斷心室腔大小，并以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值15ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查三、放射性核素檢查15ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：(一)最大耗氧量(VO2max)心功能正常時(shí)，此值應(yīng)>20，輕-中度心功能受損時(shí)為16～20，中至重度損害時(shí)為10～15，極重?fù)p害時(shí)則<10。

(二)無氧閾值此值愈低說明心功能愈差，心功能正常時(shí)此值>14ml／(min·kg)。

五、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行

16ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：16診斷

應(yīng)綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查判斷是否心衰。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價(jià)值不大。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。

17ppt課件診斷應(yīng)綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查判斷是否心衰鑒別診斷

支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史。心包積液、縮窄性心包炎腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖可得以確診。

肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

18ppt課件鑒別診斷支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮治療原則和目的

治療原則：不能僅限于緩解癥狀，必須從長計(jì)議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活等。

治療目的：緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率。

19ppt課件治療原則和目的治療原則：不能僅限于緩解癥狀，必須從長計(jì)議，(一)病因治療

1．基本病因的治療

高血壓藥物控制冠心病藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血慢性心瓣膜病、先天畸形換瓣手術(shù)以及糾治手術(shù)少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病辦法不多。

20ppt課件(一)病因治療1．基本病因的治療20ppt課件2．消除誘因感染特別是呼吸道感染應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。心律失常特別是心房顫動(dòng)對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡快控制心室率。

21ppt課件2．消除誘因21ppt課件(二)減輕心臟負(fù)荷1．休息控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。

2．控制鈉鹽攝人心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝人有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。

22ppt課件(二)減輕心臟負(fù)荷22ppt課件(二)減輕心臟負(fù)荷3．利尿劑心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。

(1)噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉和鉀的再吸收。為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥。(2)袢利尿劑：以呋塞米為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑。(3)保鉀利尿劑：常用的有安體舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑容易出現(xiàn)的副作用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

23ppt課件(二)減輕心臟負(fù)荷3．利尿劑心力衰竭治療中最常用的藥(二)減輕心臟負(fù)荷4.血管擴(kuò)張劑

70年代以后，大量臨床試驗(yàn)表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀。(1)小靜脈擴(kuò)張劑：小靜脈擴(kuò)張能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量，肺淤血減輕。單純擴(kuò)張小靜脈的藥不多，臨床上以硝酸鹽制劑為主，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯。(2)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：使周圍循環(huán)阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高。此類藥物有α1受體阻斷劑[哌唑嗪、烏拉地爾等]、直接舒張血管平滑肌的制劑[雙肼屈嗪]、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑以及ACEI等。24ppt課件(二)減輕心臟負(fù)荷4.血管擴(kuò)張劑70年代以后，大量臨(三)增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌的收縮，明顯提高心排血量，是治療心力衰竭的主要藥物。

洋地黃類藥物包括地高辛(digoxin)、洋地黃毒甙(digitoxin)及毛花甙丙(lanatosideC，西地蘭)、毒毛花甙K等非洋地黃類正性肌力藥

腎上腺能受體興奮劑多巴胺及多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)(amrinone)和米力農(nóng)(milrinone)25ppt課件(三)增加心排血量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌的收縮，明顯提洋地黃類藥物用于治療心衰已有200余年的歷史。1997的DIG研究證實(shí)地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但對(duì)生存率沒有影響。

藥理作用正性肌力作用通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。

26ppt課件洋地黃類藥物用于治療心衰已有200余年的歷史。1997的D電生理作用洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。

迷走神經(jīng)興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，可以對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。

洋地黃類藥物27ppt課件電生理作用洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最洋地黃類藥物3.洋地黃制劑

地高辛目前采用維持量法，即一開始就使用維持量給藥。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日一次0．25mg。28ppt課件洋地黃類藥物3.洋地黃制劑28ppt課件洋地黃類藥物洋地黃毒甙因半衰期長臨床上已少用。毛花甙丙為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0．2～0．4mg稀釋后靜注，適用于急性心衰或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。毒毛花甙K亦為快速作用類，用于急性心力衰竭時(shí)。

29ppt課件洋地黃類藥物洋地黃毒甙因半衰期長臨床上已少用。29ppt洋地黃類藥物4.適應(yīng)證不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對(duì)缺血性心臟病、高血壓心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁用。

30ppt課件洋地黃類藥物4.適應(yīng)證不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治洋地黃類藥物5.中毒表現(xiàn)心律失常最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖傩孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐中樞神經(jīng)的癥狀如視力模糊、黃視31ppt課件洋地黃類藥物5.中毒表現(xiàn)31ppt課件非洋地黃類正性肌力藥

1.腎上腺能受體興奮劑只能短期靜脈應(yīng)用

多巴胺較小劑量[2μg/（kg·min)]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。如果用大劑量則可出現(xiàn)于心衰不利的作用。

多巴酚丁胺可通過興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。

32ppt課件非洋地黃類正性肌力藥1.腎上腺能受體興奮劑只能短期靜脈非洋地黃類正性肌力藥

2.磷酸二酯酶抑制劑包括氨力農(nóng)、米力農(nóng)，后者增加心肌收縮力的作用比前者強(qiáng)，作用時(shí)間短，副作用也較少。短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，但長期應(yīng)用可能反而增加死亡率。

33ppt課件非洋地黃類正性肌力藥2.磷酸二酯酶抑制劑包括氨力農(nóng)、米(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物

1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

主要作用機(jī)制為：擴(kuò)血管作用抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)。臨床療效肯定，在已用洋地黃類藥物、利尿劑療效不滿意時(shí)加用ACEI，癥狀可明顯減輕。心衰早期即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心衰治療的重要進(jìn)展。34ppt課件(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物

2．抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯對(duì)抑制心血管重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。

35ppt課件(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物2．抗醛固酮制劑螺(五)β受體阻滯劑

傳統(tǒng)觀念β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭?，F(xiàn)代觀點(diǎn)心代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)是一個(gè)重要組成部分，而β受體阻滯劑可對(duì)抗這一效應(yīng)。

80年代以來大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)β受體阻滯劑可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量。36ppt課件(五)β受體阻滯劑傳統(tǒng)觀念β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用而(五)β受體阻滯劑

制劑選擇美托洛爾選擇性阻滯β1受體，無血管擴(kuò)張作用卡維地洛非選擇性，有擴(kuò)張血管作用，效果優(yōu)于美托洛爾。注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。待心衰情況穩(wěn)定后，首先從小量開始，逐漸增加劑量，適量維持。

37ppt課件(五)β受體阻滯劑制劑選擇37ppt課件舒張性心力衰竭的治療β受體阻滯劑可改善心肌順應(yīng)性。鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。ACEI可有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑。38ppt課件舒張性心力衰竭的治療β受體阻滯劑可改善心肌順應(yīng)性。38p頑固性心衰和不可逆心衰

1.“頑固性心衰”又稱為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者。尋找、糾正潛在的原因如風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等。調(diào)整心衰用藥強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。2.不可逆心衰大多是病因無法糾正的，如擴(kuò)張型心肌病、晚期缺血性心肌病。其惟一的出路是心臟移植。

39ppt課件頑固性心衰和不可逆心衰1.“頑固性心衰”又稱為難治性心第二節(jié)

急性心力衰竭

臨床上急性左心衰較為常見，是嚴(yán)重的急危重癥，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。常見的病因