脊髓灰質(zhì)炎1-副本

第二頁，共四十九頁。1840年Heine報道(bàodào)本病1890年Medin描述了其流行病學(xué)特點(diǎn)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1908年Landsteiner和Popper首先將該病經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳給靈長類動物—猴子而證實(shí)其傳染性1949年Enders、Willer、Robbins成功在非神經(jīng)細(xì)胞中培養(yǎng)出脊髓灰質(zhì)炎病毒，獲得諾貝爾獎1953年Salk制備了滅活疫苗，隨后Sabin、koprowski、Melnick發(fā)展了減毒活疫苗1988年第41屆世界衛(wèi)生大會提出在2000年全球消滅由脊髓灰質(zhì)炎病毒野毒株引起的麻痹型病例第三頁，共四十九頁。第四頁，共四十九頁。1994年9月，我國診斷最后一例脊髓灰質(zhì)炎病人。2000年10月，中國被世界衛(wèi)生組織證明了本土“脊髓灰質(zhì)炎”傳播(chuánbō)被阻斷。2000年12月，世界衛(wèi)生組織西太區(qū)在日本宣布西太區(qū)已無“脊髓灰質(zhì)炎”存在。第五頁，共四十九頁。

一概述(ɡàishù)★脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性消化道傳染病?！锼追Q“小兒麻痹癥”，以發(fā)熱、肢體疼痛、不對稱的無感覺障礙的遲緩性癱瘓(tānhuàn)為特征?！镆噪[性感染多見。麻痹病例不足1%?！锝陙沓扇税l(fā)病增加。第六頁，共四十九頁。二、病原學(xué)●病原體脊髓灰質(zhì)炎病毒

微小核糖核酸病毒科，腸道病毒屬●抗原性可分為I、II、III3個血清型，型間很少有交叉免疫。本病毒抗胃液、耐低溫、耐酸、耐堿，不耐高溫和干燥。加熱(jiārè)56-60度、紫外線照射可滅活；對2%碘酊、過氧化氫、高錳酸鉀較敏感。第七頁，共四十九頁。

三、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)●傳染源人（患者和攜帶者）

●傳播途徑主要(zhǔyào)通過糞—口途徑傳播病初可以通過呼吸道傳播●人群易感性普遍易感，感染后同型免疫?！竦赜蚝桶l(fā)病季節(jié)溫帶多見終年散發(fā)，我國夏秋季節(jié)多發(fā)第八頁，共四十九頁。四、發(fā)病機(jī)制(jīzhì)和病理發(fā)病的過程消化道期血行期(xíngqī)神經(jīng)期第九頁，共四十九頁。病毒(bìngdú)口咽部、腸道淋巴結(jié)大量(dàliàng)繁殖少量(shǎoliàng)人血（病毒血癥）全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)靶器官（脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞、腦干）病變輕微暫時性肢體麻痹病變嚴(yán)重遲緩性麻痹極少數(shù)延髓麻痹呼衰、心衰、死亡隱性感染頓挫感染無麻痹型麻痹型消化道期血行期神經(jīng)期第十頁，共四十九頁。病理：早期可見神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)染色體溶解、神經(jīng)元腫脹、尼氏小體融合。進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)細(xì)胞核濃縮壞死，伴周圍組織充血水腫，局灶性和血管周圍炎等。逐漸肌肉、皮下脂肪萎縮。還可伴淋巴組織增生和炎癥，局灶性心肌炎、間質(zhì)性肺炎、肝腎等臟器充血水腫。病變部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛病變，脊髓(jǐsuǐ)最重，以頸、腰（骶）段前角灰質(zhì)細(xì)胞為多，甚可影響整個灰質(zhì)及神經(jīng)根，嚴(yán)重者可累及腦干，還可影響小腦及大腦。病理變化第十一頁，共四十九頁。

五、臨床表現(xiàn)潛伏期：3天-1月，一般1-2周臨床表現(xiàn)輕重不等，分為：

無癥狀型(隱性感染)90％以上頓挫(dùncuò)型4％-8％無癱瘓型1%-2%癱瘓型0.1-1%第十二頁，共四十九頁。前驅(qū)期：病毒血癥表現(xiàn)，不典型上呼吸道感染癥狀和消化道癥狀。鼻咽分泌物和糞便排毒，血清抗體升高。（1-4天）癱瘓前期：病毒進(jìn)入全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并繁殖，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但不發(fā)生癱瘓。高熱、肌肉痛、頭痛，或有嗜睡、煩躁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、尿潴留或尿失禁。腦脊液細(xì)胞數(shù)和蛋白均增加，感覺過敏。（3-5天）。癱瘓期：弛緩性麻痹，不對稱，肌腱反射減弱或消失，無感覺障礙，逐漸出現(xiàn)相應(yīng)部位癱瘓（5-10天）恢復(fù)期：先遠(yuǎn)端手足后近端肌肉恢復(fù)，肌腱反射恢復(fù)（1年甚至更長）后遺癥期:肌肉麻痹、萎縮(wěisuō)及退化，肢體軀干畸形。第十三頁，共四十九頁。病毒(bìngdú)口咽部、腸道淋巴結(jié)大量(dàliàng)繁殖少量(shǎoliàng)血（病毒血癥）全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)靶器官（脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞、腦干等）病變輕微暫時性肢體麻痹病變嚴(yán)重遲緩性麻痹極少數(shù)延髓麻痹呼衰、心衰、死亡隱性感染頓挫感染無麻痹型麻痹型消化道期血行期神經(jīng)期第十四頁，共四十九頁。脊髓型◆最多見癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：為下運(yùn)動神經(jīng)元性遲緩性癱瘓，肌張力減退腱反射減弱或消失(xiāoshī)癱瘓肌群多不對稱：下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓；遠(yuǎn)端重于近端可累及任何肌肉及肌群：嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭，腸麻痹、尿潴留或失禁第十五頁，共四十九頁。腦干型占癱瘓型病例的6-25%，常與脊髓型同時發(fā)生病變主要在延髓及腦橋。1.腦神經(jīng)麻痹多見于VII、IX、X、XII對腦神經(jīng)受損，表現(xiàn)面肌癱瘓及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、VI及XI對腦神經(jīng)而引起(yǐnqǐ)相應(yīng)癥狀。2.呼吸中樞麻痹引起呼吸異常甚至呼吸衰竭

3.血管運(yùn)動中樞也可麻痹，重者引起循環(huán)衰竭。第十六頁，共四十九頁。

腦型高熱、嗜睡、意識(yìshí)改變、昏迷、驚厥等

第十七頁，共四十九頁。

混合型多見于脊髓(jǐsuǐ)麻痹合并延髓麻痹，可出現(xiàn)以上兩者的癥狀。第十八頁，共四十九頁。六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)(一)常規(guī)檢查(二)腦脊液檢查(三)血清免疫學(xué)檢查(四)病毒(bìngdú)分離

第十九頁，共四十九頁。常規(guī)(chángguī)檢查血常規(guī)變化不大，白細(xì)胞可增多(zēnɡduō)，30-50%血沉增快。第二十頁，共四十九頁。

腦脊液檢查(jiǎnchá)

異常率95%外觀稍渾濁(húnzhuó)，壓力略高，早期，腦脊液蛋白略增高，常在0.3-0.5g/L，一周后升至1.0-1.5g/L白細(xì)胞數(shù)在（25-500）*106/L,氯化物正常，糖正?；蚵愿?，熱退后呈蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。蛋白增高，細(xì)胞數(shù)正常。第二十一頁，共四十九頁。

免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)1．用中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測血中特異性抗體，病程中抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。IgM抗體陽性(yángxìng)提示新近感染，中和抗體存在時間長。補(bǔ)體結(jié)合抗體消失快，兩者均為陽性(yángxìng)，也提示近期感染。中和抗體陽性(yángxìng)，補(bǔ)體結(jié)合抗體陰性，可能為既往感染。2．用免疫熒光技術(shù)檢測抗原和特異性抗體，助于早期診斷。第二十二頁，共四十九頁。病毒(bìngdú)分離

起病后l周內(nèi)，從鼻咽部、血、腦脊液及糞便中可分離出病毒，糞便中病毒存在時間(shíjiān)長，1個月或更長。尸檢可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織中分離出病毒。第二十三頁，共四十九頁。七、診斷與鑒別(jiànbié)診斷

(一)診斷要點(diǎn)

(二)鑒別診斷第二十四頁，共四十九頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn):

1、接觸史、未服用疫苗。2、臨床上出現(xiàn)有發(fā)熱、煩躁不安、多汗、頸項(xiàng)強(qiáng)直和腓腸肌觸痛等，熱退后出現(xiàn)軀體和四肢肌張力減弱，腱反射減弱或消失，并出現(xiàn)不對稱（或雙側(cè)）性的肌肉疼痛及弛緩性麻痹，無感覺障礙，后期有肌肉萎縮。3、糞便、腦脊液、咽部分離(fēnlí)到脊髓灰質(zhì)炎病毒。4、腦脊液或血液中查到特異性IgM抗體。第二十五頁，共四十九頁。鑒別(jiànbié)診斷前驅(qū)期與與上感、流感、腸道炎癥鑒別癱瘓前期與風(fēng)濕熱、病毒性腦炎(nǎoyán)、乙腦等鑒別。癱瘓期與格林-巴利、家族性周期性麻痹、假性癱瘓等鑒別?；謴?fù)期和后遺癥期的肌肉萎縮、肢體攣縮與肌營養(yǎng)不良、運(yùn)動神經(jīng)元病、脊髓空洞癥、周圍神經(jīng)損傷等鑒別第二十六頁，共四十九頁。1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：癱瘓為對稱性，伴感覺(gǎnjué)障礙2．家族性周期性癱瘓：血鉀降低3．假性癱瘓：多與外傷、骨折等有關(guān)4．腦型或腦干型脊髓灰質(zhì)炎：病毒性腦炎5.恢復(fù)期肌肉萎縮的鑒別第二十七頁，共四十九頁。六治療治療原則治療方法

一般治療、對癥治療、手術(shù)(shǒushù)治療、中醫(yī)辨證論治、其他療法第二十八頁，共四十九頁。治療(zhìliáo)思路本病無特效治療(zhìliáo)，目前是可防而不可治。治療重點(diǎn)為對癥和支持治療

第二十九頁，共四十九頁。

一般(yībān)治療臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。注意癱瘓肢體功能恢復(fù)，避免肌注和手術(shù)刺激(cìjī)。

補(bǔ)充營養(yǎng)和液體維生素1-3g減輕神經(jīng)組織水腫，重者可用腎上腺皮質(zhì)激素2-5日，也可用丙種球蛋白。發(fā)熱、煩躁者可用解熱鎮(zhèn)痛藥。第三十頁，共四十九頁。癱瘓(tānhuàn)期治療1.護(hù)理好癱瘓的肢體，避免刺激和受壓，保持功能體位。2.應(yīng)用維生素C及能量合劑，有助于肌肉功能的恢復(fù)。3.癱瘓停止進(jìn)展后，應(yīng)用加蘭他敏及地巴唑，以促進(jìn)神經(jīng)(shénjīng)肌肉的傳導(dǎo)。4.積極救治呼吸障礙：保持呼吸道通暢，及時吸出咽部及氣管內(nèi)分泌物，必要時須氣管切開；并應(yīng)吸氧。抽搐者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。發(fā)生肺部感染，則及時用抗菌藥物治療。發(fā)生中樞性呼吸衰竭，則應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時須氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器治療。監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)，糾正并維持電解質(zhì)及酸堿平衡。并應(yīng)注意維持心、肺等重要臟器功能。第三十一頁，共四十九頁?；謴?fù)期及后遺癥期治療(zhìliáo)

1.以大量維生素C、維生素B1、B12、B6，并可選用神經(jīng)營養(yǎng)因子，進(jìn)行1-3月的康復(fù)治療。2.可用針灸、按摩及理療等，以促進(jìn)癱瘓肌肉的恢復(fù)。3.對頑固后遺癥及畸形肢體可矯形(jiǎoxíng)，嚴(yán)重后遺癥造成畸形，須行畸形矯正術(shù)。第三十二頁，共四十九頁。中醫(yī)(zhōngyī)辨證論治

早期歸于溫病、后期屬于痿證范疇病因：風(fēng)熱及暑濕病機(jī)關(guān)鍵：濕熱閉阻經(jīng)脈，氣血(qìxuè)不暢，筋脈失養(yǎng)。病變臟腑主要是肺、肝、胃、腎第三十三頁，共四十九頁。中醫(yī)(zhōngyī)辨證論治

邪犯肺胃：葛根芩連湯加味濕熱(shīrè)阻絡(luò)：四妙丸加味氣陰兩虛：補(bǔ)陽還五湯合增液湯肝腎陰虛：虎潛丸或加味金剛丸第三十四頁，共四十九頁。邪犯肺胃證候：發(fā)熱，咳嗽，流涕，全身不適，或有嘔吐(ǒutù)腹痛，腹瀉或便秘，伴精神不振或煩躁不安，舌苔薄白，舌質(zhì)紅，脈濡而數(shù)。治法：清瀉肺胃方藥：葛根黃芩黃連湯加桔梗、前胡、桑葉、薏苡仁、香薷、滑石。加減：煩躁加梔子、豆豉；嗜睡苔膩，加南星、遠(yuǎn)志、茯苓；高熱有汗，加石膏、知母。第三十五頁，共四十九頁。濕熱(shīrè)阻絡(luò)證候：發(fā)熱(fārè)，肢體疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，患兒拒絕撫抱，繼而下肢癱瘓，或伴有口眼歪斜，或小便異常，或呼吸微弱，或抽風(fēng)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕，通經(jīng)活絡(luò)方藥：四妙丸加味加減：上肢癱瘓加桑枝，下肢癱瘓加杜仲、牛膝；項(xiàng)強(qiáng)筋惕加全蝎、蜈蚣；肢痛加桃仁；呼吸不利加葶藶子、青礞石或用三寶。第三十六頁，共四十九頁。氣陰兩虛證候：肢體癱軟無力，口干喜飲，大便干，面萎黃，舌淡少苔，脈沉細(xì)而澀。治法；益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽還五湯合增液湯加減加減：氣虛(qìxū)甚，加山藥、人參等；血瘀者，加川芎、元胡等；第三十七頁，共四十九頁。肝腎(ɡānshèn)陰虛證候：肢體癱瘓日久，肌肉攣縮，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨方藥：虎潛丸或加味金剛丸加減：肢體攣縮、麻木不仁加地龍、白花蛇、僵蠶；畏寒加肉桂、附子(fùzǐ)、肉蓯蓉、；肌肉萎縮加紫河車第三十八頁，共四十九頁。其他(qítā)療法

針灸：恢復(fù)早期開始，開始用強(qiáng)刺激(cìjī)手法，出現(xiàn)療效后改為弱刺激(cìjī)10-15次/療程體針、耳針、電針、水針、頭針、梅花針、溫針和艾灸按摩第三十九頁，共四十九頁。預(yù)后(yùhòu)病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75%呼吸障礙是主要死亡原因早期診斷、及時治療、減少刺激(cìjī)可減輕麻痹的發(fā)生和發(fā)展第四十頁，共四十九頁。預(yù)防(yùfáng)：主動免疫：疫苗的應(yīng)用采用以服用疫苗為主的綜合措施(cuòshī)。多采用口服減毒活疫苗糖丸，按計劃免疫方法服用，第一次在出生后2個月開始服三價混合菌苗，連續(xù)三次，間隔一個月，4歲再加強(qiáng)一次。服疫苗2周后可產(chǎn)生中和抗體。第四十一頁，共四十九頁。（1）減毒活疫苗（OPV，Sabin苗）含三個型病毒抗原（白色）。

優(yōu)點(diǎn)：①腸道增殖而不致病，用量小，次數(shù)少。②產(chǎn)生局部和全身(quánshēn)免疫，免疫效果好。③能擴(kuò)大免疫效果，持久。

缺點(diǎn)：①易失活，運(yùn)輸、保存不便②有復(fù)毒的可能。

③免疫缺陷，免疫抑制者禁用第四十二頁，共四十九頁。免疫方案：一歲之內(nèi)連服四次，每次間隔一月，4歲加強(qiáng)一次。（2）滅活疫苗（IPVSalk苗）含三個血清型的病毒抗原，供肌肉注射。

優(yōu)點(diǎn)：①便于保存、運(yùn)輸

②無復(fù)毒危險

③副作用小

缺點(diǎn)(quēdiǎn)：不能產(chǎn)生局部免疫，接種量大，使用不方便，接種面必須廣。

建議：最初兩次免疫使用IPV，再用OPV。第四十三頁，共四十九頁。脊髓灰質(zhì)炎死活(sǐhuó)苗的比較項(xiàng)目(xiàngmù)活疫苗（OPV）死疫苗（IPV）接種方法口服糖丸肌肉注射抗體產(chǎn)生血清抗體、分泌抗體血清抗體間接免疫能通過接種者糞便無排毒免疫更多人群穩(wěn)定性差,不易保存