糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀

糖尿病腎臟病指南及教授共識(shí)解讀糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第1頁(yè)糖尿病腎臟病定義糖尿病腎臟病（Diabetickidneydisesase,DKD）是由糖尿病引發(fā)慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD），臨床上以連續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,GFR）進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease,ESRD)。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第2頁(yè)透析患者病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其它10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219960100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病主要原因糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第3頁(yè)無(wú)腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替換治療死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第4頁(yè)糖尿病腎臟病流行病學(xué)國(guó)外臨床資料顯示，糖尿病患者DKD患病率為20-40%。我國(guó)DKD患病率亦呈快速增加趨勢(shì)，-我國(guó)2型糖尿病患病率DKD在小區(qū)患者中為30-50%，在住院患者中為40%左右。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第5頁(yè)年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）所屬腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）工作組指南、年更新年改進(jìn)全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和NKF教授共識(shí)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）和內(nèi)分泌病學(xué)分會(huì)（CSE）教授共識(shí)年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）臨床指南糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第6頁(yè)糖尿病腎臟病篩查和診療糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第7頁(yè)糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該馬上開(kāi)始篩查篩查應(yīng)包含:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)以晨尿?yàn)榧蜒寮◆蚭GFR糖尿病腎臟病篩查糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第8頁(yè)白蛋白尿微量尿白蛋白是DKD腎臟損傷早期臨床表現(xiàn)，也是診療DKD主要依據(jù)。其評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。定時(shí)或24h尿標(biāo)本搜集極為不方便，而且不能提升檢測(cè)準(zhǔn)確度，與之相比UACR愈加穩(wěn)定且標(biāo)本搜集方便，只需要檢測(cè)單次隨機(jī)尿（清晨首次尿最正確）即可，故各臨床指南和教授共識(shí)均推薦使用UACR。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第9頁(yè)影響尿白蛋白原因24h內(nèi)猛烈運(yùn)動(dòng)感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)燒充血性心力衰竭血糖過(guò)高月經(jīng)血壓過(guò)高血脂過(guò)高糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第10頁(yè)因尿白蛋白排泄受影響原因較多，個(gè)體內(nèi)尿白蛋白排泄變異系數(shù)靠近40%，ADA、NKF、腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）、CDS及CES均推薦白蛋白尿診療需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中最少2次超出臨界值，而且排除影響原因，方可做出診療。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第11頁(yè)蛋白尿定義糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第12頁(yè)運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年40-50%連續(xù)性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期DKD

DM15-25年腎功效衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是DKD最早且可逆性標(biāo)志糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第13頁(yè)微量白蛋白尿診療流程檢測(cè)微量白蛋白尿陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌情況是去除影響原因再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿，開(kāi)始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第14頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）腎功效改變是DKD主要表現(xiàn)，GFR是反應(yīng)腎功效主要指標(biāo)。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無(wú)尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提醒尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GFR可作為DKD診療依據(jù)之一。針對(duì)GFR評(píng)定，當(dāng)前各臨床指南和教授共識(shí)均推薦使用血清肌酐及基于血清肌酐GFR預(yù)計(jì)公式初始評(píng)定。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第15頁(yè)當(dāng)前基于血清肌酐eGFR慣用計(jì)算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、腎臟病飲食修正（MDRD）公式和提出慢性腎臟病流行病協(xié)作（CKD-EPI）公式。又提出基于血清胱抑素CeGFR計(jì)算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第16頁(yè)KDIGO和ADA指南推薦使用CKD-EPI公式，而CDS教授共識(shí)推薦使用我國(guó)預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）協(xié)作組制訂適合用于中國(guó)人改良MDRD公式。當(dāng)eGFR準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，KDIGO指南提議補(bǔ)做其它指標(biāo)（如胱抑素C或去除率測(cè)定）驗(yàn)證，當(dāng)成人eGFR為45～59ml/min/1.73m2，且缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，提議增測(cè)胱抑素C，依據(jù)胱抑素C(eGFRcys)及肌酐-胱抑素C(eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，則CKD診療確立。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第17頁(yè)糖尿病腎臟病診療糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第18頁(yè)CKD診療DKD是糖尿病引發(fā)CKD，所以在診療DKD之前，首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD，CKD診療依據(jù)依據(jù)KDIGO公布CKD評(píng)價(jià)與管理臨床實(shí)踐指南。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第19頁(yè)當(dāng)糖尿病合并CKD時(shí)，需深入明確其病因是否為DKD。因?yàn)楫?dāng)前DKD臨床診療為推測(cè)性診療，缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。當(dāng)前DKD臨床診療依據(jù)有白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第20頁(yè)以下情況慢性腎病可考慮診療為DKD：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超出10年(A)年NKF-KDOQIDKD診療提議糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第21頁(yè)以下情況慢性腎病可考慮診療為DKD：存在大量蛋白尿糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎臟病在以上糖尿病病程1型糖尿病患者中出現(xiàn)微量白蛋白尿年CDSDKD診療提議糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第22頁(yè)以下情況應(yīng)考慮為非DKD原因所致:

無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或快速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病癥狀或體征；ACEI或ARB開(kāi)始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超出30%DKD診療提議糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第23頁(yè)糖尿病腎臟病分期糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第24頁(yè)ADA和NKF-KDOQI分期ADA指南推薦DKD分期參考NKF-KDOQI提出CKDGFR分期。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第25頁(yè)CDS分期CDS教授共識(shí)推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出GFR分期系統(tǒng)。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第26頁(yè)CES和KDIGO分期CES教授共識(shí)推薦DKD分期參考KDIGO提出病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期原因包含GFR和白蛋白尿，診療用G1-5、A1-3表示。臨床分期可同時(shí)結(jié)合病理分期，糖尿病伴DKD普通無(wú)需作病理診療，病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎臟病診療金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其它腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。若已取得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，提議進(jìn)行病理分期。CDS和CES教授共識(shí)均推薦使用腎臟病理學(xué)會(huì)國(guó)際教授組制訂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第27頁(yè)糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第28頁(yè)腎臟病理學(xué)會(huì)DKD腎小球病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第29頁(yè)DKD預(yù)后及并發(fā)癥評(píng)定評(píng)價(jià)DKD病情基于GFR和白蛋白尿。但影響DKD進(jìn)展原因還包含是否合并Non-DKD和其它危險(xiǎn)原因及合并癥情況（如年紀(jì)、性別、種族、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、心血管疾病及腎毒性藥品使用等），實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定。另外，DKD并發(fā)癥發(fā)生與腎功效水平親密相關(guān)，當(dāng)GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，還需對(duì)CKD并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)定：包含代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常(CKD-MBD)、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)等。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第30頁(yè)糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第31頁(yè)DKD患者造影劑使用糖尿病合并CKD患者使用造影劑會(huì)增加造影劑腎?。≧CN）發(fā)生。正常人使用造影劑造成RCN發(fā)生約為3%，糖尿病患者為5-10%，慢性腎臟病患者為10-20%，而糖尿病合并CKD患者為20-50%。KDOQI、KDIGO指南及CES教授共識(shí)均強(qiáng)調(diào)DKD患者利用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第32頁(yè)推薦全部GFR＜60ml/min/1.73m2（GFRG3a～G5）患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）防止高滲造影劑；（2）用最可能低劑量；（3）檢驗(yàn)前后暫停含有潛在腎毒性藥品；（4）檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后充分水化；（5）檢驗(yàn)后48～96h檢測(cè)GFR。另一類較慣用造影劑是含釓造影劑。除非無(wú)可替換品，不推薦G5期患者利用含釓造影劑。提議G4～5期患者在事先給予大環(huán)螯合物前提下方可使用。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第33頁(yè)向腎臟內(nèi)科轉(zhuǎn)診問(wèn)題DKD首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌科醫(yī)師，所以明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟?？平邮展芾砗椭委煏r(shí)機(jī)顯得尤為主要。各指南及教授共識(shí)均推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？茣r(shí)機(jī)為：(1)糖尿病合并CKD病因不確定時(shí)（無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重蛋白尿、活動(dòng)性尿沉渣、eGFR快速降低）；(2)患者出現(xiàn)顯著CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥、CKD-MBD、難治性高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，無(wú)法管理時(shí)；(3)疾病進(jìn)入終末期GFR<30ml/min/1.73m2時(shí)。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第34頁(yè)糖尿病腎臟病治療DKD治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂、降低尿蛋白為主，還包含生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功效不全并發(fā)癥、透析治療等。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第35頁(yè)生活方式干預(yù)各臨床指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)DKD患者主要性，KDOQI和ADA指南均推薦推薦CKD1-4期糖尿病患者飲食蛋白攝入量為0.8g/Kg/d，不推薦低于0.8/kg/d蛋白攝入量，應(yīng)防止高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。而KDIGO指南對(duì)蛋白攝入有所放寬，推薦DKD且GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）患者，降低蛋白質(zhì)攝入到0.8g/kg/d，并給予適當(dāng)患者教育，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)防止高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第36頁(yè)CDS教授共識(shí)提議DKD患者應(yīng)防止高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超出總熱量15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功效損害者應(yīng)控制在0.6-0.8g。關(guān)于鈉攝入，KDIGO指南推薦降低DKD患者鈉鹽攝入，＜90mmol（2g）/d（相當(dāng)于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及CDS教授共識(shí)均提議每日鈉鹽攝入量控制在-2400mg，高血壓者可配合降壓藥品治療。另外還均勉勵(lì)DKD患者每七天應(yīng)最少進(jìn)行150min以上中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（每七天最少5次，每次30min），到達(dá)健康體重并停頓吸煙。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第37頁(yè)高血糖是包含腎臟在內(nèi)靶器官損害基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防DKD發(fā)生，延緩已經(jīng)存在腎臟疾病進(jìn)展控制糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)在～7.0%，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于7.0%，預(yù)期壽命較短，存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超出7%-9%。血糖控制糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第38頁(yè)糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第39頁(yè)二甲雙胍使用二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖一線用藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功效受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。KDOQI指南提議男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或eGFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)停藥。ADA、KDIGO指南提議GFR≥45ml/min/1.73m2患者可繼續(xù)使用，GFR30-44ml/min/1.73m2者，應(yīng)該審慎其使用，GFR＜30ml/min/1.73m2患者應(yīng)該停藥。而CDS教授共識(shí)提議二甲雙胍用于CKD3a期以上患者時(shí)應(yīng)降低劑量，eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)停用。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第40頁(yè)DKD血壓控制糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第41頁(yè)大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延遲緩性腎病進(jìn)展各指南和共識(shí)均推薦DKD患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，對(duì)年輕患者或合并UACR≥30mg/gCr患者血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎功效進(jìn)展作用，是當(dāng)前治療DKD藥品中臨床證據(jù)最多，被推薦作為治療DKD一線藥品。DKD血壓控制提議糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第42頁(yè)DKD降壓藥品選擇提議高血壓伴微量白蛋白尿1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其它降壓藥品(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其它降壓藥品(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對(duì)糖尿病腎病治療益處為到達(dá)血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥品聯(lián)合治療糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第43頁(yè)第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)DKD血壓達(dá)標(biāo)

抗高血壓藥品聯(lián)適用藥方法糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第44頁(yè)正常血壓白蛋白尿糖尿病患者治療不推薦正常血壓正常尿白蛋白糖尿病患者使用ARB或ACEI類藥品；提議正常血壓白蛋白尿水平ACR≥30mg/gCr糖尿病患者使用ACEI或ARB類藥品。糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第45頁(yè)早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩DKD進(jìn)展關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件糖尿病腎臟病指南和專家共識(shí)解讀第46頁(yè)ADA、KDOQI和KDIGO指南提議均全部糖尿病合并CKD患者使用他汀類藥品或他汀類藥品聯(lián)合依折麥布降低LDL-C治療，以降低主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)，包含已經(jīng)接收腎移植患者。同時(shí)推薦糖尿病已經(jīng)接收透析治療患者不要起始他汀類藥品治療。而CDS教授共識(shí)提議DKD患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血清LDL-C＞3.38mmol/L，甘油三酯（TG）＞2.26mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C水平降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至