流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座

1【案例8-1】幸運法樂利【案例8-2】中國580萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功效減低癥篩查流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第1頁2流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第2頁3【案例討論】1.從案例8-1中你能發(fā)覺哪些問題，怎樣評價結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？3.怎樣了解篩檢試驗與診療試驗？4.篩檢有哪些作用？流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第3頁4目錄第二節(jié)篩檢試驗評價

第一節(jié)概述第三節(jié)提升篩檢試驗效率方法

流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第4頁5一、篩檢概念

篩檢（screening）定義：經(jīng)過快速檢驗、檢驗或其它辦法，將可能有病但表面上健康人，同那些可能無病人區(qū)分開來。篩檢不是診療試驗，僅是一個初步檢驗，對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，必須深入進行確診，方便對確診病人采取必要治療辦法。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第5頁66篩檢流程圖

圖8-1篩檢流程圖流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第6頁77應(yīng)用：1.二級預(yù)防：早發(fā)覺、早診療、早治療2.一級預(yù)防：及時發(fā)覺高危個體3.衛(wèi)生資源合理配置流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第7頁8圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢驗期

疾病發(fā)生診療治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢驗期

篩檢流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第8頁9二、篩檢實施基本標準Wilse&Junger提出10條標準：1.所篩檢疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)禺?dāng)前重大公共衛(wèi)生問題。2.有可行治療方法。3.有可識別早期臨床癥狀和體征。4.疾病自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟、有效篩檢試驗方法。6.篩檢試驗應(yīng)易于被群眾接收。7.對篩檢試驗陽性者，確保能提供深入診療和治療條件。8.對病人治療標準應(yīng)有統(tǒng)一要求。9.必須考慮整個篩檢、診療和治療成本效益問題。10.篩檢計劃是一連續(xù)過程，應(yīng)定時進行，不是查完了事。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第9頁三條基本標準1.所篩檢疾病是當(dāng)?shù)禺?dāng)前最主要公共衛(wèi)生問題之一；2.有適當(dāng)篩檢方法：快速、簡便、靈敏、廉價、安全、群眾易接收；3.對篩檢陽性者有深入確實診伎倆，確診后有有效預(yù)防或治療辦法。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第10頁三個輔助條件1.成本效益好，財政經(jīng)費有保障。2.對疾病自然史清楚，有較長領(lǐng)先時間。3.有足夠衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定時開展。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第11頁12三、篩檢種類篩檢對象范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項目標多少單項篩檢多項篩檢流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第12頁13篩檢試驗（screeningtest）是用于識別外表健康人群中可能患有某疾病個體或患病危險性高個體詳細方法。如問卷調(diào)查、體格檢驗、試驗室檢驗等。診療試驗（diagnosistest）是指對疾病進行確診方法。四、篩檢試驗與診療試驗流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第13頁1414篩檢試驗診療試驗對象健康人或無癥狀病人病人目標發(fā)覺可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高陽性者處理用診療試驗確診嚴密觀察和及時治療表8-1篩檢試驗與診療試驗區(qū)分流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第14頁15五、篩檢主要目標1.篩檢一些危險原因以預(yù)防一些慢性病2.發(fā)覺早期病例，及時治療，延長壽命3.了解疾病自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測4.健康知識普及作用流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第15頁16六、篩檢應(yīng)遵照倫理學(xué)標準1.尊重個人意愿2.知情同意3.有益無害、隱私保護4.公平合理對待每一受試者流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第16頁17篩檢試驗評價就是將待評價篩檢試驗與診療目標疾病標準方法——即“金標準”(goldstandard)——進行同時盲法比較，判定該方法對疾病“診療”真實性和價值。一、評價方法第二節(jié)

篩檢試驗評價流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第17頁18金標準目標人群病人非病人待評價篩查方法

圖8-3篩查方法評價與選擇程序＋－＋－研究對象流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第18頁19

“金標準”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認診療疾病最可靠方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診療手術(shù)發(fā)覺長久隨訪結(jié)果臨床綜合診療標準（一）確定“金標準”流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第19頁20標準：能代表可能應(yīng)用目標人群。1、病人選擇：包含經(jīng)典/不經(jīng)典、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無并發(fā)癥患者。2、對照選擇：用金標準證實沒有目標疾病，需要與所研究疾病判別其它病人。（二）選擇研究對象流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第20頁21決定樣本量大小原因包含：①待評試驗靈敏度；②待評試驗特異度；③顯著性檢驗水平α，普通為0.05；④允許誤差δ，普通為0.05～0.1021（三）樣本大小計算流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第21頁221.當(dāng)靈敏度和特異度均靠近50%時，可用近似公式2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時，需先對率進行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計算22流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第22頁23（四）整理評價結(jié)果篩檢試驗金標準結(jié)果累計有病無病＋a(真陽性)b(假陽性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)累計a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢試驗評價資料整理表流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第23頁24（validity，準確度、效度）使用篩檢試驗進行檢驗，所取得測量值與實際情況真實值相符合程度。(一)真實性評價指標（reliability，信度、可重復(fù)性）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果一致性。(二)可靠性（predictivevalue）是反應(yīng)應(yīng)用篩檢結(jié)果預(yù)計受檢對象患病或不患病可能性大小。

(三)預(yù)測值二、評價指標流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第24頁251.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽性率實際有病而按該篩檢試驗標準被正確地判為有病百分比。反應(yīng)篩檢試驗發(fā)覺病人能力。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實際有病依據(jù)篩檢試驗被確定為無病百分比。反應(yīng)篩檢試驗漏診病人情況。

有病

無病陽性

a b陰性

c dSe=×100%

FN=×100%

（一）真實性流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第25頁263.特異度（specificity,Sp），真陰性率

實際無病按該篩檢試驗被正確地判為無病百分比。反應(yīng)篩檢試驗確定非病人能力。4.假陽性率（falsepositiverate,FP），誤診率

指實際無病但依據(jù)該篩檢試驗被判為有病百分比。反應(yīng)篩檢試驗誤診病人情況。Sp=×100%FP=×100%

有病

無病陽性

a b陰性

c d流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第26頁275.正確指數(shù)（Youden’sindex，約登指數(shù)）靈敏度和特異度之和減去1，反應(yīng)篩檢方法發(fā)覺真正病人與非病人總能力。正確指數(shù)=(Se

+Sp)－1流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第27頁286.似然比（likelihoodratio,LR）

指有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果概率與無病者得出這一概率比值。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第28頁29陽性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）反應(yīng)了篩檢試驗正確判斷陽性可能性是錯誤判斷陽性可能性倍數(shù)，是篩檢試驗真陽性率與假陽性率之比。比值越大，試驗結(jié)果陽性時為真陽性概率越大，診療價值越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第29頁30陰性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）反應(yīng)了篩檢試驗錯誤判斷陰性可能性是正確判斷陰性可能性倍數(shù)，是篩檢試驗假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗結(jié)果陰性時為假陰性概率越大，診療價值越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第30頁31標準差與變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠性流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第31頁321.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）是指篩檢試驗陽性者患病可能性。2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）是指篩檢試驗陰性者不患病可能性。陽性預(yù)測值=×100%

陰性預(yù)測值=×100%

（三）預(yù)測值流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第32頁33預(yù)測值與受檢人群目標疾病患病率有親密關(guān)系。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與患病率、靈敏度、特異度關(guān)系以下：流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第33頁34三、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值確實定非病人病人(a)診療點非病人病人(c)診療點病人(b)非病人H診療點X流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第34頁35基本標準1.靈敏度和特異度同等主要，可將診療點選在二者交叉點上；2.如疾病預(yù)后差，遺漏病人可能帶來嚴重后果，且當(dāng)前又有可靠治療方法——提升Se3.如疾病預(yù)后很好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提升Sp4.如假陽性者深入診療費用過大，或假陽性者心理、社會負擔(dān)過重——提升Sp流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第35頁用1-Sp為橫坐標，Se為縱坐標作圖得出曲線，可反應(yīng)靈敏度和特異度關(guān)系受試者工作特征曲線（ROC曲線）

(Receiveroperatorcharacteristiccurve)36流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第36頁37流行病學(xué)篩檢與診斷試驗專家講座第37頁38四、篩檢試驗實用性評價（一）收益（二）篩檢費用