流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座

1【案例8-1】幸運(yùn)法樂利【案例8-2】中國580萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功效減低癥篩查流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第1頁2流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第2頁3【案例討論】1.從案例8-1中你能發(fā)覺哪些問題，怎樣評價(jià)結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？3.怎樣了解篩檢試驗(yàn)與診療試驗(yàn)？4.篩檢有哪些作用？流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第3頁4目錄第二節(jié)篩檢試驗(yàn)評價(jià)

第一節(jié)概述第三節(jié)提升篩檢試驗(yàn)效率方法

流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第4頁5一、篩檢概念

篩檢（screening）定義：經(jīng)過快速檢驗(yàn)、檢驗(yàn)或其它辦法，將可能有病但表面上健康人，同那些可能無病人區(qū)分開來。篩檢不是診療試驗(yàn)，僅是一個(gè)初步檢驗(yàn)，對篩檢試驗(yàn)陽性或可疑陽性者，必須深入進(jìn)行確診，方便對確診病人采取必要治療辦法。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第5頁66篩檢流程圖

圖8-1篩檢流程圖流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第6頁77應(yīng)用：1.二級預(yù)防：早發(fā)覺、早診療、早治療2.一級預(yù)防：及時(shí)發(fā)覺高危個(gè)體3.衛(wèi)生資源合理配置流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第7頁8圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢驗(yàn)期

疾病發(fā)生診療治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢驗(yàn)期

篩檢流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第8頁9二、篩檢實(shí)施基本標(biāo)準(zhǔn)Wilse&Junger提出10條標(biāo)準(zhǔn)：1.所篩檢疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)禺?dāng)前重大公共衛(wèi)生問題。2.有可行治療方法。3.有可識別早期臨床癥狀和體征。4.疾病自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟(jì)、有效篩檢試驗(yàn)方法。6.篩檢試驗(yàn)應(yīng)易于被群眾接收。7.對篩檢試驗(yàn)陽性者，確保能提供深入診療和治療條件。8.對病人治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一要求。9.必須考慮整個(gè)篩檢、診療和治療成本效益問題。10.篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過程，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行，不是查完了事。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第9頁三條基本標(biāo)準(zhǔn)1.所篩檢疾病是當(dāng)?shù)禺?dāng)前最主要公共衛(wèi)生問題之一；2.有適當(dāng)篩檢方法：快速、簡便、靈敏、廉價(jià)、安全、群眾易接收；3.對篩檢陽性者有深入確實(shí)診伎倆，確診后有有效預(yù)防或治療辦法。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第10頁三個(gè)輔助條件1.成本效益好，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有保障。2.對疾病自然史清楚，有較長領(lǐng)先時(shí)間。3.有足夠衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定時(shí)開展。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第11頁12三、篩檢種類篩檢對象范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項(xiàng)目標(biāo)多少單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第12頁13篩檢試驗(yàn)（screeningtest）是用于識別外表健康人群中可能患有某疾病個(gè)體或患病危險(xiǎn)性高個(gè)體詳細(xì)方法。如問卷調(diào)查、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)等。診療試驗(yàn)（diagnosistest）是指對疾病進(jìn)行確診方法。四、篩檢試驗(yàn)與診療試驗(yàn)流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第13頁1414篩檢試驗(yàn)診療試驗(yàn)對象健康人或無癥狀病人病人目標(biāo)發(fā)覺可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高陽性者處理用診療試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療表8-1篩檢試驗(yàn)與診療試驗(yàn)區(qū)分流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第14頁15五、篩檢主要目標(biāo)1.篩檢一些危險(xiǎn)原因以預(yù)防一些慢性病2.發(fā)覺早期病例，及時(shí)治療，延長壽命3.了解疾病自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測4.健康知識普及作用流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第15頁16六、篩檢應(yīng)遵照倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.尊重個(gè)人意愿2.知情同意3.有益無害、隱私保護(hù)4.公平合理對待每一受試者流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第16頁17篩檢試驗(yàn)評價(jià)就是將待評價(jià)篩檢試驗(yàn)與診療目標(biāo)疾病標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同時(shí)盲法比較，判定該方法對疾病“診療”真實(shí)性和價(jià)值。一、評價(jià)方法第二節(jié)

篩檢試驗(yàn)評價(jià)流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第17頁18金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評價(jià)篩查方法

圖8-3篩查方法評價(jià)與選擇程序＋－＋－研究對象流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第18頁19

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診療疾病最可靠方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診療手術(shù)發(fā)覺長久隨訪結(jié)果臨床綜合診療標(biāo)準(zhǔn)（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第19頁20標(biāo)準(zhǔn)：能代表可能應(yīng)用目標(biāo)人群。1、病人選擇：包含經(jīng)典/不經(jīng)典、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無并發(fā)癥患者。2、對照選擇：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病，需要與所研究疾病判別其它病人。（二）選擇研究對象流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第20頁21決定樣本量大小原因包含：①待評試驗(yàn)靈敏度；②待評試驗(yàn)特異度；③顯著性檢驗(yàn)水平α，普通為0.05；④允許誤差δ，普通為0.05～0.1021（三）樣本大小計(jì)算流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第21頁221.當(dāng)靈敏度和特異度均靠近50%時(shí)，可用近似公式2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，需先對率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計(jì)算22流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第22頁23（四）整理評價(jià)結(jié)果篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果累計(jì)有病無病＋a(真陽性)b(假陽性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)累計(jì)a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢試驗(yàn)評價(jià)資料整理表流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第23頁24（validity，準(zhǔn)確度、效度）使用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，所取得測量值與實(shí)際情況真實(shí)值相符合程度。(一)真實(shí)性評價(jià)指標(biāo)（reliability，信度、可重復(fù)性）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果一致性。(二)可靠性（predictivevalue）是反應(yīng)應(yīng)用篩檢結(jié)果預(yù)計(jì)受檢對象患病或不患病可能性大小。

(三)預(yù)測值二、評價(jià)指標(biāo)流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第24頁251.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽性率實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病百分比。反應(yīng)篩檢試驗(yàn)發(fā)覺病人能力。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實(shí)際有病依據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病百分比。反應(yīng)篩檢試驗(yàn)漏診病人情況。

有病

無病陽性

a b陰性

c dSe=×100%

FN=×100%

（一）真實(shí)性流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第25頁263.特異度（specificity,Sp），真陰性率

實(shí)際無病按該篩檢試驗(yàn)被正確地判為無病百分比。反應(yīng)篩檢試驗(yàn)確定非病人能力。4.假陽性率（falsepositiverate,FP），誤診率

指實(shí)際無病但依據(jù)該篩檢試驗(yàn)被判為有病百分比。反應(yīng)篩檢試驗(yàn)誤診病人情況。Sp=×100%FP=×100%

有病

無病陽性

a b陰性

c d流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第26頁275.正確指數(shù)（Youden’sindex，約登指數(shù)）靈敏度和特異度之和減去1，反應(yīng)篩檢方法發(fā)覺真正病人與非病人總能力。正確指數(shù)=(Se

+Sp)－1流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第27頁286.似然比（likelihoodratio,LR）

指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果概率與無病者得出這一概率比值。流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第28頁29陽性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）反應(yīng)了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽性可能性是錯誤判斷陽性可能性倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)真陽性率與假陽性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)為真陽性概率越大，診療價(jià)值越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第29頁30陰性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）反應(yīng)了篩檢試驗(yàn)錯誤判斷陰性可能性是正確判斷陰性可能性倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為假陰性概率越大，診療價(jià)值越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第30頁31標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠性流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第31頁321.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）是指篩檢試驗(yàn)陽性者患病可能性。2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患病可能性。陽性預(yù)測值=×100%

陰性預(yù)測值=×100%

（三）預(yù)測值流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第32頁33預(yù)測值與受檢人群目標(biāo)疾病患病率有親密關(guān)系。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與患病率、靈敏度、特異度關(guān)系以下：流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第33頁34三、篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀荡_實(shí)定非病人病人(a)診療點(diǎn)非病人病人(c)診療點(diǎn)病人(b)非病人H診療點(diǎn)X流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第34頁35基本標(biāo)準(zhǔn)1.靈敏度和特異度同等主要，可將診療點(diǎn)選在二者交叉點(diǎn)上；2.如疾病預(yù)后差，遺漏病人可能帶來嚴(yán)重后果，且當(dāng)前又有可靠治療方法——提升Se3.如疾病預(yù)后很好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提升Sp4.如假陽性者深入診療費(fèi)用過大，或假陽性者心理、社會負(fù)擔(dān)過重——提升Sp流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第35頁用1-Sp為橫坐標(biāo)，Se為縱坐標(biāo)作圖得出曲線，可反應(yīng)靈敏度和特異度關(guān)系受試者工作特征曲線（ROC曲線）

(Receiveroperatorcharacteristiccurve)36流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第36頁37流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)專家講座第37頁38四、篩檢試驗(yàn)實(shí)用性評價(jià)（一）收益（二）篩檢費(fèi)用