頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展

頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第1頁

多年，頸椎脊髓損傷發(fā)病率有顯著上升，即使診治伎倆和技術(shù)有很大提升，不過仍面臨著很多問題：怎樣取得早期有效救治？怎樣降低死亡率？怎樣降低傷殘率和傷殘程度頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第2頁脊髓損傷治療許多根本問題還未處理脊髓損傷及其繼發(fā)性損害一系列后遺癥，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)重研究表明，對頸椎脊髓損傷診治方面，提出了一些新概念，同時(shí)也出現(xiàn)新挑戰(zhàn)頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第3頁一、頸椎脊髓損傷早期綜合救治頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第4頁頸椎損傷早期救治問題主要性越來越顯著完善有效早期救治辦法，可大大提升頸椎損傷患者存活率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)頸椎脊髓損傷臨床研究，提出頸椎脊髓損傷搶救基礎(chǔ)程序五個(gè)步驟頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第5頁

1.準(zhǔn)確臨床評(píng)價(jià)頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第6頁判斷生命體征系統(tǒng)全身檢驗(yàn)是判斷損傷性質(zhì)和程度必要步驟檢驗(yàn)有沒有合并危及生命主要器官損傷尤其是檢驗(yàn)確認(rèn)患者氣道是否通暢呼吸功效衰竭，是早期死亡首要原因頸4以上脊髓損傷，膈肌和肋間肌同時(shí)受累，必定造成呼吸動(dòng)力障礙，呼吸道痰液潴留，加劇呼吸功效障礙頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第7頁

2.基礎(chǔ)生命支持頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第8頁早期復(fù)蘇ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）一樣適合用于頸椎脊髓損傷對于昏迷、生命體征不穩(wěn)和枕頸區(qū)脊髓損傷，應(yīng)進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)并進(jìn)行綜合搶救頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第9頁

3.嚴(yán)格頸椎制動(dòng)辦法頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第10頁戴硬性頸托暫時(shí)制動(dòng)頸椎顱骨牽引是最有效頸椎制動(dòng)，能夠預(yù)防頸椎脊髓深入損傷頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第11頁4.準(zhǔn)確頸椎損傷評(píng)價(jià)頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第12頁X線攝片、CT及MRI檢驗(yàn)，確定頸椎和脊髓損傷影像學(xué)特征表現(xiàn)。頸椎外傷患者必須有醫(yī)生參加下作頸椎伸屈動(dòng)態(tài)攝片，不然可能加重頸椎脊髓損傷頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第13頁5.損傷脊髓功效復(fù)蘇頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第14頁二、全身治療是早期救治中心步驟頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第15頁全身治療對降低頸脊髓損傷早期死亡率非常主要全身治療是全部后續(xù)治療基礎(chǔ)1、全身治療頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第16頁脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏遲緩，維持足夠循環(huán)血容量對脊髓血液灌注尤其主要血壓維持在90mmHg以上，就能確保脊髓血供一直保持呼吸道通暢，確保供氧頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第17頁維持水電解質(zhì)平衡，確保足夠營養(yǎng)及時(shí)采取降溫辦法，保持規(guī)律排便預(yù)防并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、褥瘡等頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第18頁2、藥品治療脊髓損傷急性期可選擇應(yīng)用藥品治療減輕脊髓水腫和不良生化反應(yīng)頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第19頁①腎上腺皮質(zhì)激素種類較多，迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用藥品。它含有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化等作用當(dāng)前可選取藥品有：頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第20頁大劑量甲基強(qiáng)松龍30mg/Kg于15分鐘內(nèi)滴完，余下45分鐘，用500ml生理鹽水靜滴，然后再以每小時(shí)5.4mg/Kg維持23小時(shí)，可改進(jìn)脊髓功效即使一直有爭議，但依然是當(dāng)前唯一證實(shí)有效藥品頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第21頁②脫水和利尿劑采取高滲性脫水和利尿劑能夠增加尿量，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液中過多水分頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第22頁呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或靜注，每日1～2次20％甘露醇或25％山梨醇，250～500ml靜滴，每6小時(shí)一次，可重復(fù)使用連續(xù)數(shù)日20％人血白蛋白10～20g，靜滴，可重復(fù)長久使用，不但可顯著減輕脊髓水腫，還可補(bǔ)充營養(yǎng)，且不會(huì)引發(fā)和加重電解質(zhì)紊亂等脊髓常見并發(fā)癥，是很好脫水劑頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第23頁③神經(jīng)節(jié)苷脂為細(xì)胞膜上含糖脂唾液酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)尤其豐富在正常神經(jīng)元分化發(fā)育中起主要作用頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第24頁三、頸椎脊髓損傷手術(shù)與非手術(shù)治療

頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第25頁依據(jù)頸椎損傷類型和情況選擇手術(shù)和非手術(shù)治療在治療方法選擇上，比較強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，而對于非手術(shù)處理缺乏足夠重視頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第26頁據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并頸脊髓損傷占頸椎損傷75%～80%；頸椎脊髓損傷死亡病例中，80％因?yàn)椴l(fā)癥所致，其中50％患者死于呼吸功效障礙頸椎脊髓損傷后脊髓功效包含運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功效存在不一樣程度障礙頸脊髓損傷患者死亡往往不是脊髓損傷直接引發(fā)，而是脊髓損傷并發(fā)癥所致頸椎骨折治療不但有脊柱外科治療，還必須包含相關(guān)學(xué)科，尤其是搶救科、呼吸科等綜合治療尤其急性損傷得早期，呼吸功效支持十分主要，圍手術(shù)期管理失敗，往往影響后續(xù)治療。頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第27頁依據(jù)頸椎損傷類型和脊髓受壓迫部位和節(jié)段，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第28頁普遍認(rèn)為：最正確手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后3天內(nèi)進(jìn)行，假如喪失了這個(gè)最正確時(shí)機(jī)，應(yīng)在受傷7天后手術(shù)。頸椎損傷后3～7天內(nèi)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈階段，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高，是頸椎外傷手術(shù)危險(xiǎn)期頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第29頁咱們臨床經(jīng)驗(yàn)說明，早期手術(shù)關(guān)鍵是圍手術(shù)期管理，主要是調(diào)整呼吸功效、水電解質(zhì)平衡、心腎等主要臟器功效實(shí)施早期手術(shù)減壓和重建頸椎穩(wěn)定功效，為脊髓功效恢復(fù)創(chuàng)造有利條件早期手術(shù)穩(wěn)定損傷頸椎能夠降低并發(fā)癥發(fā)生這種觀點(diǎn)正逐步推廣，臨床效果顯著頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第30頁頸椎脊髓損傷后并發(fā)癥預(yù)防和早期治療一樣主要，包含呼吸困難、水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、低血壓、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生率與脊髓損傷嚴(yán)重程度和搶救有親密相關(guān)性，完全癱瘓者并發(fā)癥顯著高于不全癱患者當(dāng)前，頸椎損傷并發(fā)癥治療費(fèi)用占據(jù)了頸椎損傷2/3，而且延長了住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生使頸椎治療無法按時(shí)實(shí)施，甚至使一些患者失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)咱們經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，頸椎脊髓損傷治療是一個(gè)醫(yī)院整體治療水平和協(xié)調(diào)能力表達(dá)，不能單純靠骨科治療，而要求各學(xué)科共同參加、親密合作頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第31頁頸椎損傷死亡時(shí)期通常有四個(gè)時(shí)間段：損傷現(xiàn)場，或多發(fā)傷、休克，或高位脊髓損傷立刻致死脊髓損傷引發(fā)呼吸功效障礙后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡早期并發(fā)癥，普通傷后3天～3周脊髓損傷晚期并發(fā)癥頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第32頁四、老年頸椎損傷治療問題頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第33頁伴隨社會(huì)老齡化，老年人頸椎損傷顯著增加，約占全部頸椎損傷10％～15％。老年人頸椎間盤存在不一樣程度退變、頸椎管狹窄以及所以造成頸椎穩(wěn)定性功效喪失，在輕度外界暴力下，輕易發(fā)生頸椎脊髓損傷老年人全身情況較差，常伴有心肺腦等內(nèi)科疾患，全身性骨質(zhì)疏松，骨性愈合功效差。這些給頸椎損傷治療帶來新課題頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第34頁老年頸椎脊髓損傷最常見損傷原因是跌倒致傷（常為平地摔倒和下樓梯摔跌倒），約占老年頸椎外傷原因70％～75％最常見損傷類型為頸椎過伸傷或中央脊髓損傷綜合征。老年人發(fā)生上頸椎損傷幾率是年輕人2～4倍，而且輕易被漏診，需要引發(fā)注意。頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第35頁對于老年頸椎損傷治療爭議較大治療方法和外科干預(yù)問題；內(nèi)固定應(yīng)用問題；骨愈合問題頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第36頁已往對這類患者，多主張非手術(shù)治療非手術(shù)治療有其固有優(yōu)點(diǎn)：對機(jī)體干擾小，安全，經(jīng)過顱骨牽引可使一些頸椎骨折脫位患者得到復(fù)位。頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第37頁保守治療普通需要長時(shí)間躺床，引發(fā)各種并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈栓塞形成等這些并發(fā)癥往往造成患者病情加劇甚至死亡老年患者心肺功效往往有病變，對外固定耐受力差，輕易出現(xiàn)呼吸困難骨折不愈合，研究表明保守治療組骨性愈合率顯著低于手術(shù)組頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第38頁手術(shù)組脊髓損傷恢復(fù)率高于保守治療組。不過手術(shù)是對患者再次創(chuàng)傷過程，如伴有心肺肝腎等主要器官疾患，手術(shù)耐受性差，機(jī)體代償能力差，輕易出現(xiàn)病情突然惡化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，需要權(quán)衡利弊，決定采取治療方案。當(dāng)前老年頸椎外傷患者死亡率15％～25％，顯著高于同類損傷年輕患者頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第39頁因?yàn)槔夏耆似毡榇嬖诠琴|(zhì)疏松，內(nèi)固定穩(wěn)定程度欠佳，輕易造成內(nèi)固定失敗，無法起到即刻穩(wěn)定作用所以，對老年患者手術(shù)問題仍是今后研究主要內(nèi)容頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第40頁五、兒童頸椎損傷治療新概念頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第41頁車禍傷和運(yùn)動(dòng)傷是造成兒童頸椎損傷主要原因頸椎損傷住院患者中兒童占到1.5％，其中有35％兒童伴有脊髓損傷兒童處于發(fā)育階段，頸椎脊髓損傷治療與成人有很大不一樣頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第42頁兒童頸椎損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：上頸椎損傷多死亡率低頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第43頁對于損傷較輕、沒有神經(jīng)癥狀；或者經(jīng)過顱骨牽引后神經(jīng)癥狀消失患兒，給予頭頸胸石膏固定即可傳統(tǒng)石膏粗笨、輕易引發(fā)皮膚感染等，患者普通難以接收。高分子材料石膏，含有輕便、可拆洗等特點(diǎn)在隨訪觀察過程中，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性畸形或脊髓損害，則手術(shù)治療頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第44頁伴有椎體骨折嚴(yán)重傷后方結(jié)構(gòu)和椎間盤都有損傷骨折脫位有脊髓壓迫頸椎骨折

當(dāng)前對于兒童頸椎骨折手術(shù)適應(yīng)證有較大爭議，通常認(rèn)為以下情況需要手術(shù)治療：頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第45頁對兒童頸椎脊髓損傷治療爭議頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念及進(jìn)展第46頁是否行內(nèi)固定：多數(shù)主張不使用內(nèi)固定，單純椎間盤摘除或骨折塊切除植骨融合術(shù)。術(shù)后頭頸胸石膏固定3個(gè)月，對于一些年紀(jì)較大兒童（13～