冠心病級預防醫(yī)學專家講座

冠心病二級預防冠心病級預防醫(yī)學專家講座第1頁目標1.了解冠心病一、二、三級預防定義2.重點掌握一、二級預防辦法冠心病級預防醫(yī)學專家講座第2頁心血管醫(yī)生將面對

越來越多冠心病患者冠心病級預防醫(yī)學專家講座第3頁心臟大小與本人拳頭相同，重量450克左右。心臟由特殊肌肉組成，不停收縮與舒張。一顆健全心臟，每次搏動會泵出85克血液，或相當于每分鐘輸出高于5.6升血液。冠狀動脈在心肌氧供過程中發(fā)揮主要作用。心臟冠心病級預防醫(yī)學專家講座第4頁冠狀動脈粥樣硬化型心臟病冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞冠心病級預防醫(yī)學專家講座第5頁冠心病主要病因----動脈粥樣硬化冠心病級預防醫(yī)學專家講座第6頁動脈粥樣硬化病理過程冠心病級預防醫(yī)學專家講座第7頁冠心病級預防醫(yī)學專家講座第8頁1年紀2性別3高血脂4高血壓5吸煙6糖尿病7肥胖8飲酒9職業(yè)10飲食11遺傳12其它冠心病主要危險原因冠心病級預防醫(yī)學專家講座第9頁冠心病預防一級預防（對未發(fā)生冠心病疾病危險人群而言）二級預防（對冠心病早期患者而言）三級預防（預防冠心病惡化及并發(fā)癥發(fā)生），預防辦法不論對冠心病患者或冠心病高發(fā)危險人群都十分必要。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第10頁采取健康生活方式：

合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡一級預防冠心病級預防醫(yī)學專家講座第11頁膳食中“一二三四五”

餐桌上“紅黃綠白黑”

一級預防冠心病級預防醫(yī)學專家講座第12頁一.就是天天1瓶牛奶

二.是指250g碳水化合物

三.

是指3份高蛋白飲食

四.是指“四句話”

五.

是500g蔬菜和水果

合理膳食

冠心病級預防醫(yī)學專家講座第13頁早：一個煮雞蛋

中：一份青椒肉片

晚：100g豆腐；100g魚3份高蛋白飲食冠心病級預防醫(yī)學專家講座第14頁有粗有細粗糧、細糧搭配著吃才能全方面攝入碳水化合物類食物中營養(yǎng)物質(zhì)不甜不咸最標準食鹽攝入量應該是一天6g

左右三四五頓降低血糖、甘油三酯波動，降低糖尿病發(fā)病率七八分飽降低患上心血管疾病可能性以外，還能使我們長壽四句話冠心病級預防醫(yī)學專家講座第15頁十種營養(yǎng)最正確水果：木瓜、甜瓜、草莓、桔子、柑、獼猴桃、芒果、杏子、柿子、西瓜?？拱┕πШ芎檬卟耍夯ú?、芹菜、茄子、胡蘿卜、西紅柿、大蔥、大蒜、黃瓜。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第16頁“紅”就是紅葡萄酒

“黃”是指黃色蔬菜

“綠”指綠茶和綠色蔬菜

“白”是指燕麥粉或燕麥片和

“黑”指黑木耳病治療效果也很顯著

餐桌上“紅黃綠白黑”冠心病級預防醫(yī)學專家講座第17頁早餐：稀飯、饅頭、腐乳、榨菜

中餐：蒸咸魚、紅燒肉、醬燒茄子

晚餐：方便面

低鹽飲食

冠心病級預防醫(yī)學專家講座第18頁

一塊紅腐乳含鹽5克一小碟咸菜或榨菜含鹽4克500毫升醬油含鹽70克一克味精含鹽0.5克普通食物大約含鹽量在天天3克左右冠心病級預防醫(yī)學專家講座第19頁

早餐：玉米面粥、炒黃瓜加餐：牛奶一杯中餐：滑溜木耳雞肉片、糖醋鯉魚、青炒小白菜加餐：水果（香蕉、蘋果）晚餐：排骨湯面冠心病級預防醫(yī)學專家講座第20頁低脂飲食食物名膽固醇含量(mg/100g)

食物名膽固醇含量(mg/100g)

鵪鶉蛋黃

3640豬、牛腦髓2300~3100咸鴨蛋黃2110雞蛋黃1100~小蝦米

738鴨肝515蟹黃466雞肝420豬肝

368豬腰子358奶油

280雞肫238肥豬肉107~222豬大腸180肥羊肉180螃蟹164豬心158豬肚150雞血149豬肉126豬排骨105全脂奶粉104黃魚98鯽魚

89草魚85甲魚75雞蛋白

0紫菜0冠心病級預防醫(yī)學專家講座第21頁適量運動,控制體重,合理休息散步太極拳打門球游泳爬山爬樓梯騎自行車協(xié)和冠心病級預防醫(yī)學專家講座第22頁生活方式干預心理平衡

冠心病級預防醫(yī)學專家講座第23頁冠心病級預防醫(yī)學專家講座第24頁冠心病二級預防

指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病患者早發(fā)覺、早診療、早治療，目標是改進癥狀、預防病情進展、改進預后，預防冠心病復發(fā)。冠心病二級預防主要辦法有兩個，一個是尋找和控制危險原因；另一個是可靠連續(xù)藥品治療。

冠心病級預防醫(yī)學專家講座第25頁冠心病二級預防應該是從飲食，鍛煉，用藥，危險原因控制等綜合性進行防治，尤其對已發(fā)生冠心病患者而言，預防目標就是改進癥狀，預防進展及復發(fā)。提倡“雙有效”，即有效藥品、有效劑量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二級預防禁忌，不但效果不好，而且更危險。冠心病防治能夠概括為三個ABCDE。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第26頁三個ABCDE

A．Aspirin、ACEI、ARBSB．Betablocker、BloodPressure、BMIC．Cholesterol、Cigarette、ChinesemedicineD．Diet、Diabetes、DecavitaminE．Education、Exercise、Emotion冠心病級預防醫(yī)學專家講座第27頁心肌梗死ACE-I醛固酮受體拮抗劑左室重構(gòu)危險原因高脂血癥

高血壓糖尿病吸煙肥胖胰島素抵抗動脈粥樣硬化左室肥厚血管內(nèi)皮功效不全微小血管病冠狀動脈疾病心力衰竭死亡終末期微小血管腎病SAVETRACEAIREEPHESUSHOPEHOPEHOPEACE-I及醛固酮拮抗劑在心血管事件鏈中作用冠心病級預防醫(yī)學專家講座第28頁腎素－血管擔心素系統(tǒng)血管擔心素轉(zhuǎn)換酶血管擔心素

II腎素血管擔心素原血管擔心素

I血管擔心素受體收縮血管抑制NO

加速動脈粥樣硬化冠心病級預防醫(yī)學專家講座第29頁ACE-

I對血管擔心素II和緩激肽作用ACE-I血管擔心素轉(zhuǎn)換酶

緩激肽血管擔心素

II腎素血管擔心素轉(zhuǎn)換酶AT1&AT2血管擔心素原血管擔心素

I血管收縮無活性緩激肽

NO咳嗽腎性水腫腎功效不全血管舒張抗增殖冠心病級預防醫(yī)學專家講座第30頁ARB對血管擔心素II和緩激肽作用ARB血管擔心素轉(zhuǎn)換酶血管舒張緩激肽血管擔心素轉(zhuǎn)換酶血管擔心素原血管擔心素

II無活性緩激肽NO無咳嗽無腎性水腫

血管收縮;血管舒張AT1;AT2血管擔心素

I腎素No生長冠心病級預防醫(yī)學專家講座第31頁心力衰竭治療標準

ACE抑制劑是治療慢性心力衰竭基石和首選藥品慢性收縮性心力衰竭標準治療:ACE抑制劑單用或加用利尿劑，心功效Ⅱ~Ⅲ級患者加用

-受體阻滯劑，地高辛可適用也可不用。能耐受ACE抑制劑患者不宜換用ARB不能耐受ACE抑制劑患者能夠用ARB取代--FDA,中國指南冠心病級預防醫(yī)學專家講座第32頁心肌梗死治療標準在心肌梗死后患者中，大劑量ARB降低死亡率效果與常規(guī)劑量ACE抑制劑相同，但副作用發(fā)生率顯著增高心肌梗死后患者中，ARB與ACE抑制劑可能不宜適用冠心病級預防醫(yī)學專家講座第33頁A．普通指長久服用阿司匹林(Aspirin)、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管擔心素受體拮抗劑(ARBS)。Aspirin含有抗血小板凝集作用，可降低冠脈內(nèi)血栓形成。ACEI可改進心臟功效，降低心臟重塑、變形，對合并有高血壓、心功效不全者更有幫助。

ARBS用于對ACEI治療有禁忌癥或不能耐受者。當前已經(jīng)有應用ARBS預防冠心病臨床試驗匯報。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第34頁

B．

應用β—腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)、控制血壓(BloodPressure)、體重指數(shù)控制(BMIcontrol)BloodPressure控制高血壓，對防治冠心病主要性是眾所周知，普通來講，血壓控制在130／85毫米汞柱以下，可降低冠心病急性事件，且可降低高血壓并發(fā)癥，如中風、腎功效損害和眼底病變等.Betablocker當前已證實，若無禁忌癥心梗后患者使用β阻滯劑，可顯著降低心梗復發(fā)率、改進心功效和降低猝死發(fā)生。

冠心病級預防醫(yī)學專家講座第35頁

冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活冠心病心肌缺血交感興奮兒茶酚胺（腎上腺素）濃度

心率

心收縮力冠脈狹窄高血壓糖尿病高血脂吸煙動脈粥樣硬化β阻滯劑惡性循環(huán)惡性循環(huán)理論冠心病級預防醫(yī)學專家講座第36頁

靜息心率升高與高血壓連續(xù)進展、心血管發(fā)病率和死亡率升高親密相關(guān)。PaoloPalatini,etcHypertensionNovember19971267-1273冠心病級預防醫(yī)學專家講座第37頁Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）關(guān)于心率快與慢冠心病級預防醫(yī)學專家講座第38頁MedalieJHetalJChronicDis.1973Jun;26(6):325-49心率增快：與急性心梗發(fā)生相關(guān)10000例以色列男性公務員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100不一樣心率(次/分)心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)冠心病級預防醫(yī)學專家講座第39頁冠心病級預防醫(yī)學專家講座第40頁PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP61CCentroscientfiaeditore.Italy.β受體阻滯劑控制心率最有效藥品類別

對心率影響b受體阻滯劑

利尿劑 =↑

血管擴張劑 ↑

二氫砒啶類CCB =↑

ACE抑制劑 =AT1受體結(jié)抗劑 =冠心病級預防醫(yī)學專家講座第41頁

阿替洛爾.美托洛爾和比索洛爾

阿替洛爾美托洛爾比索洛爾

藥品特征水溶性脂溶性水脂雙溶性排泄路徑腎肝肝腎血漿半衰期5-6h3-4h10-12h

有效時間10-1410-20h22-24h冠心病級預防醫(yī)學專家講座第42頁BMI即保持或減輕體重，使BMI維持在18.5～24.9kg/m2，腰<90cm，可有效預防冠心病。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第43頁Cholesterol膽固醇增高是引發(fā)冠心病罪魁禍首，血清膽固醇增高應經(jīng)過飲食控制和適當服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)，把膽固醇降到4.6毫摩爾／升(180毫克／分升)以下，這么可大大降低心梗再發(fā)率。經(jīng)過循證醫(yī)學研究證實，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這么就能大大降低急性冠脈事件發(fā)生率。所以，凡是心?；颊卟徽撗迥懝檀荚龈哌€是正常，都要長久服用降脂藥。

C．降低膽固醇(Cholesterol)、戒煙(Cigarettes)、中醫(yī)藥(Chinesemedicine)。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第44頁WHO心血管疾病預防指南：

重視他汀長久使用，打破“療程”概念長久，甚至終生冠心病級預防醫(yī)學專家講座第45頁阿托伐他汀鈣經(jīng)過各種路徑干預動脈粥樣硬化進展全程斑塊破裂氧化LDL-C降低LDL-C降低CRP降低氧化LDL-CLDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊炎癥冠心病級預防醫(yī)學專家講座第46頁藥品5mg10mg20mg40mg80mg立普妥?31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%XX不一樣劑量他汀降LDL-C幅度比較瑞舒伐他汀漢字說明書中同意最大使用劑量為20mgBMJ:326;1－7X冠心病級預防醫(yī)學專家講座第47頁Chinesemedicine中醫(yī)藥預防冠心病有確切臨床效果，包含含有傳醫(yī)藥特色活血化瘀類中藥和中成藥，如復方丹參滴丸、通心絡、血府逐瘀口服液等。冠心病級預防醫(yī)學專家講座第48頁D．控制飲食