全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座

患者，女，26歲，身高156cm,體重83kg,

ASA2級，因“孕足月”入院。各項化驗檢驗基本正常。擬在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。臨床資料全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第1頁術(shù)前6小時內(nèi)未進(jìn)食水、無術(shù)前針【抗膽堿藥】。19:40入室后開放上肢靜脈滴注，備好麻醉藥品、搶救藥品及吸引器，面罩吸氧，常規(guī)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，患者血壓136/82

mmHg，心率104次/分鐘，SpO2

98%。

全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第2頁19:50患者左側(cè)臥位準(zhǔn)備進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺，發(fā)覺患者脊柱畸形，以下列圖所表示

全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第3頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第4頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第5頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第6頁19:50給予奧美拉唑60mg靜脈滴注19:55椎管內(nèi)麻醉物品準(zhǔn)備完成，開始椎管內(nèi)穿刺，穿刺未成功，經(jīng)由麻醉醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生與患者家眷商榷后考慮行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)，全麻所需藥品與器械準(zhǔn)備完成后開始手術(shù)21:35在局麻下開始手術(shù)21:45給予丙泊酚120mg，羅庫溴胺50mg并行氣管內(nèi)插管麻醉與手術(shù)全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第7頁21:51剖出一活女嬰后給予咪達(dá)唑侖3mg，舒芬太尼25ug并靜脈泵入瑞芬太尼與丙泊酚，麻醉機機械通氣。頻率12次/分鐘，潮氣量530

mL，氣道壓力15～20cmH2O，各項生命體征平穩(wěn)。全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第8頁22:35停頓泵入丙泊酚與瑞芬太尼22:40手術(shù)結(jié)束，給予阿托品0.5mg新斯明1mg氟馬西尼0.2mg22:52患者意識清楚，潮氣量530ml/min,吸痰拔除氣管內(nèi)插管，各項生命體征穩(wěn)定，安返病房。全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第9頁什么是脊柱裂？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第10頁脊柱裂脊柱裂是指因為先天性椎管閉合不全，在脊柱背或腹側(cè)形成裂口，可伴或不伴有脊膜、神經(jīng)成份突出畸形。臨床上此種畸形十分多見，在普查人口中占5%～29%.其中多發(fā)于第1和第2骶椎與第5腰椎處。其發(fā)生原因主要是胚胎期成軟骨中心或成骨中心發(fā)育障礙，以致雙側(cè)椎弓在后部不相融合而形成寬窄不一裂隙。單純骨性裂隙者稱為隱性脊柱裂，最為多見;如同時伴有脊膜或脊髓膨出，則為顯性脊柱裂，占1‰～2‰全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第11頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第12頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第13頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第14頁全麻剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥是什么？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第15頁1.脊柱畸性2.嚴(yán)重凝血功效障礙3.精神疾病或不能配合4.情況危急需馬上手術(shù)全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第16頁剖宮產(chǎn)行全麻優(yōu)缺點？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第17頁剖宮產(chǎn)行全麻優(yōu)缺點缺點1.增加母體誤吸危險2.藥品對胎兒抑制3.母體過分通氣引發(fā)胎兒低氧血癥和酸中毒4.插管困難和通氣困難可能性優(yōu)點1.快速誘導(dǎo)2.便于氣道管理3.低血壓發(fā)生率低4.效果確實，可控性好全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第18頁剖宮產(chǎn)全麻管理中注意點有哪些？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第19頁注意點1.誤吸防范2.困難插管預(yù)計與對策3.血流動力學(xué)穩(wěn)定4.掌握好給藥時機，防止對胎兒影響5.做好新生兒搶救準(zhǔn)備全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第20頁怎樣預(yù)防誤吸？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第21頁誤吸發(fā)生原因

多屬急診手術(shù)

胃排空延遲

食管括約肌張力下降

不論禁食是否，均看成飽胃病人全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第22頁誤吸防范

預(yù)計有手術(shù)可能性盡早禁食水，必要時下胃管

術(shù)前常規(guī)給予胃酸抑制劑快速誘導(dǎo)時防止過分正壓通氣，插管時按壓環(huán)狀軟骨，必要時清醒插管術(shù)后待完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第23頁困難氣道評定張口度：3.5-5.6cm,<3插管可能困難，<1.5無法實施直接喉鏡顯露聲門Ⅰ級：清楚看見軟腭、腭弓和懸雍垂，Ⅱ級：僅見軟腭、腭弓，懸雍垂被舌根部分遮住，Ⅲ級：僅能見軟腭，腭弓和懸雍垂被舌根遮住，Ⅳ級：完全看不到軟腭等結(jié)構(gòu)寰枕關(guān)節(jié)活動度：正常>35度以上。使口咽喉三條軸線輕易到達(dá)一條軸線全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第24頁困難氣道評定頦甲間距：>6.5cm普通無困難，6-6.5cm可能碰到困難，<6cm下頜骨水平支長度：下頜角與刻尖正中線距離。>9cm多無困難頸部后仰度：上門吃前端與身體縱軸線相交角度。正常>90度,<80度可能碰到困難喉結(jié)過高：全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第25頁全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第26頁全麻藥品對孕婦注意項有哪些？全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第27頁丙泊酚：可經(jīng)過胎盤，大劑量可引發(fā)胎兒抑制（>2.5mg/kg），但用于剖宮產(chǎn)有很多優(yōu)點，清醒快速，對胎兒抑制時間短肌松藥（非去極化）：產(chǎn)科用藥應(yīng)選擇大分子量，不易經(jīng)過胎盤屏障，起效快速，維持時間短。阿曲庫銨，羅庫溴銨等符合上述條件，順苯禁用于孕婦全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第28頁苯二氮卓類：易于經(jīng)過胎盤屏障且作用時間長。能用于分娩期鎮(zhèn)靜與抗焦慮，在分娩期應(yīng)用顯然與胎兒畸形無關(guān)但可引發(fā)新生兒一些問題，鎮(zhèn)靜，張力減退，發(fā)紺等阿片類：均能透過胎盤屏障，對新生兒產(chǎn)生抑制作用全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第29頁剖宮產(chǎn)全麻操作常規(guī)1.產(chǎn)婦入手術(shù)室后，常規(guī)予ECG,BP,SPO2監(jiān)測，術(shù)前靜注雷尼替丁50mg和歐貝或拖皖司瓊，禁食6—8h;

2.開放靜脈（18-G套管針或中心靜脈置管），導(dǎo)尿；3．手術(shù)醫(yī)生做好準(zhǔn)備后再行麻醉誘導(dǎo)；

4．準(zhǔn)備好7和6.5號氣管導(dǎo)管各一根，喉罩，可視喉鏡，纖支鏡等；全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第30頁剖宮產(chǎn)全麻操作常規(guī)5.采取靜脈快速誘導(dǎo)，先面罩給氧，矚產(chǎn)婦深呼吸3到5分鐘，以充分去氮給氧（4-6L/min）；

6．予丙泊酚2mg/kg+羅庫溴銨0.6mg/kg＋瑞芬1ug/kg行快誘導(dǎo)；7．誘導(dǎo)期間，扣緊面罩，矚產(chǎn)婦自主呼吸，待其意識消失后，即可讓助手壓住環(huán)狀軟骨，不要做手控呼吸

8．誘導(dǎo)后1-2min即可氣管插管，插好管后才可松開環(huán)狀軟骨；

全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)專家講座第31頁剖宮產(chǎn)全麻操作常規(guī)9．插好管后即可行手術(shù)，待胎兒娩出后，可加芬太尼0.2mg和咪唑安定2mg，丙