藥理學(xué)局部麻醉藥

第十章、局部麻醉藥局部麻醉藥：是一類(lèi)能在用藥局部可逆性阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)藥品。在保持意識(shí)清醒情況下，可逆地引發(fā)局部組織痛覺(jué)消失。最早應(yīng)用局麻藥是生物堿可卡因Cocaine，1904年人工合成普魯卡因procaine，1943年合成利多卡因lidocaine。藥理學(xué)局部麻醉藥第1頁(yè)第一節(jié)、局麻藥應(yīng)用方法1、表面麻醉（topicalanaesthesia）：選取表面穿透力強(qiáng)藥品噴或涂在黏膜表面，使黏膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生麻醉。慣用于咽喉、鼻腔、眼睛、呼吸道與尿道手術(shù)。藥理學(xué)局部麻醉藥第2頁(yè)2、浸潤(rùn)麻醉（infiltrationanaesthesia）：將藥品注射于手術(shù)野皮下或手術(shù)區(qū)各層組織里，使感覺(jué)神經(jīng)末梢受藥品浸潤(rùn)后產(chǎn)生局麻作用。慣用于淺表小手術(shù)。藥理學(xué)局部麻醉藥第3頁(yè)將局麻藥注于神經(jīng)干或神經(jīng)叢周?chē)钄嗌窠?jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉，用于四肢及口腔手術(shù)。3、（阻滯麻醉，conductionanaesthesia，blockanaesthesia）：藥理學(xué)局部麻醉藥第4頁(yè)4、珠網(wǎng)膜下腔麻醉（脊麻，腰麻，subarachnoidanaesthesia，spinalanaesthesia）：將藥品注入珠網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉，麻醉范圍較廣。適合用于下腹部及下肢手術(shù)。藥理學(xué)局部麻醉藥第5頁(yè)（epiduralanaesthesia）：將藥液注入硬脊膜外腔，使經(jīng)過(guò)此腔穿出椎間孔脊神經(jīng)根麻醉?？捎糜陬i部到下肢手術(shù)。5、硬脊膜外麻醉藥理學(xué)局部麻醉藥第6頁(yè)第二節(jié)、局麻藥化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類(lèi)局麻藥都有相同基本結(jié)構(gòu)：1、親脂性芳香族環(huán)或雜環(huán)，使藥品與作用部位更易結(jié)合而且降低酯酶或肝酶破壞，能增加藥效，延長(zhǎng)作用時(shí)間。藥理學(xué)局部麻醉藥第7頁(yè)2、親水性烷胺基——仲胺或叔胺，含有中等強(qiáng)度堿性，有利于制成水溶性鹽類(lèi)。在正常體液中均離子化。藥理學(xué)局部麻醉藥第8頁(yè)3、中間連接部分，以酯鍵形式結(jié)合成芳香酯類(lèi)如普魯卡因，或酰胺類(lèi)如利多卡因。酯類(lèi)藥品在血漿中被酯酶水解，而酰胺類(lèi)藥品則較穩(wěn)定，不易分解。藥理學(xué)局部麻醉藥第9頁(yè)第三節(jié)、局麻作用與作用機(jī)制1、作用：局麻藥對(duì)任何神經(jīng)元都有阻斷作用。但不一樣類(lèi)型神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥敏感性各不相同。在完整神經(jīng)上，敏感性與神經(jīng)纖維直徑成反比，即神經(jīng)纖維愈粗，所需局麻藥濃度愈大。局麻藥對(duì)外周神經(jīng)麻醉作用依次為痛覺(jué)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)。局麻作用能夠完全消失，藥品對(duì)神經(jīng)組織無(wú)傷害性刺激，無(wú)后遺效應(yīng)。藥理學(xué)局部麻醉藥第10頁(yè)2、機(jī)制：局麻藥從膜內(nèi)側(cè)阻斷Na+通道，抑制了動(dòng)作電位發(fā)生和傳導(dǎo)，從而發(fā)揮局部麻醉作用，單純細(xì)胞膜外給藥無(wú)效。局麻藥對(duì)Na+通道阻斷作用與Na+通道狀態(tài)相關(guān)：Na+通道越開(kāi)放，則局麻藥結(jié)合越強(qiáng)，局麻作用越強(qiáng)；而Na+通道處于關(guān)閉狀態(tài)時(shí)，局麻藥作用減弱。藥理學(xué)局部麻醉藥第11頁(yè)第四節(jié)、局麻藥吸收作用局麻藥普通為局部用藥，但最終仍會(huì)被吸收入循環(huán)系統(tǒng)抵達(dá)體內(nèi)各器官，干擾全部能產(chǎn)生電興奮組織細(xì)胞，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，主要是中樞神經(jīng)和心血管方面反應(yīng)。藥理學(xué)局部麻醉藥第12頁(yè)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小劑量局麻藥可引發(fā)鎮(zhèn)靜、痛閾值提升、頭昏、眩暈、以至知覺(jué)遲鈍、意識(shí)含糊。試驗(yàn)證實(shí)局麻藥引發(fā)驚厥是邊緣系統(tǒng)興奮灶擴(kuò)散所致。苯二氮類(lèi)作用于邊緣系統(tǒng)能加強(qiáng)GABA能神經(jīng)元抑制作用，其反抗局麻藥中毒性驚厥效果較巴比妥類(lèi)更加好。藥理學(xué)局部麻醉藥第13頁(yè)2、心血管系統(tǒng)：主要是血管擴(kuò)張和心臟抑制。小劑量局麻藥也可能引發(fā)死亡，原因可能與局麻藥抑制心臟正常起搏點(diǎn)引發(fā)室顫等相關(guān)。藥理學(xué)局部麻醉藥第14頁(yè)第五節(jié)、影響局麻藥作用原因1、局麻組織pH：在體內(nèi)呈離子型（RNH+）和非離子型（RN）兩種形式存在。RN脂溶性高，輕易穿過(guò)神經(jīng)細(xì)胞膜。RN進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞后，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)pH（7.08）較細(xì)胞外液pH（7.4）低，又變成帶電荷陽(yáng)離子，并與膜內(nèi)側(cè)陰電荷聯(lián)結(jié)而發(fā)揮麻醉作用。當(dāng)細(xì)胞外液pH降低時(shí)，能透過(guò)細(xì)胞膜RN極少，所以局麻效果降低。藥理學(xué)局部麻醉藥第15頁(yè)2、血管收縮情況：為降低局麻藥吸收，延長(zhǎng)局麻藥在作用部位滯留時(shí)間，應(yīng)用局麻藥時(shí)，普通都加入微量腎上腺素以收縮血管。藥理學(xué)局部麻醉藥第16頁(yè)3、局麻藥代謝；（1）普魯卡因主要在血漿中被膽堿酯酶水解失效，水解產(chǎn)物有對(duì)氨苯甲酸和二乙氨基乙醇。前者能減弱磺胺藥抗菌效應(yīng)，故兩藥不宜使用；（2）后者能增強(qiáng)洋地黃作用，使洋地黃在慣用量時(shí)即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，故服用洋地黃制劑病人慎用。（3）酰胺類(lèi)局麻藥主要經(jīng)肝P-450酶代謝，肝功障礙或肝血流量降低時(shí)，代謝減慢。藥理學(xué)局部麻醉藥第17頁(yè)3、局麻藥代謝4、體位與比重：腰麻時(shí)病人體位與藥液比重可影響藥液水平面。增加藥液比重，使藥液下沉，防止藥品上升，擴(kuò)散進(jìn)入顱腔危及呼吸而發(fā)生意外。臨床用抽出病人腦脊液溶解藥品，加葡萄糖，使藥液比重高于腦脊液，麻醉將安全有效。藥理學(xué)局部麻醉藥第18頁(yè)第六節(jié)、臨床慣用局麻藥普魯卡因procaine（奴佛卡因，novocaine）用途：（1）穿透力差，普通不用于表面麻醉。（2）浸潤(rùn)麻醉用0.25%--0.5%等滲液；傳導(dǎo)麻醉用1%--2%溶液；硬膜外麻醉用2%--4%溶液。（3）珠網(wǎng)膜下腔麻醉。藥理學(xué)局部麻醉藥第19頁(yè)不良反應(yīng)：慣用量極少出現(xiàn)反應(yīng)，大量吸收后可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制。及少數(shù)病人可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。藥理學(xué)局部麻醉藥第20頁(yè)丁卡因tetracaine（地卡因，dicaine，pantocaine）：局麻作用比普魯卡因強(qiáng)10倍，穿透力強(qiáng)。適合用于表面麻醉，如眼、耳、鼻、喉科手術(shù)。

藥理學(xué)局部麻醉藥第21頁(yè)利多卡因lidocaine（lignocaine，xylocaine）：與普魯卡因相比，本品穿透力強(qiáng)、彌散廣、作用快、維持時(shí)間長(zhǎng)。藥理學(xué)局部麻醉藥第22頁(yè)作用：（1）表面麻醉（2）浸潤(rùn)麻醉（3）傳導(dǎo)麻醉與硬膜