門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)

門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)門(mén)診病歷

內(nèi)容及要求1、封面填寫(xiě)完整（提議醫(yī)院名稱(chēng)大寫(xiě)）2、門(mén)診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成3、首診與復(fù)診書(shū)寫(xiě)要求不一樣，初診患者病史及體格檢驗(yàn)要求比較全方面，方便復(fù)診時(shí)參考4、復(fù)診時(shí)診療無(wú)改變者，無(wú)須再寫(xiě)診療，診療有改變著應(yīng)再寫(xiě)診療5、文字通順，字跡清楚，不隨意涂改門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第2頁(yè)（一）初診格式XX科年月日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個(gè)人史、家族史等（要求統(tǒng)計(jì)與此次發(fā)病相關(guān)病史或其它有意義病史）體格檢驗(yàn)（主要陽(yáng)性體征及有意義陰性體征）輔助檢驗(yàn)結(jié)果：初步診療：處理及提議：醫(yī)師署名：門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第3頁(yè)（一）初診格式不要求標(biāo)明“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等字樣；輔助檢驗(yàn)結(jié)果不要求寫(xiě)詳細(xì)內(nèi)容，可只寫(xiě)結(jié)論或診療；“處理與提議”欄，提議：除寫(xiě)明“隨診”外，盡可能寫(xiě)明什么時(shí)候、什么情況下隨診防止“定時(shí)復(fù)查”，要寫(xiě)明何時(shí)復(fù)查門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第4頁(yè)（二）復(fù)診格式

XX科年月日病史：（1）上次診治后情況。（2）上次提議檢驗(yàn)結(jié)果余要求基礎(chǔ)同初診能夠更改或補(bǔ)充診療署名一定要清楚門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第5頁(yè)急診（留觀）病歷

急診病歷要求必須是專(zhuān)用病歷本封面填寫(xiě)清楚、完整、清楚，必要時(shí)分診護(hù)士幫助完成分診與就診時(shí)間及統(tǒng)計(jì)要詳細(xì)到X年X月X日X時(shí)X分三無(wú)患者一定要統(tǒng)計(jì)護(hù)送者詳細(xì)情況門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第6頁(yè)急診病歷內(nèi)容包含病歷封面、三測(cè)單、病案單、處方單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、輔助檢驗(yàn)結(jié)果黏貼單（統(tǒng)一為16開(kāi)本）急診病歷統(tǒng)計(jì)分為初診病歷和復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容基礎(chǔ)同門(mén)診病歷門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第7頁(yè)急診病歷內(nèi)容搶救統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)急診病歷本去向：①自行保管，復(fù)診時(shí)可重復(fù)使用；②留院觀察者，能夠此作留觀統(tǒng)計(jì)；如需住院者必須交病房醫(yī)生參考；③患者死亡，病歷一律留急診科保留，不得外借及私自帶出。門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第8頁(yè)留觀病歷書(shū)寫(xiě)要求標(biāo)準(zhǔn)：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時(shí)準(zhǔn)確1、急診病歷可作留觀病歷，但需開(kāi)出治療處方，寫(xiě)明留觀注意事項(xiàng)，并想下一值班醫(yī)師床頭交班。2、由普通門(mén)診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)按照首診負(fù)責(zé)制要求，由接診科室完成門(mén)診病歷，提出初步診療意見(jiàn)及留觀注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)至急診科后必須更換急診病歷，急診科接診醫(yī)生必須重新書(shū)寫(xiě)急診病歷門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第9頁(yè)3、留觀病歷應(yīng)天天有病情統(tǒng)計(jì)，如有病情變化應(yīng)隨時(shí)及統(tǒng)計(jì)。4、應(yīng)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。5、病情疑難復(fù)雜，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，并做好統(tǒng)計(jì)6、最終病志應(yīng)寫(xiě)明去向:住院或回家門(mén)診急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)第10頁(yè)留觀病歷書(shū)寫(xiě)要求7、危重患者轉(zhuǎn)住院，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并需當(dāng)面床頭交接班。8、留觀時(shí)間不超出7