坐骨神經(jīng)痛定位專家講座

前言腰腿痛是一類病癥總稱，泛指可引發(fā)腰腿疼痛各種傷病，因?yàn)橥词怯刹灰粯訐p傷所引發(fā)，故痛也各有其特點(diǎn)和規(guī)律。分析這些特點(diǎn)和規(guī)律，有利于對腰腿痛作出正確判別和診療。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第1頁對腰腿痛認(rèn)識上存在一些問題

廣泛使用骨質(zhì)增生解釋臨床癥狀：實(shí)踐中常見到，當(dāng)我們用手法對腰椎病變部位整復(fù)松解后，病人癥狀多可立時緩解或疼痛消除，但影像學(xué)檢驗(yàn)見增生依舊。莫非增生會一下子被消除？這些現(xiàn)象恰好說明疼痛并非與增生相關(guān)。既然疼痛不是增生所引發(fā)，再將主要精力放在醫(yī)治增生，消除骨刺上還有多少實(shí)際意義？坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第2頁

對坐骨神經(jīng)概念不清：對于坐骨神經(jīng)痛，患者只要有下肢疼痛或抬腿受限時，就草率地診療為坐骨神經(jīng)痛，我們在對很多坐骨神經(jīng)痛病例進(jìn)行復(fù)檢、分析和治療時，發(fā)覺其誤診率竟達(dá)54.1%，而被誤診病例中，與髂脛束相關(guān)者占93.9%。二者病源位置、癥狀表現(xiàn)、疼痛位置及范圍等都有顯著差異，只要略作比較是不難判別。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第3頁習(xí)慣用風(fēng)濕解釋腰腿疼：一些醫(yī)生既不論疼痛位置，也不分析疼痛特點(diǎn)和規(guī)律，便給患者帶上風(fēng)濕“帽子”。要知道，西醫(yī)與中醫(yī)所指風(fēng)濕，其概念是不一樣。西醫(yī)所指風(fēng)濕，是因?yàn)榧?xì)菌感染所引發(fā)一個變態(tài)反應(yīng)，根本無法代表這些腰腿痛疾患。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第4頁

中醫(yī)所指風(fēng)濕是指由風(fēng)嚴(yán)寒濕等氣候原因改變所誘發(fā)疾病。如一些慢性損傷，勞損等雖有此特點(diǎn)，從中醫(yī)角度尚可稱之為風(fēng)濕，但如前所述，中醫(yī)對腰痛分類也不稱風(fēng)濕，腰腿痛也遠(yuǎn)不止這些病，故不能以“風(fēng)濕”掩蓋之。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第5頁不論疼痛與病變所在是否相符，便草率診療：一些醫(yī)生認(rèn)為下肢外側(cè)疼痛者可診為坐骨神經(jīng)痛，此論談?wù)卟桓移埻Ｒ蛳轮鈧?cè)應(yīng)包含大小腿外側(cè)，而坐骨神經(jīng)是經(jīng)大腿后正中達(dá)小腿并支配小腿，而不經(jīng)大腿外側(cè)，大腿外側(cè)痛又怎樣能算到坐骨神經(jīng)上去呢？大腿外側(cè)疼痛多見是髂脛束損傷所致。正如前面所述對坐骨神經(jīng)痛誤診率之高，就不難了解了。所以，在診療時應(yīng)注意解剖關(guān)系，不要生搬硬套，張冠李戴。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第6頁大腿不一樣方位疼痛意義

依據(jù)解剖規(guī)律，對大腿不一樣方位疼痛，作出判斷是有據(jù)可依，如大腿后側(cè)疼痛診療：坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第7頁大腿后側(cè)肌群有靠外側(cè)股二頭肌和靠內(nèi)側(cè)半腱半膜肌，它們由坐骨神經(jīng)支配。所以，大腿后側(cè)疼痛時，首先要檢驗(yàn)股屈肌群是否正常？屈肌群有沒有拉傷或其它損傷史，以明確有沒有股肌群損傷。股肌群損傷位置多在肌與肌腹交界處，內(nèi)、外兩側(cè)股屈肌分叉處及附著區(qū)等；肌腹拉傷時有發(fā)生，其痛點(diǎn)多在中段，且常有顯著腫脹或血腫，觸診有硬塊、壓痛等，肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第8頁如痛為神經(jīng)所引發(fā)，則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)損傷。二者損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不一樣程度受限，但臀上皮神經(jīng)損傷痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達(dá)大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓痛，其痛不但表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個小腿，尤其是小腿外側(cè)麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第9頁坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干全程，但多見于梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時，故尋找坐骨神經(jīng)痛根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經(jīng)則應(yīng)在上腰段挖根源。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第10頁大腿前側(cè)疼痛判別：大腿前面下、中段疼痛時，應(yīng)注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，?？捎|及到硬塊，此為肌肉拉傷后肌痙攣、血腫塊等，有壓痛：如壓痛在下段、髕骨上方時，要注意股四頭肌肌腹及肌腱交接處拉傷，甚至是斷裂傷。于是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時，疼痛加劇，如有斷裂者，膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝，且股四頭肌顯著上縮成團(tuán)塊狀。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第11頁若疼痛點(diǎn)出現(xiàn)在腿根部，如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷，因?yàn)樗街诠晒切〗Y(jié)節(jié)，故可于此處摸到壓痛點(diǎn)，抗阻抬腿時該點(diǎn)疼痛加劇；若壓痛點(diǎn)出現(xiàn)于髂前上棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點(diǎn)損傷外，應(yīng)注意此處也是縫匠肌附著點(diǎn)，此肌由髂前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第12頁故檢驗(yàn)此肌兩端附著點(diǎn)及肌行經(jīng)有沒有壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動作時有沒有壓痛。若有陽性反應(yīng)，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經(jīng)造成時，應(yīng)檢驗(yàn)上腰段（L2-4），排除腰部病變。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第13頁大腿內(nèi)側(cè)疼痛意義：大腿內(nèi)側(cè)肌群稱內(nèi)收肌，其功用主要是使大腿內(nèi)收，故雙腿假如較長時間叉開站立強(qiáng)力牽拉內(nèi)收肌，可引發(fā)大腿內(nèi)側(cè)疼痛，抗阻內(nèi)收時大腿內(nèi)側(cè)疼痛，此為內(nèi)收肌過分疲勞或損傷引發(fā)疼痛；作抗阻內(nèi)收檢驗(yàn)時，如疼痛位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者，應(yīng)注意可能是因?yàn)閮?nèi)收肌慢性損傷所引發(fā)恥骨骨炎。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第14頁因?yàn)閻u骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，故此二肌有疼痛時，尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有沒有病變之外，全部內(nèi)收肌者則受閉孔神經(jīng)支配，應(yīng)注意檢驗(yàn)腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第15頁大腿外側(cè)疼痛思索：大腿外側(cè)無詳細(xì)肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢屹立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)疼痛基本為髂脛束損傷所致。即使下、中1/3交界壓痛有時可能是股四頭肌外側(cè)頭損傷引發(fā)，只要有此概念，從二者所影響方向、范圍、功效等作比較，也不難判別。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第16頁股外側(cè)皮神經(jīng)炎時，即使也能夠有大腿外側(cè)疼痛，但更主要是在大腿外側(cè)上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意是，大腿外側(cè)無運(yùn)動神經(jīng)支配，坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行，并不經(jīng)大腿外側(cè)，故大腿外側(cè)疼痛時，不應(yīng)該不加思索地就認(rèn)定是坐骨神經(jīng)痛。遺憾是在臨床上常發(fā)生這一基本常識誤診。只要熟悉一下解剖，有識于此，從位置上是很輕易將其區(qū)分。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第17頁大腿后外側(cè)脹痛朔源：有時，大腿酸脹痛位置并非恰好在側(cè)方或正后方，而是位于后外側(cè)方，即為股二頭肌脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，普通檢驗(yàn)體位難以查到痛點(diǎn)，應(yīng)以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內(nèi)收，膝抵床，使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡可能拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得顯著壓痛。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第18頁在此體位下，對股方肌及股二頭肌進(jìn)行手法治療，可收到立桿見影效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側(cè)骶棘肌損傷痙攣，若同時對此進(jìn)行處理，則效果更加快且穩(wěn)定。其中關(guān)系可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配，骶部損傷，可影響刺激這些神經(jīng)，并經(jīng)過這些神經(jīng)影響此二肌出現(xiàn)癥狀。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第19頁臀部不一樣區(qū)域疼痛判斷

臀部肌肉較多，但在腰腿痛臨床中，并非全有同等主要性，現(xiàn)擇其意義較大者進(jìn)行探索。為探討方便，我們可用十字座標(biāo)，從中間將臀部分成4個區(qū)域，即上內(nèi)、上外、下內(nèi)及下外4區(qū)。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第20頁臀部下半?yún)^(qū)疼痛判斷：臀下部疼痛，若其位置在下外區(qū)較靠座標(biāo)交叉，垂直座標(biāo)稍外側(cè)處，首先要考慮坐骨神經(jīng)痛可能性，先沿大腿后側(cè)，坐骨神經(jīng)行徑檢驗(yàn)有沒有壓痛，注意其疼痛應(yīng)是在大腿后側(cè)（不應(yīng)該出現(xiàn)在大腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)），且下肢其它癥狀也與之相符時，初步可作坐骨神經(jīng)損傷來診療，若要診療成立，還應(yīng)深入尋其根源，判斷是根性還是干性，根源在腰椎還是在梨狀肌。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第21頁若疼痛位置稍靠外下方，在大轉(zhuǎn)子之內(nèi)側(cè)時，需注意是否為股方肌損傷（檢驗(yàn)及判別方法可參考前面相關(guān)股方肌損傷部分）。有時其痛點(diǎn)在股方肌上方，則可能為深部小肌損傷，臨床少見。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第22頁若疼痛位置在髖關(guān)節(jié)，尤其是在大轉(zhuǎn)子處時，若是慢性疼痛，需注意髖有沒有慢性損傷或炎癥，若關(guān)節(jié)活動時還有響聲者，要注意彈響髖；若為急性損傷所引發(fā)疼痛，則應(yīng)注意排除股骨脛骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，二者均是傷后起病，大轉(zhuǎn)子上移，活動障礙，前者局部尚可觸得骨擦音，鐵鉆試驗(yàn)陽性等，X線照片可判別、確診。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第23頁疼痛位置若在臀下內(nèi)側(cè)區(qū)，靠近于臀皺折處應(yīng)查其與坐骨結(jié)節(jié)關(guān)系。若疼痛在坐骨結(jié)節(jié)，要注意有否坐骨結(jié)節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū)損傷，甚至坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折（多見于少年、兒童）等。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第24頁臀部上方疼痛常見損傷：疼痛在臀上部較近垂直座標(biāo)時，要注意有沒有臀上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時，其腰腿疼痛特點(diǎn)是比較隱約放散酸痛或鈍痛，坐下至快達(dá)椅面時常突然出現(xiàn)失控?zé)o力支撐，跌坐椅上，從椅上起立時，無力直接站起，需手扶按在腿遠(yuǎn)端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身來。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第25頁檢驗(yàn)可于髂嵴中點(diǎn)下方髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作橫向推摸，檢驗(yàn)有沒有垂直向下、約如火柴梗大小索條狀物，有可于皮下觸及，推撥之可左右擺動，有雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動。二者雖深淺不一樣，有一樣以酸脹痛為主壓痛，有此癥狀和體征者診療應(yīng)無疑。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第26頁若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì)，由內(nèi)上區(qū)斜向外下，指向大轉(zhuǎn)子方向肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣臀中肌。損傷臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引發(fā)大腿外側(cè)痛主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側(cè)，可于髂前上棘下方觸及，損傷時，也可觸及僵硬痙攣肌束，較臀中肌略小。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第27頁常有些人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混，其實(shí)只要注意到二者各有損傷可能性，臨床上只要略加比較，判別并不困難。從位置來說，臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)下方；從纖維方向，臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內(nèi)上斜向外下。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第28頁若論纖維大小，臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細(xì)；數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，臀上皮神經(jīng)放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(cè)（不過膝），而臀中肌痙攣是髂脛束損傷主因，其痛除臀外上部分之外，主要是大腿外側(cè)，甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，判別不難，因?yàn)槎咧委熓址ㄒ膊灰粯?，故?yīng)將其辯明，防止誤診誤治，影響療效。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第29頁臀部上內(nèi)方肌內(nèi)側(cè)緣疼痛有可能損傷是臀中肌和梨狀?。和沃屑∮蓛?nèi)上斜向下，其內(nèi)側(cè)端在臀部上內(nèi)區(qū)，有患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢驗(yàn)所得如前所述；有患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛位置在臀上內(nèi)區(qū)中部，故在此查到壓痛點(diǎn)時，要注意到臀中肌損傷可能。若痛在臀中肌下方，坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處，必須注意到梨狀肌損傷可能。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第30頁梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，它損傷是引發(fā)干性坐骨神經(jīng)痛最常見原因。因?yàn)榇思”煌未蠹∷采w，準(zhǔn)確體表定位有利于明確診療和準(zhǔn)確治療。對其體表定位有不一樣方法：有些人主張由髂骨后上棘與大轉(zhuǎn)子作一連線來表示梨狀肌位置，實(shí)踐認(rèn)為此線僅為梨狀肌上緣；有些人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線，在此線髂后上棘2厘米處取點(diǎn)，再由此點(diǎn)與大轉(zhuǎn)子作一連線，此線即為梨狀肌中心線體表投影線。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第31頁若將此線分為三等分，則內(nèi)1/3為梨狀肌在盆腔內(nèi)起始段，中1/3為穿出坐骨大孔之后肌腹部分，外1/3約為肌腱部分。所以，內(nèi)、中1/3交接處是梨狀肌出口點(diǎn)，中1/3是檢驗(yàn)梨狀肌傷病改變，進(jìn)行手法治療以及其它治療部位。要注意是在此處臀大肌常有痙攣肌束，易與梨狀肌相混同，雖說二者有異，但靠深淺有時也難以分清，最好是在其內(nèi)、中1/3交界處進(jìn)行觸摸，觸得肌束后順肌束向內(nèi)側(cè)摸。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第32頁可觸一骨環(huán)，此為坐骨大孔內(nèi)側(cè)緣，若為梨狀肌，其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過，在環(huán)內(nèi)側(cè)尚可觸及話，則為臀大肌痙攣肌束。另外，若為梨狀肌損傷時除本身有壓痛外，常累及坐骨神經(jīng)，可出現(xiàn)一系列相關(guān)癥狀，在髂后上棘上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性滑動小關(guān)節(jié)，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹，形成結(jié)節(jié)狀脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴(yán)重者可影響至別處。坐骨神經(jīng)痛定位專家講座第33頁臨床?？梢姷酵误y部慢性軟組織損害能夠引發(fā)膝關(guān)節(jié)痛，其主要是閉孔神經(jīng)受到刺激或激惹經(jīng)過隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)，對主訴膝關(guān)節(jié)疼