瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療早期腦梗死的療效觀察

瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療早期腦梗死的療效觀察

瑞替普酶是一種非組織纖溶酶原激生劑的突變劑，屬于第三類(lèi)溶劑。10ml和10ml通常使用10ml和10ml來(lái)治療急性心臟病，并具有較高的血管再生率和安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇選擇結(jié)果見(jiàn)表152007年1月~2009年8月在我院接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血),明顯的占位效應(yīng)伴中線(xiàn)移位(梗死范圍大),急性低密度病灶或腦溝消失>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的1/3,顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血征象;(2)昏迷或臨床評(píng)價(jià)和(或)其他合適的影像學(xué)證實(shí)為重度卒中(NIHSS評(píng)分>25分);(3)發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作;(4)顱內(nèi)腫瘤史、出血傾向或口服抗凝藥;(5)14d內(nèi)有活動(dòng)性出血、30d內(nèi)有手術(shù)或外傷史、6周內(nèi)有卒中史或90d內(nèi)有頭部外傷史;(6)血小板計(jì)數(shù)<100×10所有患者在符合入選標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉治療組(治療組)和單用瑞替普酶治療組(對(duì)照組)。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2血管造影檢查研究對(duì)象為有完整資料的急性腦梗死溶栓病例102例,其中治療組52例,男性30例,女性22例,平均年齡(61.42±8.32)歲,收縮壓(148.0±31.3)mmHg,舒張壓(87.5±15.7)mmHg;發(fā)病距溶栓時(shí)間為(211.37±87.21)min;溶栓前NIHSS評(píng)分為(12.6±4.1)分;腦血管造影(DSA):大腦前動(dòng)脈閉塞32例(61.54%),大腦中動(dòng)脈閉塞12例(23.08%),基底動(dòng)脈閉塞0例,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞2例(3.84%),無(wú)明顯閉塞6例(11.54%);患有高脂血癥24例(46.15%)、糖尿病6例(11.53%)、吸煙32例(61.53%)。對(duì)照組50例,男性29例,女性21例,平均年齡(59.41±9.61)歲,收縮壓(150.4±30.5)mmHg,舒張壓(85.8±14.2)mmHg;發(fā)病距溶栓時(shí)間為(207.47±90.67)min;溶栓前NIHSS評(píng)分為(12.4±4.0)分;數(shù)字減影血管造影檢查:大腦前動(dòng)脈閉塞33例(66.00%),大腦中動(dòng)脈閉塞11例(22.00%),基底動(dòng)脈閉塞1例(2.00%),頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例(2.00%),無(wú)明顯閉塞4例(8.00%);患有高脂血癥19例(38.00%)、糖尿病10例(20.00%)、吸煙29例(58.00%)。2組患者的基本情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。1.3低分子肝素鈉—方法所有入選患者在常規(guī)治療下給予瑞替普酶(愛(ài)德藥業(yè)(北京)有限公司)靜脈溶栓。瑞替普酶10MU靜脈推注≥2min,30min后重復(fù)上述劑量1次。治療組溶栓治療后開(kāi)始給予低分子肝素鈉注射液(意大利阿爾法韋士曼制藥公司),腹壁皮下注射7~10d,5000U·12h常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能,對(duì)排除顱內(nèi)出血和可疑出血傾向的患者給予脫水、改善供血和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療;積極控制血壓、血糖;監(jiān)測(cè)凝血功能,觀察口腔、皮膚、結(jié)膜、尿路、糞便有無(wú)出血跡象。1.4觀察內(nèi)容1.4.1功能缺損評(píng)分(1)NIHSS評(píng)分:2組分別于治療前及治療后第1、7、14天進(jìn)行評(píng)定?；救?功能缺損評(píng)分減少90%~100%;顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少46%~90%;進(jìn)步:功能缺損評(píng)分減少18%~45%;無(wú)變化:功能缺損評(píng)分減少<18%;惡化:治療后評(píng)分>治療前;死亡。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):2組分別于治療前及治療后1、3d監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)含量。1.4.2腦梗死并發(fā)癥溶栓后30d內(nèi)發(fā)生各種原因?qū)е碌乃劳?再梗死(包括原發(fā)部位、新發(fā)部位或梗死延展);充血性心力衰竭或肺水腫;嚴(yán)重出血(局部無(wú)法加壓止血)。1.4.3出血的部位與干部壓縮記錄每位患者溶栓后30d內(nèi)的出血情況。輕度出血:出血不需要輸血,也沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)受損,包括皮下出血、穿刺部位滲血與淤斑、牙齦出血等;中度出血:出血需要輸血,但未引起需要干預(yù)的血流動(dòng)力學(xué)異常,包括大血腫、操作引起的出血,或通過(guò)臨床檢查或超聲檢查證實(shí)的腹膜后出血;嚴(yán)重和危急生命的重度出血:任何顱內(nèi)出血或引起血流動(dòng)力學(xué)異常的出血,需要干預(yù)者。對(duì)≥60~75歲的患者進(jìn)行亞組分析。1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用x±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)值和百分比表示,采用χ2結(jié)果2.1效果2.1.1兩組治療前后nihss評(píng)分變化比較用藥前2組NIHSS分值無(wú)顯著性差異(P=0.743),但2組患者溶栓后1、7、14dNIHSS分值很快下降,治療組較對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)。溶栓后14d治療組和對(duì)照組顯效率分別為52.43%和38.52%,總有效率分別為67.12%和45.25%,2組比較有顯著性差異(P<0.05),詳見(jiàn)表1。2.1.2組pt、aptt比較治療組與對(duì)照組用藥后FIB均有所下降,PT、APTT明顯延長(zhǎng),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組血常規(guī)、血小板、肝腎功能均無(wú)明顯變化,詳見(jiàn)表2。2.2組不良反應(yīng)在35d的隨訪期間內(nèi),2組均未見(jiàn)死亡病例。治療組有30.76%的患者發(fā)生不良反應(yīng),其中與藥物有關(guān)的為26.47%;對(duì)照組有26.00%的患者發(fā)生不良反應(yīng),與藥物有關(guān)的為20.00%;2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表3。不良反應(yīng)中以各個(gè)部位的出血最為多見(jiàn),治療組中牙齦出血率(23.08%)高于對(duì)照組(14.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。凝血功能改變:2組溶栓治療后查血小板計(jì)數(shù)正常,纖維蛋白原有3例超出正常范圍(屬于治療組的亞組患者),對(duì)這部分患者給予巴曲酶降纖治療,防止復(fù)發(fā)血栓;除牙齦出血外,無(wú)論是與溶栓藥物相關(guān)的不良反應(yīng)還是總的不良反應(yīng),2組間的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),詳見(jiàn)表4。3結(jié)果見(jiàn)表1與國(guó)外相比,藥物治療是國(guó)內(nèi)救治急性腦梗死的主要措施安全性方面,本研究對(duì)瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉與單用瑞替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為30.76%,對(duì)照組為26.00%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組與對(duì)照組的死亡率及關(guān)鍵部位出血率(包括亞組患者)都為0;一過(guò)性低血壓、寒戰(zhàn)及貧血的發(fā)生率在治療組和對(duì)照組之間相似(均P>0.05)。出血是溶栓治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng),本研究中2組的出血發(fā)生率(包括亞組患者)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在牙齦出血方面的差異較顯著(P<0.05),但2組所有的牙齦出血未給患者造成嚴(yán)重的后果,表明瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉并不增加危險(xiǎn)性。本組資料沒(méi)有死亡病例與關(guān)鍵部位出血病例,可能與入選病例中高度危險(xiǎn)病例(只有1例基底動(dòng)脈閉塞病例)少有關(guān),并不說(shuō)明瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素鈉