系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎

《專項講座》深圳市第四人民醫(yī)院香蜜湖風濕病醫(yī)院廣東醫(yī)學院風濕病研究所葉志中.10/10/20231第1頁

.10/10/20232第2頁引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡常體現為一種慢性、免疫介導性、多系統(tǒng)炎性過程，血管損害是其中一種比較常見臨床體現。SLE血管損害能夠累及全身多種大小血管.10/10/20233第3頁SLE血管損害類型：SLE本身一種炎癥體現動脈粥樣硬化白細胞或血小板聚集引發(fā)血栓形成（可伴有或不伴有抗磷脂抗體）以及炎癥混合型.10/10/20234第4頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE血管炎發(fā)生率作者SLE例數SLE血管炎頻率Ansari5030%Dvenkard54036%（1997年）（其中82%出現無臟器損害皮膚血管炎5%出現臟器和皮膚血管同步累及66%出現多發(fā)性單神經炎依次是指趾壞死、下肢血管炎、腸系膜血管炎、冠狀動脈血管炎）.10/10/20235第5頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎Dreekard報道SLE血管炎特點（與無血管炎患者相比）男性更多，交叉乘積比（oddsratio）是2.2。起病年紀更早（平均年紀是26歲）。病程更長。血管炎伴發(fā)臨床體現是雷諾現象、抗磷脂綜合征、神經精神性狼瘡、心肌炎、漿膜炎和淋巴細胞減少癥。.10/10/20236第6頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE血管損傷主要由IC在血管壁沉積介導，從而造成補體活化引發(fā)炎性級聯（cascade）性反應。SLE血管炎尸檢標本證明有IgG補體成份和纖維蛋白沉積——IC介導性過程SLE血管炎發(fā)病機理分三個階段：免疫復合物形成免疫復合物沉積免疫復合物引發(fā)炎癥反應.10/10/20237第7頁某一特定SLE患者血管炎也許通過一定機理如細胞-細胞互相作用而影響不一樣器官或系統(tǒng)。體外試驗顯示，CD40與內皮細胞互相作用可引發(fā)B淋巴細胞活化，并使粘附分子體現增強。細胞因子“預加工”和內皮細胞本身抗體刺激在血管內皮活化過程中也可發(fā)揮一定作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/20238第8頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE血管炎發(fā)病機理SLE血管炎最后共同途徑是，內皮細胞活化以及補體裂解產物生成而使黏附分子體現增強；補體裂解產物可促使炎性細胞聚集和游移。無論血管炎是否有臨床體現，血管內皮活化均似乎是SLE特性。Moreland等曾在大量活動性SLE患者中發(fā)覺抗V和V1型膠原抗體。這一發(fā)覺提醒正在發(fā)生血管內皮損害。.10/10/20239第9頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎在皮膚血管炎和亞急性皮膚狼瘡同抗SSA抗體二者之間存在著十分確切有關關系。

有學者報道了皮膚血管炎可與抗Smith抗體和抗dsDNA抗體合并存在。腎血管?。ò橛谢虿话橛醒苎祝┏Ｅc抗dsDNA抗體并存。多中心研究300例SLE發(fā)覺，IgA型抗dsDNA抗體陽性患者容易伴發(fā)臨床性血管炎。.10/10/202310第10頁抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）作為血管炎血清學標示物已受到了廣泛研究。它與SLE血管炎關系仍然存在爭議。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎ANCA引發(fā)血管炎示意圖：先是抗體產生、沉積，最后引發(fā)炎癥反應.10/10/202311第11頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE皮膚血管炎臨床體現

多種多樣： 血管炎性皮膚損害（出血點、隆起性紅斑、無癢性或瘀血性疼痛性蕁麻疹、結節(jié)、大泡、片狀出血、潰瘍和網狀青斑等）、雷諾現象、甲周紅斑、狼瘡性凍瘡和毛細血管擴張等。.10/10/202312第12頁狼瘡皮膚血管炎：可觸及紫癜樣皮損.10/10/202313第13頁SLE手部皮膚血管炎.10/10/202314第14頁SLE血管炎引發(fā)肢端局灶性梗死.10/10/202315第15頁SLE伴發(fā)雙足皮膚血管炎.10/10/202316第16頁SLE伴發(fā)上肢皮膚血管炎.10/10/202317第17頁SLE伴發(fā)下肢網狀青斑.10/10/202318第18頁SLE伴發(fā)雙手雷諾現象.10/10/202319第19頁SLE蕁麻疹損害SLE活動性指標進展型SLE頓挫型體現常伴有低補體血癥和腎臟病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎

.10/10/202320第20頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE皮膚血管炎診斷

·皮膚活檢（白細胞碎裂性最常見，也有N、L或單核細胞浸 潤）鑒別診斷

·假血管炎（如粥樣硬化性疾病、血栓形成）

·終末期腎臟病變→繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥→皮膚鈣沉積→血管炎樣皮膚變化。.10/10/202321第21頁白細胞碎裂性血管炎外觀體現顯微鏡下可見血管壁周圍大量炎性細胞浸潤.10/10/202322第22頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎治療

輕型：①羥氯喹。②氨苯砜（100-200mg/A連用數周才出現療效。副作用為溶貧，粒細胞↓和神經病變，注意G6PT）。③反應停，病例要嚴加選擇。

中/重型：①激素過渡（bridge）。②MTX。③CTX、MMF嚴重難治者。.10/10/202323第23頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎肺

彌散性肺泡出血（DAH）診斷與

·約占2%SLE患者有DAH臨床體現。鑒別診斷

·典型病例是伴有腎炎、年輕婦女、病程<5年。

·損害原因：血管內IC沉積及繼發(fā)補體活化。

·可出現聯合性損害及“微血管炎”、毛細血管、小動脈等皆可受累。.10/10/202324第24頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎彌散性肺泡出血（DAH）診斷與

·可呈隱匿性發(fā)病。鑒別診斷

·多以爆發(fā)性呼吸困難起病。

·DAH患者中出現咯血時間不超出病程之半。

·發(fā)熱、低氧血癥、胸部X線照片有斑片狀浸潤以及紅細胞壓積下降時，應想到DAH也許性。.10/10/202325第25頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎彌散性肺泡出血（DAH）診斷與

·紅細胞壓積下降乃是鑒別DAH同急性狼瘡鑒別診斷性肺炎主要特性。

·單次呼吸一氧化碳彌散測定值增高可進一步提醒DAH診斷。

·支氣管肺泡灌洗發(fā)覺血性液體可強有力支持DAH診斷。.10/10/202326第26頁彌散性肺泡出血（DAH）組織學損害——毛細血管炎所致：血管內IC沉積及繼發(fā)補體活化是損害原因。然而，在肺活檢標本中，IC沉積并非總能見到。本病可出現聯合性損害及“微血管炎”；此時，毛細血管、小動脈和小型肌動脈皆可受到連累。有人以為，這種損害乃是SLE獨特病征。.10/10/202327第27頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎彌散性肺泡出血（DAH）

預后

·伴有DAHSLE患者死亡率仍然很高，一般大于50%。盡早采取積極治療可有效減少此類患者死亡率。

·存活DAH患者再發(fā)生DAH危險性很高。.10/10/202328第28頁DAH胸部平片：可見雙肺彌散性點狀浸潤陰影.10/10/202329第29頁CT可見雙肺彌散性浸潤陰影，呈磨玻璃樣變化.10/10/202330第30頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎彌散性肺泡出血（DAH）

治療

·甲強龍沖擊

·

CTX（單用甲強龍沖擊和適用CTX療效缺乏有撫慰劑對照循證醫(yī)學資料）

·血漿置換﹢CTX·長期接收免疫抑制劑治療SLE患者中，可并發(fā)感染性肺炎，應采取對應抗感染治療。.10/10/202331第31頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎肺動脈高壓SLE肺動脈高壓亦與血管炎有關，有人在SLE合并肺動脈高壓患者尸檢中，發(fā)覺肺部小血管有不一樣程度慢性病變：包括小動脈、

肌性動脈小靜脈慢性炎癥。不過，也有資料表白，肺血管炎并不多見，因此以為血管炎并不一定是引發(fā)肺A高壓主要原因。.10/10/202332第32頁SLE血管炎也可波及上呼吸道，不過這種情況十分罕見。據Boumpas等1995年報道，患者也可發(fā)生喉潰瘍以及喉、氣管和大支氣管顯著壞死性血管炎。

.10/10/202333第33頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎心臟和周圍血管

心包炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見心臟損害，見于約60%尸檢病例。心包小血管內免疫復合物沉積是本病主線原因。心包滲液量不定，但心包填塞罕見。

很少發(fā)生縮窄性心包炎。.10/10/202334第34頁SLE引發(fā)心包炎及心包積液示意圖.10/10/202335第35頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎心包炎

治療輕型：非甾體抗炎藥。重癥：中等劑量糖皮質激素。難治性：積水仙鹼每日1mg。耐糖皮質激素性：硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺，IVIg。

.10/10/202336第36頁冠狀A病變狼瘡冠狀動脈病變引發(fā)心肌梗塞并不多見，但已成為SLE主要死亡原因之一。多見于年輕患者，有甚至發(fā)生于小朋友和青少年。冠狀A疾病最常由粥樣硬化引發(fā)。SLE患者出現心血管粥樣硬化疾?。ˋSCVD）危險原因增多，如高血壓、高脂血癥和腎功能不全。糖皮質激素治療和IC在冠狀動脈內膜沉積對SLE患者提前發(fā)生ASCVD有主要作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202337第37頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎冠狀A炎冠狀動脈炎罕見，并存粥樣硬化可加速其發(fā)生。冠狀動脈炎與粥樣硬化引發(fā)損害根據冠狀動脈造影所見很難加以區(qū)分。冠脈造影時見到動脈瘤性擴張和病變急速進展則支持血管炎診斷。假如其他器官和其他系統(tǒng)也發(fā)覺有血管炎，那么冠狀動脈炎診斷也許性更大。

.10/10/202338第38頁心肌炎不常引發(fā)主要臨床癥狀，可呈隱匿性發(fā)病。少見嚴重患者可造成發(fā)生充血性心力衰竭。尸檢發(fā)病率占SLE50%?；顧z顯示血管內IC沉積，并伴有炎性變化。治療：中等至大劑量激素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202339第39頁瓣膜病最常見類型是疣性（libman-Sacks）心內膜炎，易侵犯二尖瓣。發(fā)病率：18%~68%SLE患者，其中嚴重者占2%。組織學檢查：可見伴有血管炎瓣膜炎以及繼發(fā)類纖維蛋白壞死。治療：嚴重者考慮瓣膜置換。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202340第40頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎

體現

·SLE患者大血管炎與大動脈炎無法區(qū)分。

·SLE血管炎與大動脈炎二者間沒有共同

病理學和血清學特性，提醒重合型病例

代表了某一患者偶爾同步發(fā)生了兩種不

同本身免疫性疾病。

·兩側肢體脈搏和血壓不對稱（無脈或

弱脈）、肢體缺血、指趾壞疽以及中樞

神經系統(tǒng)大血管病變。

大血管炎.10/10/202341第41頁大血管炎診斷·依賴動脈造影顯示病變血管出現多種狹

窄區(qū)而加以確定，可伴有或不伴有動脈瘤性擴張。·有些患者血清中可出現抗磷脂抗體，

同步在尸檢標本中可發(fā)覺血栓形成和血管炎并存。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202342第42頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE患者大血管炎能夠累及多種部位.10/10/202343第43頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎SLE患者大血管炎動脈造影可見血管狹窄.10/10/202344第44頁大血管炎

治療·大多數：強松1mg/kg/日，硫唑嘌呤可使激素用量減少?！ど贁担盒杓佑肅TX或MMF。

·基礎用藥：華法令------血管內皮損傷和血栓形成。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202345第45頁積極脈夾層動脈瘤罕見，中青年，病程較長，長期服用激素，大多數伴有高血壓。多因性：SLE有關血管炎（造成積極脈中膜破壞）、高血壓、動脈粥樣硬化、長期服用激素對結締組織抑制作用。尸檢：可有彌漫性類纖維蛋白壞死性血管炎。.10/10/202346第46頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎腎臟累及腎血管血管炎可分為兩種類型。最常見一種類型是毛細血管炎，是增殖型狼瘡性腎炎（WHO分類中Ⅲ和Ⅳ型）最基本血管損害。其形態(tài)學所見與SLE有關性DAH相同，DAH和腎炎在SLE患者中并存，提醒該兩種病變具有共同發(fā)病機制。較少見是，類似于壞死性血管炎損害也可累及腎臟較大動脈。另某些病例,無肉眼可見性血管炎（鏡下血管?。┬⊙苎装Y是最主線病理學損害。治療：激素﹢CTX（或MMF、來氟米特等）

.10/10/202347第47頁中樞神經系統(tǒng)疾病病因：非炎性閉塞性血管病本身抗體（抗神經元抗體）形成無菌性腦膜炎感染血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202348第48頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎中樞神經系統(tǒng)血管炎

體現

·神經精神狼瘡患者中10%病因是血管炎。

·這些血管炎具有多動脈炎型組織學變化。盡管大血管血管炎罕見，但較小動脈卻可受累。

·中樞神經系統(tǒng)血管炎臨床征象是非特

異性，可包括頭痛、發(fā)熱、項強直、木僵和昏迷。.10/10/202349第49頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎中樞神經系統(tǒng)血管炎

體現

·磁共振可清楚顯示小血管病，無癥狀性腦室周圍白質變化。MRI動脈

造影術、CT和造影劑動脈造影術在檢測很少見大血管血管炎病例時十分有用。近來有研究發(fā)覺，正電子發(fā)射分光

檢查技術可用于檢測SLE血管炎中樞神經系統(tǒng)血流量減少。

治療

·甲強龍1mg/kg/日，分次給藥，觀測2-3天

甲強龍沖擊量

·CTX、IVIg

·鞘內注射療法.10/10/202350第50頁中樞神經系統(tǒng)血管炎引發(fā)血管閉塞，造成局部腦組織壞死，正常腦組織構造破壞。.10/10/202351第51頁MRI可見廣泛皮層和白質損害.10/10/202352第52頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎橫斷性脊髓炎體現

·血管閉塞引發(fā)節(jié)段性脊髓損害所致；血管閉塞原因既可為血栓形成，也可為血管炎。

·與抗磷脂抗體有顯著有關性。

·患者可出現癱瘓，傳導束性感覺障礙并?？刹l(fā)尿道括約肌

功能紊亂。.10/10/202353第53頁橫斷性脊髓炎

診斷

·核磁共振顯示受累脊髓節(jié)段脊髓內徑增大以及T1和T2加權信號增強。治療

·大劑量甲基強松龍和環(huán)磷酰胺。

·鞘內注射療法。

·據報道，有些橫斷性脊髓炎患者必須連續(xù)用藥數月才可出現療效，因此不應過早放棄治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202354第54頁周圍神經病變

病因

神經周圍血管非特異性軸索變性壞死性血管炎伴髓鞘脫鞘

治療強松﹢免疫抑制劑IVIg診斷

神經傳導速度測定以及神經活檢（一般為腓神經）系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎·10%SLE可出現周圍神經病，一般累及感覺運動神經。.10/10/202355第55頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎眼部

臨床

·伴有干燥綜合征SLE患者可出現鞏膜炎。

·10%或更多SLE患者可發(fā)生視網膜血管炎癥，只能靠熒光素血管造影檢查才能發(fā)覺。

治療

·激素——視網膜血管炎。

·抗凝劑——抗磷脂抗體引發(fā)缺血性視網膜病。預防監(jiān)測

·定期眼科檢查。.10/10/202356第56頁伴有干燥綜合征SLE患者可出現鞏膜炎.10/10/202357第57頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎胃腸道

腸系膜血管炎臨床

·SLE患者若出現急腹癥時，應想到腸系膜血管炎也許性。

·黏膜潰瘍。

·小腸、結腸水腫和梗阻。

·出血性回腸炎。

·腹水及出血等癥狀。.10/10/202358第58頁腸系膜血管炎

鑒別

·在SLE患者急腹癥鑒別診斷中，也要考慮

腹膜炎、胰腺炎、腹腔膿腫和內臟穿孔也許性。

·餐后腹痛、嘔吐、發(fā)熱、大便潛血陽性或顯著黑便提醒腹痛原因是腸系膜血管供血不足。

·腸系膜血管供血不足原因究竟是血管炎還是抗磷脂抗體伴發(fā)凝血紊亂則很難加以辨別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎.10/10/202359第59頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎腸系膜血管炎預后

·死亡率可高達80%。診斷

·動脈造影檢查是診斷本病金標準。

·據Ko等1997年報道，15例SLE腸系膜血管炎患者中11例通過CT檢查得以確定診斷。特性性所見是腸壁增厚、節(jié)段性腸管擴張、腸系膜血管充血、腸系膜脂肪密度減少以及臨近缺血腸壁區(qū)域中出現柵欄樣血管（palisadingvessels）等變化。治療

·靜脈給大劑量甲基強松龍﹢CTX。

.10/10/202360第60頁SLE腸系膜血管炎腹部CT可體現為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化等間接征象.10/10/202361第61頁泌尿生殖系統(tǒng)血管炎

·1%-5%SLE患者可出現狼瘡性膀胱炎

（間質性膀胱炎，IC）

·IC可引發(fā)尿路梗阻，造成雙側輸尿管擴張和雙腎積液。

·Kim等報道了19例SLE合并腎盂積水病例，

其中89%為狼瘡性膀胱炎，

患者有嚴重胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐、吸

收不良性腹瀉、腹水等，其中合并假性腸梗阻最