消化道出血課件(同名84)

消化道出血UpperGastrointestinalHemorrhage

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1消化道出血南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1定義2定義2消化道出血3消化道出血3消化道出血上消化道出血下消化道出血4消化道出血上消化道出血下消化道出血4消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術(shù)后的空腸）屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）5消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化屈氏消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術(shù)后的空腸）屈氏韌帶以上的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）主要表現(xiàn)嘔血及黑便

便血

6消化道出血上消化道出血下消化道出血定義屈氏韌帶以上的消化屈氏概念7概念7

大出血：短期內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml

或循環(huán)血量的20％8大出血：短期內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml8上消化道出血病因

●食管疾?。貉装Y、癌、潰瘍、損傷、Mallory-Weiss

綜合征

●胃及十二指腸疾病：潰瘍、癌、急性胃粘膜損傷、血管異常（Dieulafoy?。?、糜爛性胃炎

●門(mén)脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血

●肝、膽道疾?。焊伟?、肝動(dòng)脈瘤、膽囊或膽管結(jié)石

●胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎

●血液疾?。貉巡　籽?、ITP、DIC

●急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病

●其他：動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤破入食管9上消化道出血病因9下消化道出血病因

●上消化道疾病

●小腸疾?。航Y(jié)核、傷寒、出血壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、

Crohn病、腫瘤、血管瘤等

●結(jié)腸疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、息肉、腫瘤、缺血性結(jié)腸炎等

●直腸肛管疾?。簱p傷、息肉、腫瘤、痔瘡、肛裂、非特異性直腸炎、肛瘺等

●全身疾病：血友病、白血病、ITP、流行性出血熱、

DIC、鉤端螺旋體病、敗血癥等

10下消化道出血病因10臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)11

嘔血：出血部位在幽門(mén)以上，出血量較大，出血速度較快

形容：咖啡渣樣、棕褐色

機(jī)理：血液＋胃酸正鐵血紅蛋白12嘔血：出血部位在幽門(mén)以上，出血量12

嘔血：出血部位在幽門(mén)以上，出血量較大，出血速度較快

形容：咖啡渣樣、棕褐色

機(jī)理：血液＋胃酸正鐵血紅蛋白黑便：大出血后均有黑便

形容：柏油樣

機(jī)理：血紅蛋白＋硫化物硫化鐵13嘔血：出血部位在幽門(mén)以上，出血量13

周圍循環(huán)衰竭

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

14周圍循環(huán)衰竭14

周圍循環(huán)衰竭

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四

肢濕冷、血壓下降。

15周圍循環(huán)衰竭15

周圍循環(huán)衰竭

一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位

性低血壓。

休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四

肢濕冷、血壓下降。

休克指標(biāo)：收縮壓＜80mmHg

脈壓差＜25－30mmHg

心率＞120次/分

少尿或無(wú)尿16周圍循環(huán)衰竭16

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)

17周圍血象17

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)

白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)

18周圍血象18

周圍血象

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時(shí)后出現(xiàn)

白細(xì)胞：2－5小時(shí)升高，2－3天恢復(fù)

網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時(shí)升高（5－15％）

4－7天達(dá)高峰19周圍血象19

發(fā)熱

表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過(guò)

38.5℃，持續(xù)3－5天

20發(fā)熱20

發(fā)熱

表現(xiàn)：多于24小時(shí)出現(xiàn)，一般不超過(guò)

38.5℃，持續(xù)3－5天

機(jī)理：周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，貧血21發(fā)熱21

氮質(zhì)血癥

表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始尿素氮濃度升高，

1－2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)

22氮質(zhì)血癥22

氮質(zhì)血癥

表現(xiàn)：數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始尿素氮濃度升高，

1－2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)

機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量蛋白質(zhì)消化分解代謝23氮質(zhì)血癥23上、下消化道出血的伴隨癥狀

上消化道出血下消化道出血腹痛

上腹部，潰瘍（周臍周或下腹部，有期性和節(jié)律性）、腹痛→排便→緩解胃癌（無(wú)規(guī)律）的規(guī)律

其他肝脾腫大、黃疸、里急后重、下腹部上腹部腫塊腫塊

24上、下消化道出血的伴隨癥狀24臨床表現(xiàn)

上消化道出血下消化道出血●嘔鮮紅、暗紅、咖啡●解鮮紅、暗紅、黑色渣樣物伴胃內(nèi)容物，(柏油樣)大便或大便解暗紅、黑色(柏油隱血陽(yáng)性，大便可呈樣)大便或大便隱血肉水樣、粘液膿血樣陽(yáng)性或果醬樣

●上腹痛●腹痛、里急后重

●肝脾腫大●發(fā)熱

●黃疸、發(fā)熱●皮膚改變

●皮膚粘膜出血●全身出血傾向

●氮質(zhì)血癥●腹部腫塊25臨床表現(xiàn)25診斷26診斷26

早期識(shí)別

原因不明的周圍循環(huán)衰竭明顯腹脹、腸鳴、便意

27早期識(shí)別27

早期識(shí)別

原因不明的周圍循環(huán)衰竭明顯腹脹、腸鳴、便意

識(shí)別方法

直腸指檢急診內(nèi)鏡28早期識(shí)別28

出血量的估計(jì)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：出血量＞5－10ml

29出血量的估計(jì)29

出血量的估計(jì)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

30出血量的估計(jì)30

出血量的估計(jì)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：出血量＞5－10ml

黑便：出血量＞50－100ml

嘔血：出血量＞250－300ml

31出血量的估計(jì)31

出血量的估計(jì)急性失血達(dá)15％

可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓

32出血量的估計(jì)32

出血量的估計(jì)急性失血達(dá)15％

可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓失血量達(dá)20％

收縮壓降到90－100mmHg

33出血量的估計(jì)33

出血量的估計(jì)急性失血達(dá)15％

可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓失血量達(dá)20％

收縮壓降到90－100mmHg

失血量約為1/3

收縮壓降到60－80mmHg

34出血量的估計(jì)34

出血量的估計(jì)急性失血達(dá)15％

可產(chǎn)生暈劂和體位性低血壓失血量達(dá)20％

收縮壓降到90－100mmHg

失血量約為1/3

收縮壓降到60－80mmHg

失血量達(dá)50％

收縮壓降到40－50mmHg

35出血量的估計(jì)35

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

36繼續(xù)出血或再出血判斷36

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

37繼續(xù)出血或再出血判斷37

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

38繼續(xù)出血或再出血判斷38

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

●循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善

39繼續(xù)出血或再出血判斷39

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

●循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善●血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降

40繼續(xù)出血或再出血判斷40

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

●循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善●血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降

●紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降

41繼續(xù)出血或再出血判斷41

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

●循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善●血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降

●紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降

●網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升

42繼續(xù)出血或再出血判斷42

繼續(xù)出血或再出血判斷●反復(fù)嘔鮮血，黑便增多

●嘔鮮血或解暗紅色大便

●腸鳴音亢進(jìn)

●循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無(wú)改善●血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降

●紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降

●網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升

●尿素氮持續(xù)增高43繼續(xù)出血或再出血判斷43鑒別診斷44鑒別診斷44上、下消化道出血的鑒別

上消化道出血下消化道出血病因

消化性潰瘍、肝硬結(jié)腸腫瘤、息肉、化并食管靜脈曲張炎癥、血管畸形、、急性胃粘膜病變憩室

出血部位上消化道(胃、十下消化道(空腸、二指腸、膽道、胰回腸、盲腸、結(jié)腸腺、胃空腸吻合術(shù)、直腸、肛管)

后的空腸)

便血性質(zhì)柏油樣大便或黑便鮮血便或暗紅色便出血量大量出血多見(jiàn)中等量出血多見(jiàn)血尿素氮>10.71mmol/L正常吸收熱有無(wú)大便紅細(xì)胞無(wú)有45上、下消化道出血的鑒別45

嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)

嘔血咯血基本病因消化性潰瘍、肝硬肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)化并食管靜脈曲張張、支氣管肺癌、、急性胃粘膜病變二尖瓣狹窄等

失血方式嘔出咯出

失血先兆惡心、上腹部不適咳嗽、咽癢、胸悶或疼痛、頭昏、心、氣急等悸、暈厥

出血物性狀暗紅色、棕褐色和鮮紅色，有氣泡及咖啡渣樣，有時(shí)鮮痰液，常呈減性，紅色混雜食物殘?jiān)鼰o(wú)食物，常呈酸性無(wú)氣泡

出血后情況伴黑便有血絲痰，無(wú)黑便

(除非咯血被吞下)46嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)46診斷程序47診斷程序47病史詢問(wèn)48病史詢問(wèn)48病史詢問(wèn)體格檢查49病史詢問(wèn)體格檢查49病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查50病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查50病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查51病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查51病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查血管造影52病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查血管造影52上、下消化道出血問(wèn)診要點(diǎn)

上消化道出血下消化道出血病因問(wèn)診消化性潰瘍、肝硬結(jié)腸腫瘤、息肉、化并食管靜脈曲張炎癥、血管畸形、、急性胃粘膜病變憩室

出血方式嘔血，應(yīng)排除鼻煙便血，應(yīng)排除飲食部出血并與呼吸道和藥物引起的大便引起的咯血鑒別顏色改變出血誘因飲酒、飲食不節(jié)、生冷刺激性飲食、服用NSAIDs藥物腹瀉、腹痛

53上、下消化道出血問(wèn)診要點(diǎn)53內(nèi)鏡診斷54內(nèi)鏡診斷54噴血55噴血55滲血噴血56滲血噴血56血凝塊57血凝塊57血凝塊裸露血管58血凝塊裸露血管58監(jiān)護(hù)指標(biāo)臨床指標(biāo)：神志、心率、血壓、呼吸、