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雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中應(yīng)用蘭大二院腹腔鏡中心樊勇第1頁序言近23年來,微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展,徹底變化了膽道系統(tǒng)疾病外科治療格局。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)已取代通過百年實(shí)踐考驗(yàn)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù),成為治療膽囊良性疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”。但約有10%~18%膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石,對于此類病人治療,傳統(tǒng)辦法是開腹切除膽囊同步行膽總管切開取石、T管引流術(shù)。而今,腹腔鏡技術(shù)日益成熟,纖維膽道鏡廣泛使用,“雙鏡”有機(jī)組合,已成為治療膽總管結(jié)石十分有效微創(chuàng)治療辦法。第2頁LCBDE是伴隨LC成熟后,逐漸發(fā)展起來一種新術(shù)式。1991年由Philip首先報告,國內(nèi)張?jiān)娬\等1993年進(jìn)行了早期報告。通過10余年發(fā)展,該技術(shù)日趨成熟,具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等長處,已成為治療膽總管結(jié)石抱負(fù)辦法。第3頁手術(shù)適應(yīng)證伴隨經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)成熟,腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)適應(yīng)證范圍在不停擴(kuò)大,目前基本與開腹手術(shù)相同,包括:(1)原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石。(2)原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石,無膽管狹窄,可經(jīng)膽道鏡取石,無需作膽管成形或內(nèi)引流者。(3)膽管結(jié)石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。有數(shù)次上腹部或膽道手術(shù)史病人已不再是LCBDE禁忌證不過手術(shù)難度大,風(fēng)險高,中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高,還是應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。第4頁手術(shù)禁忌癥對合并肝內(nèi)外膽管狹窄、膽道鏡取石困難需作膽管成形術(shù)或肝葉切除術(shù)者,仍是LCBDE禁忌證。第5頁手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù),常規(guī)留置胃腸減壓及導(dǎo)尿管。器械日本Olympus腹腔鏡全套,日本Olympus膽道鏡,取石網(wǎng)籃,膽總管穿刺針、切開刀,無損傷帶針縫線等。麻醉采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位患者平臥,頭高足低15°~30°,左傾20°~30°。第6頁手術(shù)方式戳孔選擇采取四孔法操作。建立氣腹后,于臍下(A孔)置10mm套鞘放入腹腔鏡,劍突下(B孔)置10mm套鞘作操作孔用,右鎖骨中線肋緣下(C孔)及右腋前線肋緣下(D孔),為輔助操作孔。膽囊切除常規(guī)行LC膽囊切除術(shù)。膽總管探查顯露肝十二指腸韌帶,確認(rèn)膽總管,打開其前腹膜,再穿刺證明為膽總管,用剪刀剪開膽總管前壁約1.0cm,經(jīng)劍突下戳孔將取石鉗插入膽總管內(nèi),鉗夾較顯著大塊結(jié)石。第7頁手術(shù)方式纖維膽道鏡使用將纖維膽道鏡經(jīng)劍突下trocar插入膽總管內(nèi),探查膽總管及肝內(nèi)膽管,用取石網(wǎng)籃取出較小結(jié)石。標(biāo)本取出將已切除膽囊和結(jié)石放入標(biāo)本袋中,從劍突下戳孔取出?!癟”管放置T管經(jīng)修剪后放入腹腔。將橫臂放入膽總管,用3個0號可吸取線縫合膽總管,長臂經(jīng)右肋緣下穿刺孔拉出腹壁外并固定。腹腔引流管放置溫氏孔處置乳膠管一根經(jīng)右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定。第8頁臨床病例材料患者趙某,女,76歲,右上腹脹痛五年余,因腹痛顯著加重伴寒戰(zhàn)、高熱,皮膚粘膜黃染一周入院。第9頁第10頁第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁結(jié)束語在當(dāng)今微創(chuàng)膽道外科時代,膽總管結(jié)石治療有多種微創(chuàng)辦法能夠選擇。雖然EST是一種簡捷有效治療膽管結(jié)石辦法,但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高,尤其是遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引發(fā)大家關(guān)注,外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師之間對EST適應(yīng)證已有爭議。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石最佳辦法,但由于適應(yīng)證受限,不能廣泛應(yīng)用。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管
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