皮膚軟組織感染課件

皮膚及軟組織感染

SurgaicalDiseasesofSkinandSoftTissue

第1頁

皮膚及軟組織感染（skinandsofttissueinfections,SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜化膿性感染。感染起因常是機體本身防御能力遭破壞，病原菌由破損皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)無顯著原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙背景。概述第2頁病原菌在軟組織內繁殖，早期常能經(jīng)合適抗菌藥品治療而緩和。假如治療不及時，或致病菌毒力過強，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，此時多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細胞增多等變化。常需手術切開或其他侵入性治療伎倆引流。

概述第3頁皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、膿皰病，淋巴管炎（丹毒）、急性蜂窩織炎、燒傷及其他創(chuàng)面感染、手術后切口感染及褥瘡感染等。概述第4頁一、癤（furuncle)（一）病因和病理：

癤（furuncle）是單個毛囊及其周圍組織急性化膿性感染。

病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富部位。

因金黃葡萄球菌毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染一種特性。第5頁臨床體現(xiàn)（二）臨床體現(xiàn)6第6頁

臨床體現(xiàn)危險三角：化膿性海綿狀靜脈竇炎第7頁臨床體現(xiàn)面癤尤其是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時，病菌可經(jīng)內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴重，死亡率很高。不一樣部位同步發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤，稱為癤病。與病人抗感染能力較低（如有糖尿病），或皮膚不潔且常受擦傷有關。第8頁根據(jù)臨床體現(xiàn)，本病易于診斷。如有發(fā)熱等全身反應，應作白細胞計數(shù)或血常規(guī)檢查；癤病病人還應檢查血糖和尿糖，作膿液細菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗。診斷第9頁皮脂囊腫(俗稱粉瘤)并發(fā)感染；座瘡伴有輕度感染以及癰等。座瘡病變小并且頂端有點狀凝脂；癰病變范圍大，可有數(shù)個膿栓，除有紅腫疼痛外，全身癥狀也較重。鑒別診斷第10頁預防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。治療：以局部治療為主，早期熱敷，微波等物理療法，可外涂碘酊、魚石脂軟膏或金黃散全身癥狀顯著，面部癤或并發(fā)急性淋巴管炎和淋巴結炎者，應靜脈給予抗生素出現(xiàn)膿頭時，可在其頂部點涂石碳酸有波動時，應及時切開排膿對未成熟癤，勿擠壓，以免引發(fā)感染擴散治療第11頁治療-經(jīng)驗治療感染伴隨情況病原體宜選備選癤病情輕金金黃色葡萄球菌局部治療為主，莫匹羅星軟膏、魚石酯軟膏復方磺胺甲噁唑，多西環(huán)素、米諾環(huán)素；病情復雜可用利奈唑胺或萬古霉素或去甲萬古霉素或替加環(huán)素病情重伴膿毒癥金金黃色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或頭孢唑啉或頭孢呋辛針對MRSA可選糖肽類復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素；針對MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽類或替加環(huán)素第12頁主要病原菌宜選藥品可選藥品備注金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能夠使用莫匹羅星軟膏第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），第二代頭孢（如頭孢呋辛），克林霉素，復方磺胺甲噁唑有青霉素類藥品過敏性休克史者不宜選擇頭孢菌素類藥品甲氧西林或苯唑西林耐藥輕癥:復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素，局部能夠使用莫匹羅星軟膏中重癥：糖肽類等利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素病灶引流通暢治療-病原治療第13頁（一）病因和病理

癰指多種相鄰毛囊及其周圍組織急性化膿性感染，也可由多種癤融合而成。

致病菌以金黃葡萄球菌為主。二、癰(carbuncle)第14頁①病人年紀一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。

②病變好發(fā)于皮膚較厚部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）。

③局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多種膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。

④全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。（二）臨床體現(xiàn)第15頁（二）臨床體現(xiàn)第16頁（二）臨床體現(xiàn)第17頁根據(jù)臨床體現(xiàn)，本病易于診斷。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)顯著增加；可作膿液細菌培養(yǎng)與藥品敏感試驗，為選擇抗菌藥品提供根據(jù)。注意病人有沒有糖尿病、低蛋白血癥、心腦血管病等全身性病癥。（三）診斷第18頁預防：注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。及時治療癤，以防感染

擴散。

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

（三）治療局部治療：早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多種膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要及時切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“++”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充足引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。第19頁（三）治療圖12-1癰切開引流(1)十字切口(2)切口長度要超出炎癥范圍少許，深達筋膜(3)傷口內填塞紗布條第20頁感染伴隨情況病原體宜選備選癰病情輕金金黃色葡萄球菌局部治療為主，莫匹羅星軟膏、魚石酯軟膏復方磺胺甲噁唑，多西環(huán)素、米諾環(huán)素；病情復雜可用利奈唑胺或萬古霉素或去甲萬古霉素或替加環(huán)素病情重伴膿毒癥金金黃色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或頭孢唑啉或頭孢呋辛針對MRSA可選糖肽類復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素；針對MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽類或替加環(huán)素（三）治療-經(jīng)驗治療第21頁主要病原菌宜選藥品可選藥品備注金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能夠使用莫匹羅星軟膏第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），第二代頭孢（如頭孢呋辛），克林霉素，復方磺胺甲噁唑有青霉素類藥品過敏性休克史者不宜選擇頭孢菌素類藥品甲氧西林或苯唑西林耐藥輕癥:復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素，局部能夠使用莫匹羅星軟膏中重癥：糖肽類等利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素病灶引流通暢（三）治療-病原治療第22頁（一）概念：疏松結締組織一種急性化膿性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織。（二）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦能夠為厭氧性細菌。（三）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無顯著界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)23第23頁局部：一般皮下蜂窩織炎：

紅腫、劇痛顯著，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：

由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引發(fā)。新生兒皮下壞疽：

是一種由金黃色葡萄球菌引發(fā)急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。

（三）臨床體現(xiàn)24第24頁全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。25（三）臨床體現(xiàn)第25頁根據(jù)病史、體征，診斷多不困難。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增多。有漿液性或膿性分泌物時涂片檢查病菌種類。病情較重時，應取血和膿作細菌培養(yǎng)和藥品敏威試驗。（四）診斷第26頁①新生兒皮下壞疽早期有皮膚質地變硬時，應與硬皮病區(qū)分。后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。②小兒領下蜂窩織炎引發(fā)呼吸急促、不能進食時，應與急性咽峽炎區(qū)分。后者領下腫脹稍輕，而口咽內紅腫顯著。③產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應與氣性壞疽區(qū)分。后者發(fā)病前創(chuàng)傷常累及肌肉，病變以產(chǎn)氣莢膜梭菌引發(fā)壞死性肌炎為主，傷口常有某種腥味，X線攝片肌肉間可見氣體影；膿液涂片檢查可大體辨別病菌形態(tài)，細菌培養(yǎng)有助確認致病菌。（四）鑒別診斷第27頁28（五）治療預防：重視皮膚日常清潔衛(wèi)生，避免損傷，受傷后要及早醫(yī)治。嬰兒和老年人抗感染能力較弱，要重視生活護理。治療：全身及局部早期治療同一般標準?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療；嚴重急性蜂窩織炎應做廣泛切開。口底、頜下、頸部急性蜂窩織炎應早期切開。對有捻發(fā)音者要早期切開。第28頁感染病原體宜選備選急性蜂窩織炎A群鏈球菌青霉素阿莫西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松（三）治療-經(jīng)驗治療第29頁四、丹毒（erysipelas)（一）概念：是皮膚淋巴管網(wǎng)急性炎癥感染，為乙型（A組）溶血性鏈球菌侵襲所致。好發(fā)部位是下肢與面部。（二）病因病理：致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（三）臨床體現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部

片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、

略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力

性水皰，引流區(qū)域淋巴結腫大?？砂橛蓄^痛、

畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引發(fā)下肢丹毒反復發(fā)作。第30頁（三）治療預防：注意皮膚清潔，及時處理小創(chuàng)口；在接觸丹毒病人或是換藥后，應當洗手消毒，避免醫(yī)源傳染；與丹毒有關足癬、潰瘍、鼻竇炎等應積極治療以避免復發(fā)。治療：休息、抬高患肢。50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。下肢丹毒有足癬者應同步治療。31第31頁蜂窩織炎與丹毒區(qū)分第32頁五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎（一）概念病菌從皮膚、粘膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，造成淋巴管與淋巴結急性炎癥。致病菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌等，也許起源于口咽炎癥、足癬、皮膚損傷以及多種皮膚、皮下化膿性感染。急性淋巴結炎（acutelymphadenitis)：好發(fā)部位多在頸部、腋窩和腹股溝，或是肘內側或腘窩。急性淋巴管炎（acutelymphangitis)：在皮下結締組織層內，沿集合淋巴管蔓延。

33第33頁（二）病理和臨床體現(xiàn)

急性淋巴結炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴結腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期：淋巴結融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。

急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。第34頁

臨床體現(xiàn)第35頁本病診斷一般不難。深部淋巴管炎需與急性靜脈炎相鑒別，后者也有皮膚下索條狀觸痛，沿靜脈走行分布，常與血管內留置導管處理不當或輸注刺激性藥品有關。（三）診斷第36頁（四）治療1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結化膿形成膿腫時切開引流4、合理應用抗菌藥品37第37頁感染病原體宜選備選淋巴管炎A群鏈球菌青霉素阿莫西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松（三）治療-經(jīng)驗治療第38頁五、糖尿病足感染第39頁健康雙腳腳是人身體上必不可少主要組

成部分，人日常行動時刻都離

不開一雙健康腳。保持健康雙腳所需具有條件：良好血液循環(huán)良好感覺良好功能和形態(tài)第40頁糖尿病足病患糖尿病超出5年以上，或患者血糖長期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴重并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘主要原因。終生發(fā)病率高達15%-20%。糖尿病足病截肢率是非糖尿病患者15倍。每年非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。在美國，每年有86000例患者由于糖尿病而截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數(shù)萬元不等。早期正確預防和治療。45-85%患者能夠免于截肢。第41頁糖尿病足病有多嚴重？第42頁潰瘍和感染第43頁壞死和截肢第44頁足潰瘍發(fā)病機制

周圍神經(jīng)病變

創(chuàng)傷血管病變其他：畸形繭水腫繼發(fā)感染第45頁疼痛感覺喪失！第46頁因涼熱感覺障礙而引發(fā)燙傷爐邊取暖引發(fā)燙傷第47頁第48頁糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及多種不一樣程度末梢血管病變而造成下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織破壞。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支端神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變。而“足”離心臟最遠，閉塞現(xiàn)象最嚴重，從而引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成脫疽。目前，各大醫(yī)院對糖尿病足患者一般采取截肢、搭橋或干細胸移植手術。糖尿病足感染

（diabeticfootinfection，DFI）第49頁糖尿病足感染

（diabeticfootinfection，DFI）糖尿病足感染雖然是很小感染也也許截肢糖尿病足感染尤其是深部組織感染是截肢首要原因發(fā)展快，局部癥狀和全身癥狀輕局部癥狀往往被掩蓋，常合并缺血和代謝紊亂第50頁糖尿病患者:約50％住院日與潰瘍和感染有關1有潰瘍者比沒有潰瘍者住院時間長59％2僅治療感染潰瘍直接費用約需$17,500(1998，不包括截肢者)31. LipskyBAetal.Lancet.2023;366:1695–1703.2. FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2023;39(suppl2):S132–S139.糖尿病足潰瘍感染危害第51頁臨床體現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，潰瘍內可有膿性分泌物；較嚴重感染可出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、心跳加快、低血壓、呼吸急促等全身癥狀體現(xiàn)。合并骨髓炎時探針插入潰瘍底部可探及骨，患者創(chuàng)面可有骨碎片排出，足趾慢性骨髓炎可有腫脹、變紅、臘腸樣變化等。第52頁1.表淺潰瘍、癥狀輕、時間短、未有經(jīng)治感染常為G+菌（多見輕度，金葡菌、表葡菌、糞腸球菌）2.相反多為G-菌或和混合菌（多見中重度，G-主要是變形菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）3.惡臭味多提醒厭氧菌4.應用抗生素治療時間長尤其小區(qū)、醫(yī)院內多為耐藥菌和／或G-菌和／或混合菌DFI微生物學第53頁診斷(1)典型DFI體現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、功能障礙，局部傷口出現(xiàn)2種或以上炎癥反應或化膿是感染主要標志，嚴重感染可伴有全身癥狀。出現(xiàn)如下危險原因時要考慮DFI:傷口骨探查展現(xiàn)陽性、潰瘍>30d、足潰瘍復發(fā)史、足部外傷、患肢出現(xiàn)周圍血管疾病、感覺喪失、下肢既往截肢史、赤腳步行史等。第54頁(2)患者血中白細胞、C反應蛋白、血細胞沉降率出現(xiàn)升高，一旦臨床診斷為DFI，接下來就要做細菌培養(yǎng)，以確定致病菌。(3)影像學檢查：X線檢查是新發(fā)DFI患者基本影像學檢查，研究證明MRI是DFI診斷中更為有效影像學證據(jù)，對DFI尤其是骨髓炎診斷有較高價值。(4)糖尿病足骨髓炎診斷：患者潰瘍存在時間較長、潰瘍較深：探針可觸及骨組織：影響學提醒骨感染存在：骨穿刺后骨組織細菌培養(yǎng)，能夠確診骨髓炎。診斷第55頁單純軟組織感染還是合并骨髓炎?第56頁糖尿病足骨髓炎診斷標準1.伴有足部組織蜂窩織炎2.骨組織暴露或探針可觸及到骨組織3.深部組織細菌學培養(yǎng)陽性4.放射學和／或骨核素掃描征象陽性5.骨組織活檢陽性6.超出1個月開放性傷口雖然很小也應考慮有骨髓炎也許（InternationalConsensusontheDF1999）第57頁

探查到骨組織：89%也許為骨髓炎

早期X線檢查可正常體現(xiàn)，但不能除外骨髓炎也許。有時臨床已經(jīng)看到骨組織破壞X線體現(xiàn)仍然正常注意：第58頁嚴重性評定危及肢體感染還是未危及肢體感染?第59頁未危及肢體感染1.潰瘍周圍＜2cm炎性浸潤，表淺潰瘍2.未累及骨及關節(jié)3.下肢無嚴重缺血體現(xiàn)4.無全身中毒癥狀危及肢體感染1.潰瘍周圍＞2cm炎性浸潤伴血管炎癥、淋巴管炎，深部潰瘍2.累及骨及關節(jié)3.下肢嚴重缺血體現(xiàn)4.患者神志不清或／和肢體活動障礙第60頁美國感染學會分類系統(tǒng)：①輕度：具有如下兩種或以上感染癥狀或體征，化膿、紅腫、疼痛、感覺過敏、皮溫升高、結節(jié)；潰瘍周圍蜂窩組織炎或紅腫≤2cm;皮膚或淺表皮下組織感染；無其他局部或全身并發(fā)癥。②中度：患者一般情況良好，代謝系統(tǒng)功能正常，具有下列一種或以上感染癥狀或體征：蜂窩織炎>2cm，有淋巴管炎，廣泛淺筋膜下或深部組織（如肌肉、肌腱、骨組織、關節(jié)等）出現(xiàn)膿腫、壞疽。③重度：具有全身感染中毒癥狀或代謝功能紊亂，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、意識含糊、白細胞增多、氮質血癥等。感染分級第61頁PEDIS[血液灌注(perfusion)，潰瘍大小(extent)，潰瘍深度(depth)，感染(infection)，感覺(sensation)]感染分類系統(tǒng)：1級：臨床上無感染癥狀；2級：存在兩項以上炎癥體現(xiàn)（如紅、腫、熱、痛、膿性分泌物），感染局限于皮膚及表淺皮下組織，潰瘍周圍蜂窩織炎范圍≤2cm，無全身感染中毒癥狀；3級：全身情況較好，代謝較平穩(wěn)，但出現(xiàn)如下一種以上體現(xiàn)，如感染蜂窩織炎范圍>2cm，伴有淋巴管炎，感染累及淺筋膜、肌肉、肌腱、骨、關節(jié)，可有骨髓炎、深部膿腫等；4級：除3級癥狀外，可出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝紊亂，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、意識含糊、氮質血癥等。感染分級第62頁糖尿病足潰瘍標準治療1.患肢血供及潰瘍面積評定；抱負血糖、血壓、血脂及血液流變學處理；缺血患肢應當處理血供情況；4.清除過度角化、感染和失活組織；5.對深部感染、竇道、蜂窩織炎進行系統(tǒng)抗感染治療；6.減壓；7.保持傷口濕潤環(huán)境；8.通過上述治療2周后沒有新生上皮形成潰瘍應使用新型敷料、生長因子和/或細胞因子治療。第63頁抗生素選擇標準（一）抗生素經(jīng)驗治療應根據(jù)感染程度和也許病原菌選擇抗生素；對近來未使用過抗生素輕中度感染患者，一般僅需要針對革蘭氏需氧球菌用藥；沒有必要常規(guī)地使用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療，但對重度感染患者，要根據(jù)培養(yǎng)成果和藥敏試驗選擇使用廣譜抗生素；必須考慮患者近來使用過抗生素和本地抗生素藥敏報表，尤其需要考慮耐藥菌株情況如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第64頁抗生素選擇標準（二）確切抗生素治療必須建立在細菌培養(yǎng)成果、藥敏試驗基礎上，尤其是經(jīng)驗治療臨床反應；避免對未感染潰瘍使用抗生素，現(xiàn)有證據(jù)不支持對無臨床感染潰瘍進行抗生素治療（破壞皮膚正常菌群、引發(fā)耐藥和條件致病菌入侵）；對清創(chuàng)后潰瘍組織菌落計數(shù)≥106CFU/g或有?-溶血鏈球菌，能夠局部使用抗生素以減少潰瘍面細菌水平，一旦達成菌群平衡，要停頓局部使用抗生素，減少抗生素也許細胞毒性作用和耐藥菌株發(fā)生。LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第65頁

agent(s)

Mild

Moderate

Severe

雙氯西林 yes

克林霉素 yes

頭孢氨芐 yes

TMP/SMX

yesyes

阿莫西林/克拉維酸 yes yes

左氧氟沙星 yes yes

頭孢呋辛 yes

頭孢曲松 yes

糖尿病足潰瘍抗菌治療（經(jīng)驗用藥1）LipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.第66頁agent(s) MildModerate Severe氨芐西林/舒巴坦 yes利奈唑酮±氨曲蘭 yes達托霉素±氨曲蘭 yes頭孢呋辛±甲硝唑 yes替卡西林/克拉維酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或環(huán)丙沙星＋克林霉素yes yes

亞胺培南/西司他丁 yes萬古霉素＋頭孢他啶±甲硝唑 yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2023;39:885–910.糖尿病足潰瘍抗菌治療（經(jīng)驗用藥2）第67頁影響抗生素治療原因包括胃腸道吸取功能潛在藥品毒性本地抗生素藥敏報表社保及費用病人意見臨床文獻感染臨床程度病原菌(已知或也許)近來使用過抗生素感染部位血管情況抗生素過敏情況肝腎功能第68頁治療有關問題停藥：雖然潰瘍沒有愈合，當感染癥狀和體征消除后，一般就能夠停用抗生素。換藥：假如代謝穩(wěn)定病人在使用一種療程抗生素后臨床反應不佳，能夠考慮停用所有抗生素，幾天后再送培養(yǎng)標本。LipskyBA.ClinInfectDis.2023;39:S104–S114.第69頁溫度計潤膚露第70頁足部問題處理辦法雞眼藥水第71頁鞋襪選擇第72頁避免：

尖頭鞋

涼鞋

高跟鞋

拖鞋第73頁鞋選擇

軟皮面厚膠底縛帶鞋魔術貼鞋

寬松鞋頭鞋底厚硬鞋內柔軟襯里光滑透氣性好有鞋帶或尼龍搭扣第74頁買鞋注意事項應在下午三點左右買鞋兩只腳都要試穿站起來檢查是否合適穿鞋時動作要慢不要一整天都穿新鞋穿新鞋30分鐘后檢查雙腳第75頁100%羊毛70%至100%棉棉質柔軟襪腰要松,不能緊貼踝部以免引發(fā)缺血及膝長襪不宜選用每天更換如何選擇襪子第76頁細心修剪趾甲第77頁確保能看得很清楚直著修剪，避免邊上剪得過深剪去尖銳部分不要讓趾甲長得過長不要到公共浴室修腳剪趾甲時應注意第78頁皮膚及軟組織抗生素治療標準1．輕癥皮膚、軟組織感染一般不需要全身應用抗菌藥品，只需局部用藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應用抗菌藥品。2．中、重癥或復雜性皮膚及軟組織感染需全身應用抗菌藥品。3．抗菌藥品治療前應爭取將感染部位標本送病原學檢查，全身感染征象顯著患者應同步做血培養(yǎng)。慢性皮膚及軟組織感染尚應送膿液作抗酸涂片及分枝桿菌培養(yǎng)，必要時做病理檢查。4．獲病原檢查成果后，根據(jù)治療反應和藥敏試驗成果調整用藥。5．重視綜合治療及基礎疾病治療，有膿腫形成時須及時切開引流。第79頁皮膚及軟組織感染經(jīng)驗治療感染伴隨情況病原體宜選備選癤，癰病情輕金金黃色葡萄球菌局部治療為主，莫匹羅星軟膏、魚石酯軟膏復方磺胺甲噁唑，多西環(huán)素、米諾環(huán)素；病情復雜可用利奈唑胺或萬古霉素或去甲萬古霉素或替加環(huán)素病情重，伴膿毒癥金金黃色葡萄球菌耐酶青霉素如苯唑西林或頭孢唑啉或頭孢呋辛針對MRSA可選糖肽類復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素；針對MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽類或替加環(huán)素第80頁感染伴隨情況病原體宜選備選淋巴管炎，急性蜂窩織炎

A群鏈球菌青霉素，阿莫西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉維酸，頭孢曲松糖尿病足潰瘍，表淺炎癥不大于2cm金黃色葡萄球菌多見，少數(shù)為鏈球菌復方磺胺甲噁唑或氟喹諾酮類或米諾環(huán)素口服第二代或三代頭孢菌素

潰瘍，表淺炎癥大于2cm，且累及筋膜常為混合感染，金黃色葡萄球菌、化膿鏈球菌、無乳鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌阿莫西林/克拉維酸+復方磺胺甲噁唑，或氟喹諾酮類口服伴有毒血癥狀者，靜脈使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類；懷疑MRSA時使用糖肽類或利奈唑胺或達托霉素皮膚及軟組織感染經(jīng)驗治療第81頁皮膚及軟組織感染病原治療主要病原菌宜選藥品可選藥品備注金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌

甲氧西林或苯唑西林敏感耐酶青霉素（如苯唑西林）局部能夠使用莫匹羅星軟膏第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），第二代頭孢（如頭孢呋辛），克林霉素，復方磺胺甲噁唑有青霉素類藥品過敏性休克史者不宜選擇頭孢菌素類藥品甲氧西林或苯唑西林耐藥輕癥:復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素、米諾環(huán)素，局部能夠使用莫匹羅星軟膏中重癥：糖肽類等利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素病灶引流通暢第82頁主要病原菌宜選藥品可選藥品備注A組溶血性鏈球菌

青霉素類（如青霉素、阿莫西林），第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），第二代頭孢（如頭孢呋辛），克林霉素，米諾環(huán)素，復方磺胺甲噁唑頭孢曲松病灶引流通暢產(chǎn)氣莢膜梭菌等克林霉素+青霉素頭孢曲松，紅霉素，頭霉素類，多西環(huán)素引流通暢大腸埃希菌哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸無產(chǎn)ESBLs菌感染高危原因：頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類有產(chǎn)ESBLs菌感染高危原因：碳青霉烯類菌株之間對藥品敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗成果選藥，并需注意對氟喹諾酮類耐藥者多見皮膚及軟組織感染病原治療第83頁主要病原菌宜選藥品可選藥品備注肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素無產(chǎn)ESBL菌感染高危原因：氟喹諾酮類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類有產(chǎn)ESBLs菌感染高危原因：碳青霉烯類菌株之間對藥品敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗成果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類碳青霉烯類、氨基糖苷類同上不動桿菌屬頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類（厄他培南除外）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素、替加環(huán)素同上皮膚及軟組織感染病原治療第84頁主要病原菌宜選藥品可選藥品備注銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯類（厄他培南除外），環(huán)丙沙星，氨基糖苷類同上，一般均需聯(lián)適用藥消化鏈球菌等革蘭陽性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑、替硝唑、奧硝唑

脆弱擬桿菌甲硝唑，頭孢西丁克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，替加環(huán)素

皮膚及軟組織感染病原治療第85頁案例分析患者女，72歲，應“發(fā)覺血糖升高10余年，左足拇指破潰、紅腫疼痛2個月”入院。患者10余年前查體發(fā)覺血糖升高，而后間斷口服格列本脲4年，血糖控制不佳后改服中成藥1年（詳細成份不詳），繼之口服二甲雙胍、阿卡波糖。1年前因血糖升高停用口服藥品，改用預混胰島素諾和靈30R早晚各14u。2個月前無顯著誘因出現(xiàn)四肢麻木，熱水洗腳時不慎燙傷，左足拇指破潰，紅腫熱痛，自行外用紅霉素軟膏及外敷中藥后，病情無好轉入院。第86頁查體：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP160/90mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，語言流利，輪椅推入病房，被動體位，心肺聽診無異常，雙下肢無水腫，左足背動脈波動薄弱。左足拇指根部可見1.5cn*1.5cm大小皮膚潰瘍，有稀薄滲出液，局部紅腫，皮膚溫度高。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:11.2*109/L，中性粒細胞百分比79%；血生化：隨機血糖16.1mmol/L，HbA1c9.0%，其他均正常。下肢血管超聲示：左側肢體動脈輕度狹窄；左足X線片；左足拇指骨質破壞。行足部分泌物培養(yǎng)示未見細菌生長。既往史：高血壓病史10余年，有青霉素、頭孢菌素過敏史。案例分析第87頁1、該患者糖尿病足感染分級？案例分析該患者左足拇指根部可見1.5cn*1.5cm大小皮膚潰瘍，有稀薄滲出液，局部紅腫，皮膚溫度高。左足X線片；左足拇指骨質破壞，因此可考慮為中度感染或PEDIS3級感染。第88頁案例分析2、如何選擇抗感染藥品？患者為初發(fā)糖尿病足合并感染，未進行過全身抗菌藥品治療，考慮G+菌感染也許性大，金黃色葡萄球菌或β-溶血性鏈球菌為也許致病菌，藥品選擇以青霉素、一代頭孢、克林霉素為宜?？紤]到患者既往過敏史，左足X線示左足拇指骨質破壞，使用骨組織濃度較高克林霉素，達成預期治療效果；考慮到患者高齡、病程及足部X線所示，宜采取靜脈給藥方式。第89頁3、使用該類藥品注意事項有哪些？案例分析克林霉素使用中注意事項：1）藥液濃度≤6mg/ml，滴注速度宜遲緩，一般每分鐘不超出20mg；2）克林霉素可引發(fā)假膜性腸炎，用藥過程中注意觀測是否出現(xiàn)腹瀉，以防假膜性腸炎發(fā)生和盡早處理；3）克林霉素注射液可引發(fā)急性腎功能損害、血尿，患者高齡，糖尿病病史長，合并糖尿病腎病也許性大，提議及時復查腎功能；4）克林霉素不良反應有胃腸道反應，偶見惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，偶可見中性粒細胞減少或嗜酸性粒細胞增多，注意監(jiān)測肝功能。第90頁4、該患者還需進行哪方面治療？案例分析血糖、血壓、血脂第91頁患者女，23歲，因“全身水腫1周”入院?；颊?個月前被診斷為系統(tǒng)性