臨床路徑管理制度與實施方案

臨床路徑管理制度與實施方案臨床路徑是指在特定疾病或手術(shù)過程中，根據(jù)臨床實踐和證據(jù)，制定出一系列標準化的診療流程和時間節(jié)點，以達到規(guī)范化、系統(tǒng)化、連續(xù)化、協(xié)作化的診療目標。臨床路徑的內(nèi)容主要包括診斷、治療、康復(fù)、護理、營養(yǎng)支持等方面的內(nèi)容。二、臨床路徑的目的臨床路徑的目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔。通過制定標準化的診療流程和時間節(jié)點，可以規(guī)范醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)行為，提高衛(wèi)生資源利用效率，實現(xiàn)醫(yī)患共贏的目標。三、臨床路徑的實施步驟臨床路徑的實施步驟主要包括成立臨床路徑工作管理委員會、成立臨床路徑工作指導(dǎo)評價小組、成立科室臨床路徑工作實施小組、建立多部門間的協(xié)調(diào)機制、建立臨床路徑管理信息平臺、獎懲等方面。每個步驟都有明確的責(zé)任人和具體的工作內(nèi)容，以保證臨床路徑的實施效果。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護理版）臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1）醫(yī)師（護理）版臨床路徑表：見附表3.醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。2）患者版臨床路徑告知單：見附表4.患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、培訓(xùn)在實施臨床路徑前，醫(yī)務(wù)科需要對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表5）1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件患者需要滿足以下條件才能進入臨床路徑：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。7、退出路徑指征在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的，或者在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。處理變異應(yīng)遵循以下步驟：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時記錄變異情況，真實、準確、簡明地記錄在臨床路徑表單和病程記錄中（見附表6變異記錄單）。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。對于手術(shù)患者，臨床路徑實施效果評價應(yīng)包括預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。對于非手術(shù)患者，臨床路徑實施效果評價應(yīng)包括病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。滿意度調(diào)查由各科護理單元進行，包括對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查和對病人的滿意度調(diào)查兩個部分。所有進入臨床路徑的病人都應(yīng)進行滿意度調(diào)查，對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進行。附表1:科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖。醫(yī)生制訂科主任審閱科室執(zhí)行科室臨床路徑OCP版本草擬完成后，需要上報醫(yī)院臨床小組進行討論并進行路徑辦公室的論證。護士需要制訂再次討論的文本，并附上附表2.同時，需要修改衛(wèi)計委臨床路徑工作路線示意圖。醫(yī)生需要對CP版本進行修改后，由科主任進行審閱并執(zhí)行?？剖倚枰M行臨床路徑管控。衛(wèi)生部的理小組也需要進行討論論證。護士需要對臨床路徑表單進行修改并再次討論制作。附表3為醫(yī)師（護理）版臨床路徑表單。臨床路徑表單（附表4）需要填寫患者的門診號、住院號、姓名、性別、年齡、ICD-10、住院日期、出院日期、天標準住院天數(shù)、x—x天實際住院天數(shù)、住院日數(shù)和住院日。附表5為臨床路徑實施流程圖。附表6為變異記錄單，需要填寫患者的姓名、性別、入院時間、住院號、病區(qū)、主治醫(yī)生簽名、床位、護士長簽名、日期、原因、對住院日影響、護士簽名、住院醫(yī)生簽名、主治醫(yī)生簽名和專管員簽名。原因分為A、C兩類，A類包括病人/家屬因病情變化（含并發(fā)癥）、入院即合并有其他疾病、要求其他治療（或會診）和素c系;C類包括設(shè)備故障、排定之檢查（驗）延遲、檢查（驗）報告延遲和手術(shù)室排刀問題。四、臨床路徑的監(jiān)測和評估臨床路徑的監(jiān)測和評估是臨床路徑管理工作的重要環(huán)節(jié)。臨床路徑工作管理委員會應(yīng)定期召開會議，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床路徑月度總結(jié)評估會議，對臨床路徑的實施效果進行評估。同時，建立臨床路徑管理信息平臺，實現(xiàn)對臨床路徑管理實時監(jiān)測。五、臨床路徑的獎懲措施臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系，與醫(yī)院績效考核掛鉤。醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人，醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關(guān)科室主任的責(zé)任。這些獎懲措施可以激勵醫(yī)護人員積極參與臨床路徑管理工作，提高工作效率和質(zhì)量。責(zé)監(jiān)督實施情況；③對臨床路徑實施效果進行評價和改進;④向臨床路徑管理委員會提出建議和意見。3）臨床科室實施小組職責(zé)：①負責(zé)本科室病種臨床路徑的制定和實施；②對病人進行評估和制定個性化的臨床路徑計劃；③監(jiān)督臨床路徑的執(zhí)行情況，并及時記錄和反饋；④對臨床路徑進行持續(xù)改進和優(yōu)化。4）臨床路徑管理辦公室職責(zé)：①負責(zé)協(xié)調(diào)臨床路徑管理工作；②提供技術(shù)支持和培訓(xùn)；③收集、整理和分析臨床路徑實施情況和效果；④對臨床路徑進行持續(xù)改進和優(yōu)化。四、臨床路徑的實施效果一）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通過臨床路徑的實施，可以規(guī)范醫(yī)療行為，避免過度治療和浪費資源的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量和效率。二）減少康復(fù)延遲和資源浪費臨床路徑的實施可以使醫(yī)療服務(wù)更加有序和高效，減少患者的住院時間和康復(fù)延遲，同時避免不必要的醫(yī)療支出和資源浪費。三）促進醫(yī)患溝通和建立和諧醫(yī)患關(guān)系通過臨床路徑的實施，醫(yī)生和患者可以更加清晰地了解治療過程和預(yù)期結(jié)果，從而促進醫(yī)患溝通和建立和諧醫(yī)患關(guān)系。四）控制醫(yī)療支出和合理使用醫(yī)療資源臨床路徑的實施可以避免不必要的醫(yī)療支出和資源浪費，從而控制醫(yī)療支出，合理使用醫(yī)療資源。臨床路徑管理是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源利用的有效途徑之一。為了確保臨床路徑管理工作的順利開展，需要明確各職責(zé)部門的具體職責(zé)。醫(yī)院管理委員會是臨床路徑管理的決策機構(gòu)，其職責(zé)包括:1）制定臨床路徑管理工作的總體規(guī)劃和實施方案；2）協(xié)調(diào)各部門的工作；3）督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價；4）定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。臨床路徑管理辦公室是臨床路徑管理的具體執(zhí)行機構(gòu)，其職責(zé)包括：1）制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案；2）制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程序；3）組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析；4）定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進措施；5）審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；6）完成每月督查職責(zé)，每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報告?？剖遗R床路徑實施小組是臨床路徑實施的具體執(zhí)行單位，其職責(zé)包括：1）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理;2）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。臨床路徑個案管理員是臨床路徑實施的具體執(zhí)行人員，其職責(zé)包括：1）負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。臨床醫(yī)生是臨床路徑實施的重要參與者，其職責(zé)包括：1）參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；2）決定病人是否進入或退出臨床路徑，并在臨床路徑記錄本中注明；3）臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；4）對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標；5）定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。護理部是臨床路徑實施中的重要部門，其職責(zé)包括：1）根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑標準原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標準，逐步制定、實施適合我院的護理路徑；2）負責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關(guān)內(nèi)容；3）負責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。護士是臨床路徑實施的重要執(zhí)行者，其職責(zé)包括：1）依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；2）監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目；3）病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；4）協(xié)調(diào)病人按時完成項目；5）評價是否達到預(yù)期結(jié)果；6）提供病人與家屬的健康教育；7）執(zhí)行出院計劃；8）出現(xiàn)變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。9）藥劑科的職責(zé)包括合理用藥、在保證藥品質(zhì)量的前提下降低用藥成本、處理與藥物有關(guān)的變異，并與信息科提前溝通藥品調(diào)整，以免影響臨床路徑信息系統(tǒng)的運行。10）麻醉科的職責(zé)包括制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程、執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目、積極處理與本科室有關(guān)的變異。11）信息科的職責(zé)包括負責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新、負責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護、按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標、注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行，并及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。12）其他相關(guān)科室（財務(wù)部、醫(yī)保辦、檢驗科、影像科）的職責(zé)包括財務(wù)部和醫(yī)保辦負責(zé)收費、住院費用的實時監(jiān)控，檢驗科、影像科負責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目，參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會，加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異，不斷提高診斷符合率。二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：收集整個科室開發(fā)臨床路徑病種所需的資料，充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新技術(shù)，經(jīng)科室討論、認證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性。科室開發(fā)的路徑文本表單需上報臨床路徑管理辦公室審核，通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進行篩選，優(yōu)先納入診斷易明確、并發(fā)癥少、治療方案相對成熟的病種。同時結(jié)合我院實際情況，優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種，并進行修訂，以適合我院實際情況。3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗,開展廣泛研究、討論等工作，逐步將其他常見、多發(fā)疾病納入臨床路徑管理之中。4、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物,限定耗材種類，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并