缺血性卒中他汀治療病例分享

缺血性卒中他汀治療病例匯報1精選ppt病史摘要患者女性，86歲，農(nóng)民。因“頭暈10余天”主訴入院；10余天前坐著看電視過程中，起立時，突然出現(xiàn)頭暈、四肢無力，不能站立、跌坐于沙發(fā)上，持續(xù)約1分鐘左右癥狀消失，發(fā)作時無意識喪失，不伴黑朦，無胸悶、胸痛，此后10余天來，每于臥位坐起時出現(xiàn)一過性頭暈，均不伴視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴及聽力下降，以往無類似發(fā)作。既往有冠心病、心房纖顫史，6年前因心動過緩植入起搏器，否認高血壓、糖尿病史。2精選ppt體格檢查查體：血壓140/80mmHg(臥位、右）、130/70mmHg(臥位、左），130/70mmHg（立位、右）、120/70mmHg(立位、左）。神清、語利，精神狀況良好，眼震（-），眼動充分，聽力粗測正常。頸部未聞及血管雜音。椎動脈壓縮試驗、前庭變位試驗陰性。心率62次/分，心律絕對不齊，心音不等，A2＞P2，未聞及雜音。肢體活動靈活，四肢肌力、肌張力正常，四肢淺深感覺存在，閉目難立征陰性，共濟良好，膝反射（++）、兩側(cè)一致，病理征陰性。3精選ppt輔助檢查心電圖：起搏心電圖（VVI），心房纖顫，心室率平均61次/分，STV5、V6水平下移約0.05mv，TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6倒置。動態(tài)心電圖：起搏心電圖，心房纖顫，心搏總數(shù)94819次，平均心率66次/分，最慢心率58次/分，最快心率101次/分，室早1次，ST-T改變顱腦CT：左側(cè)側(cè)腦室旁陳舊性腔梗，腦萎縮。血脂：CHO4.64mmol/L、TG1.81mmol/L、HDL-C1.28mmol/L、LDL-C2.54mmol/L?？崭寡牵?.85mmol/L。超敏C反應蛋白：1.44mg/L。D二聚體：0.2ug/ml。N末端腦鈉肽前體：2900pg/ml。肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白正常。4精選ppt心臟超聲：左房、右房大，主動脈硬化。二尖瓣鈣化；左心室舒張功能減低；彩色血流示：二尖瓣返流（少量），主動脈瓣返流（少量），肺動脈瓣返流（少量）。頸部血管超聲：雙側(cè)頸總動脈中-內(nèi)膜增厚，右側(cè)頸總動脈遠端后壁可見斑塊形成，測長度/厚度15.1mm/3.1mm(混合回聲）；無名動脈分叉處后壁可見斑塊形成，測長度/厚度4.5mm/1.7mm(強回聲）輔助檢查5精選ppt左側(cè)頸總動脈遠端后壁可見斑塊形成，測長度/厚度：6.7mm/1.2mm（強回聲）；左側(cè)鎖骨下動脈起始部后壁可見斑塊形成6.7mm/1.2mm（混合回聲），致鎖骨下動脈起始部狹窄，CDFI：管腔內(nèi)可見斑塊區(qū)局部血流缺損，同側(cè)椎動脈內(nèi)可見星點狀反流信號。輔助檢查6精選ppt輔助檢查7精選ppt輔助檢查8精選ppt輔助檢查9精選ppt輔助檢查10精選ppt輔助檢查11精選ppt輔助檢查12精選ppt輔助檢查13精選ppt輔助檢查14精選ppt輔助檢查15精選ppt輔助檢查16精選ppt入院診斷1.鎖骨下動脈盜血綜合癥2.缺血性心臟?。ü谛牟?？）心房纖顫

心功能I級3.起搏器植入術(shù)后17精選ppt危險評分

ESSEN評分3分CHADS2評分2分18精選ppt入院后治療

氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀40mgQD單硝酸異山梨酯片20mg

BID麝香保心丸45mgTID

19精選ppt治療經(jīng)過患者及家屬均不接受抗凝治療（華法林），ESSEN評分3分，屬于高危組，應用氯吡格雷抗血小板、啟用較低劑量他汀強化調(diào)脂，并應用活血化瘀藥物靜脈點滴，治療2天癥狀未緩解，停用單硝酸異山梨醇酯，加用達納康，癥狀很快消失，至出院未再發(fā)作。20精選ppt出院后繼續(xù)治療

氯吡格雷片

75mg

QD

阿托伐他汀20mgQD

21精選ppt出院建議低鹽、低脂飲食。家庭監(jiān)測血壓。出現(xiàn)肌肉酸痛、肌無力、乏力、消化道癥狀應及時復診。1月后復查肝腎功、肌酶、血尿常規(guī)。建議出院后去上級醫(yī)院行TCD及栓子監(jiān)測，行CTA或DSA檢查，評價有無球囊擴張及血管成形術(shù)適應癥。22精選ppt病史摘要●

患者男性，54歲，農(nóng)民。●因“頭暈9天”主訴入院。9天前突然出現(xiàn)頭暈，伴視物成雙，行走不穩(wěn)。●既往有高血壓病史4年。23精選ppt體格檢查查體：血壓150/100mmHg(臥位、右）、160/100mmHg(臥位、左）。神清、語利，右側(cè)眼球不能外展，向右側(cè)注視復視明顯，眼震（-）。四肢肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體皮膚痛覺減弱，共濟良好，膝反射（++）、兩側(cè)一致，病理征陰性。24精選ppt輔助檢查心電圖：竇性心律，電軸不傾，心電圖不正常，T波改變（TⅡ、Ⅲ、aVF、V4-V6低平）。血脂：CHO4.47mmol/L、TG1.88mmol/L、HDL-C1.23mmol/L、LDL-C2.39mmol/L?？崭寡牵?.88mmol/L。超敏C反應蛋白：1.35mg/L。D二聚體：0.15ug/ml。HCY：12umol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白正常。25精選ppt輔助檢查MRI：腦干梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)頂葉陳舊性腔梗。MRA：左側(cè)大腦中動脈纖細，左側(cè)頸內(nèi)動脈未見顯示。US：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部所見：考慮血栓形成，管腔閉塞；雙側(cè)頸總動脈中-內(nèi)膜增厚；雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊形成；CDFI示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部未見明顯血流信號，斑塊處血流充盈缺損。26精選ppt輔助檢查27精選ppt輔助檢查28精選ppt輔助檢查29精選ppt輔助檢查30精選ppt輔助檢查31精選ppt輔助檢查32精選ppt輔助檢查33精選ppt輔助檢查34精選ppt輔助檢查35精選ppt輔助檢查36精選ppt入院診斷腦干梗塞（大動脈粥樣硬化型、混合機制）基底動脈狹窄左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞高血壓病2級（很高危）37精選ppt入院后治療阿司匹林片100mgQD氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀鈣片60mgQD丁苯酞軟膠囊200mgQID依達拉奉注射液靜滴活血化瘀中成藥靜滴38精選ppt出院后繼續(xù)治療氯吡格雷片75mgQD阿托伐他汀鈣片40mgQD貝那普利片5mgQD39精選ppt出院建議低鹽、低脂飲食。家庭監(jiān)測血壓。出現(xiàn)肌肉酸痛、肌無力、乏力、消化道癥狀應及時復診。1月后復查肝腎功、肌酶、血尿常規(guī)。建議出院后去上級醫(yī)院行CTA或DSA檢查，評價有無球囊擴張及血管成形術(shù)適應癥。40精選ppt問題什么是強化他汀治療、何時啟用他??？老老人強化他汀治療的安全性？顱內(nèi)血管狹窄藥物治療or介入治療?41精選ppt討論他汀歷經(jīng)20年循證已成為抗動脈粥樣硬化治療的基石，正如美國ClevelandClinic中心心臟病學專家EricTopol所說：在動脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物。2006年發(fā)表的SPARCL研究更是一個里程碑式研究，奠定了他汀在卒中二級預防中的基石地位。42精選ppt全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA（除外心源性）無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者（n=4731)SPARCL研究雙盲階段主要終點：致死或非致死卒中次要終點：卒中/TIA，主要冠脈事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395首次專門針對有卒中/TIA，但無冠心病人群評估他汀療效43精選pptSPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心腦血管事件風險顯著降低44精選ppt討論他汀的療效源于其能夠通過多種機制穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊，防止不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成。這些機制包括降膽固醇和降膽固醇外的多效性作用，如改善內(nèi)皮功能、抗炎癥、抗氧化等。45精選pptSPARCL亞組分析：各缺血性卒中亞型

的再發(fā)卒中風險一致性降低AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％不同卒中亞型之間的再發(fā)卒中風險降低無顯著差異，P

=0.42146精選ppt討論2010年一項薈萃分析入選5項強化他汀治療研究共39,612例患者，平均隨訪5.1年。強化他汀治療使LDL-C每多降低1mmol/L，缺血性卒中風險可進一步降低31%，總的卒中風險進一步降低26%（P=0.007）。提示，他汀治療使LDL-C達標是卒中二級預防的基本要求，如果更可靠、更多降低卒中事件風險，需要超越LDL-C達標的限制，使用具有強化降脂效果的他汀。強化調(diào)脂就是超越LDL-C達標的限制，使用具有強化降脂效果的他汀，使LDL-C的降幅達40%以上。而且越早啟用他汀，獲益越多。合并頸動脈狹窄的卒中患者，強化他汀治療獲益更多。47精選ppt無論入院前是否使用他汀

入院后越早啟動他汀治療預后越好1.00.80.60.40.20.0第1天第2天第3+天使用他汀的起始時間死亡風險率Cox回歸模型再次使用他汀的時間第1天第2天第3+天死亡風險率Cox回歸模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-15448精選ppt1.00.90.80.70.60.5與住院時未使用他汀者相比，院內(nèi)開始他汀治療者1年生存率提高45%生存比例090180270360卒中后天數(shù)使用他汀未使用他汀P<0.00145%住院后使用他汀vs.未使用他汀

FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-15449精選pptSPARCL頸動脈狹窄亞組：合并頸動脈狹窄的卒中患者，大劑量立普妥強化治療獲益更多卒中冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動脈狹窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.33%P=0.02合并頸動脈狹窄的卒中/TIA患者42%P<0.0001全部卒中/TIA患者35%P=0.03P=0.00316%50精選ppt臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動強化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA>2.6mmol/L（100mg/dl）標準降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中華神經(jīng)科雜志，2010;43(2):1-7ASA之Statins

指南對他汀治療的推薦51精選ppt討論對老年人的流行病學調(diào)查顯示，老年人總死亡率及心血管病病死率與LDL-C呈U型關系，LDL-C＜2mmol/L或＞5mmol/L時，總死亡率及心血管疾病病死率升高，過去對老年人TC與心血管疾病關系的研究呈矛盾結(jié)果。以往的研究多為70歲以下，缺乏對80歲以上高齡老人設計的他汀藥物防治心腦血管疾病的臨床試驗證據(jù)。老老年人自身的生理特點，使得醫(yī)生對老老年強化他汀治療心存疑慮。52精選ppt討論現(xiàn)有的證據(jù)表明(他汀類藥物臨床試驗老年亞組的分析、部分對老年人設計的隨機對照臨床試驗），他汀類藥物治療降低老年人心腦血管事