《胰源性門脈高壓癥》課件

胰源性門脈高壓癥上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科李兆申(pancreatic

portalhypertension,

PPH)精選課件1PPH基本概念胰源性門脈高壓癥(pancreatic

portalhypertension,

PPH)胰腺疾病門脈系統(tǒng)分支血管(脾靜脈)阻塞區(qū)域性門脈高壓胃底靜脈曲張2精選課件脾靜脈阻塞臨床上又稱左側(cè)門脈高壓癥或脾胃區(qū)門脈高壓癥PPH發(fā)生率肝內(nèi)型門脈高壓癥肝前型肝后型胰源性門脈高壓癥肝外型門脈高壓癥左側(cè)門脈高壓癥10%90%5%80-90%3精選課件PPH發(fā)生率左側(cè)門脈高壓癥80-90%是胰源性門脈高壓癥僅占肝外型門脈高壓癥約5%僅占門脈高壓癥約0.5%左側(cè)門脈高壓癥發(fā)生率低，但為可治愈的門脈高壓癥門脈高壓癥特殊性，易造成誤診、漏診4精選課件門脈小循環(huán)(脾胃血流區(qū))門脈大循環(huán)(腸系膜血流區(qū))正常門脈系統(tǒng)血液循環(huán)腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈賁門附近靜脈血胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統(tǒng)5精選課件PPH形成機(jī)制脾靜脈阻塞門脈小循環(huán)高壓(脾胃血流區(qū))胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃底靜脈側(cè)枝開放(孤立性胃底靜脈曲張)胃體底靜脈血胃左靜脈脾靜脈門脈系統(tǒng)粘膜下深靜脈胰腺疾病等食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)交通支開放 腔靜脈左側(cè)門脈高壓癥，胃底靜脈側(cè)枝循環(huán)形成精選課件6脾靜脈緊貼胰腺背面，與脾動脈伴行脾靜脈幾乎全程位于胰腺后方胰體尾部病變可累及脾靜脈脾靜脈受累時左側(cè)門脈系統(tǒng)壓力升高PPH形成機(jī)制7精選課件PPH病因胰腺疾?。?0-90%）急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺假性囊腫胰腺膿腫8精選課件PPH病因非胰腺疾?。s10%）創(chuàng)傷淋巴瘤、肉瘤胃潰瘍腹膜后纖維化脾動脈瘤骨髓增生性疾病腎腫瘤……9精選課件PPH病因1999年前資料2000-2008年資料例數(shù)構(gòu)成比％例數(shù)構(gòu)成比%慢性胰腺炎4334.49228.5胰腺腫瘤3326.411034.1胰腺假性囊腫1612.85416.7胰腺其它疾病75.6268.0非胰源性RPH2620.84112.7合計125100323100國內(nèi)文獻(xiàn)PPH病因構(gòu)成比胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫是胰源性門脈高壓癥精常選課見件病因10病因合計慢性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺

假性囊腫急性胰腺炎Sutton

et

al.,

197038919Madsen

et

al.,

1986151563461Evans

et

al.,

199012552Bernades

et

al.,

199220155Hwang

et

al.,

1999241212Sakorafas

et

al.,

20003434國外文獻(xiàn)PPH病因胰腺疾病在區(qū)域性門脈高壓癥中最常見精選課件11PPH發(fā)病機(jī)制胰腺疾病及其并發(fā)癥脾靜脈受壓、痙攣、扭曲脾靜脈管壁增厚,管腔堵塞,血栓形成脾靜脈壓力增高脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成精選課件12PPH發(fā)病機(jī)制脾靜脈壓力增高脾臟血液回流障礙脾臟淤血、脾大

脾功能亢進(jìn)精選課件13PPH發(fā)病機(jī)制門靜脈脾胃區(qū)側(cè)支循環(huán)形成胃體、胃底等處靜脈血回流孤立性胃底靜脈曲張胃左、胃右靜脈食管粘膜下深靜脈叢(食管下段靜脈曲張)奇靜脈、半奇靜脈腔靜脈精選課件14PPH臨床特點胰腺病變孤立性胃底靜脈曲張食道下段靜脈曲張（少部分）脾大、脾功能亢進(jìn)肝功能正常，無肝硬化15精選課件PPH臨床特點胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張，不伴食道下段靜脈曲張（最典型）位于胃底，向賁門集中16精選課件可出現(xiàn)在胃底任何部位，不與賁門相連PPH臨床特點胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn)胃底靜脈曲張合并食管靜脈曲張（較少見）胃底靜脈曲張較長、迂曲、結(jié)節(jié)狀延續(xù)至胃食管連接處以上、食管下段胃底靜脈曲張較直，為食管靜脈曲張延續(xù)，沿胃小彎延伸至胃食管連接處以下2-5cm17精選課件PPH臨床特點1998、99年資料2000-2008年資料例數(shù)例數(shù)合計65323脾腫大63323上消化道出血45173進(jìn)行胃鏡檢查62228胃底靜脈曲張59198食管下端靜脈曲張3129國內(nèi)文獻(xiàn)PPH的臨床表現(xiàn)脾腫大是胰源性門脈高壓癥最常見的表現(xiàn)上消化道出血是胰源性門脈高壓癥嚴(yán)重的并發(fā)癥精選課件18PPH臨床特點病例上消化道出血胃底

靜脈曲張食管下端靜脈曲張兩者均有Moosa

et

al.,

1985735138431Warshaw

et

al.,

1987828Evans

et

al.,

1990121010Sakorafas

et

al.,

200034612Heider

et

al.,

20045321130Koklu

et

al.,

2005246212國外文獻(xiàn)PPH的臨床表現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張是胰源性門脈高壓癥典型特征19精選課件PPH診斷上消化道鋇餐造影胃底靜脈曲張的4項X線特征胃大彎、近賁門部息肉狀團(tuán)塊，迂曲；胃粘膜變形，水泡狀圓形區(qū)；可伴有食管靜脈曲張；脾腫大20精選課件PPH診斷胃鏡檢查胃底靜脈曲張目前主要的診斷方法賁門或胃底團(tuán)塊樣結(jié)節(jié)、迂曲盤旋的隆起常位于粘膜下粘膜色澤外觀正常，無紅色征21精選課件PPH診斷超聲內(nèi)鏡的診斷價值胃壁內(nèi)曲張靜脈，與粘膜下腫物鑒別顯示胃及食管周圍側(cè)枝靜脈觀察奇靜脈，脾靜脈、門靜脈的擴(kuò)張程度多普勒超聲還可顯示血流觀察胰腺、脾胃區(qū)的原發(fā)病灶22精選課件PPH診斷腹部超聲、CT、MRI的診斷價值診斷胰腺原發(fā)病變排除肝硬化等肝臟病變門脈系統(tǒng)、曲張靜脈的血管顯影23精選課件PPH診斷經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈系統(tǒng)造影脾靜脈-門靜脈血管造影確診區(qū)域性門脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)動脈-門脈系統(tǒng)造影24精選課件PPH診斷PPH輔助檢查技術(shù)的選擇胃鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張是診斷的重要線索首選腹部B超了解肝臟有無病變、脾臟大小、門靜脈血流CT、MRI、EUS檢查胰腺、脾臟、肝臟等發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，門脈系統(tǒng)成像判斷門靜脈血流受阻情況脾靜脈-門靜脈血管造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但有創(chuàng)傷、應(yīng)用少25精選課件PPH治療原則合并急性上消化道出血無嘔血、黑便等癥狀區(qū)域性門脈高壓癥治療胰腺等原發(fā)疾病按食管-胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行內(nèi)、外科綜合治療孤立性胃底靜脈曲張無須內(nèi)鏡或手術(shù)處理26精選課件PPH治療方法控制急性上消化道出血的方法藥物治療內(nèi)鏡治療氣囊填塞外科手術(shù)27精選課件PPH治療方法快速降低門脈壓力,減少內(nèi)臟血流量——藥物治療的優(yōu)點最常用控制靜脈曲張破裂出血的方法即刻開始治療利于內(nèi)鏡檢查及治療28精選課件PPH治療方法降低門脈壓力的藥物垂體后葉素（血管加壓素）特利加壓素生長抑素衍生物－奧曲肽生長抑素藥物29精選課件PPH治療方法奧曲肽與垂體后葉素治療胃底靜脈曲張出血的比較30精選課件PPH治療方法三腔二囊管壓迫臨床上常用的急救治方法，簡便、有效止血率95%壓迫時間12-24h，＞24h并發(fā)癥顯著升高精選課件31PPH治療方法內(nèi)鏡治療硬化劑注射治療（injection

sclerotherapy,

EIS）套扎治療（variceal

ligation,

EVL）32精選課件PPH治療方法內(nèi)鏡硬化劑注射治療過程33精選課件PPH治療方法內(nèi)鏡套扎治療過程34精選課件PPH治療方法內(nèi)鏡治療硬化劑注射治療胃底靜脈曲張操作困難療效差、再出血率高套扎治療EVL控制活動性出血優(yōu)于EIS，套扎部位壞死，發(fā)生早期大出血35精選課件PPH治療方法脾臟切除術(shù)胰