急性心肌梗死圍手術(shù)期管理課件

急性心肌梗死圍手術(shù)期管理1急性心肌梗死圍手術(shù)期管理1內(nèi)容一、急性心肌梗死的特點(diǎn)及救治原則二、術(shù)前管理三、術(shù)中管理四、術(shù)后管理2內(nèi)容一、急性心肌梗死的特點(diǎn)及救治原則二、術(shù)前管理三、術(shù)中急性心肌梗死的特點(diǎn)發(fā)病緊急、病死率高年齡分布寬，病情差異較大并發(fā)癥多：心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常、心臟破裂等3急性心肌梗死的特點(diǎn)發(fā)病緊急、病死率高3胸痛中心目標(biāo)：最大限度縮短總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間醫(yī)療系統(tǒng)綠色通道院內(nèi)綠色通道出現(xiàn)癥狀患者相關(guān)延遲運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間院前急救系統(tǒng)胸痛中心-區(qū)域協(xié)同救治4胸痛中心目標(biāo)：最大限度縮短總?cè)毖獣r(shí)間總?cè)毖獣r(shí)間醫(yī)療系統(tǒng)綠色通急性心肌梗死的救治原則盡快建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、吸氧、持續(xù)心電/血壓監(jiān)測(cè)等及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常維持血流動(dòng)力學(xué)和生命體征穩(wěn)定立即準(zhǔn)備、盡早開始再灌注治療抗血小板和抗凝治療保護(hù)缺血心肌，縮小梗死面積，越快越好防止嚴(yán)重并發(fā)癥5急性心肌梗死的救治原則盡快建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、吸氧、持續(xù)心電術(shù)前管理入院至術(shù)前的一般處理立即吸氧及心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)；抗血小板聚集：若入院前未予負(fù)荷量抗血小板藥物，需補(bǔ)足（阿司匹林300mg，氫氯吡格雷300-600mg/或替格瑞洛180mg）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：伴有劇烈胸痛患者可予嗎啡；抽血化驗(yàn)（心梗3項(xiàng)、BNP、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等）；手術(shù)穿刺部位備皮（雙側(cè)）；做好各種搶救儀器的準(zhǔn)備，如臨時(shí)起搏器、除顫儀、IABP、吸痰器、人工呼吸機(jī)、供氧裝置等，使之處于完好備用狀態(tài)。備好急救藥品，如阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮、腎上腺素等注意時(shí)間節(jié)點(diǎn)的記錄6術(shù)前管理入院至術(shù)前的一般處理6術(shù)前特殊情況的處置心臟驟停的處置基礎(chǔ)生命支持（BLS）：立即心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持（ALS）：心肺復(fù)蘇、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、血管活性藥物休克的處置低血壓休克盡快補(bǔ)充容量泵衰竭所致的心源性休克使用血管活性藥物，必要時(shí)行IABP置入輔助循環(huán)7術(shù)前特殊情況的處置心臟驟停的處置7術(shù)前特殊情況的處置急性心力衰竭的處置利尿、擴(kuò)張血管，對(duì)于早期心肌梗死可考慮小劑量洋地黃類藥物室顫或多形性室速的處置立即行非同步電除顫心肺復(fù)蘇8術(shù)前特殊情況的處置急性心力衰竭的處置8術(shù)中患者特點(diǎn)及救治原則急性期病情不穩(wěn)定，存在疼痛、焦慮，或意識(shí)淡漠、昏迷等；需要應(yīng)對(duì)各種緊急情況，如急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、再灌注心律失常、心包填塞；9術(shù)中患者特點(diǎn)及救治原則急性期病情不穩(wěn)定，存在疼痛、焦慮，或意術(shù)中的一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，檢查各傳感器線路是否正常；觀察患者意識(shí)狀態(tài)；準(zhǔn)備除顫儀隨時(shí)應(yīng)對(duì)室顫；備好急救藥品，如阿托品、多巴胺、利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等。10術(shù)中的一般處理吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，檢查各傳感器術(shù)中特殊情況的處置急性心力衰竭的處置吸氧鎮(zhèn)靜：予嗎啡3~5mg或其他藥物，使患者安靜，以減少心肌耗氧量。利尿：靜脈注射呋塞米，減輕心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)觀察尿量。應(yīng)用血管活性藥物：嚴(yán)格控制輸液的速度和量，應(yīng)用多巴胺類藥物時(shí)，最好使用微量泵，并防止液體外滲。注意觀察脈搏、心率、血壓的變化11術(shù)中特殊情況的處置急性心力衰竭的處置11術(shù)中特殊情況的處置心原性休克迅速建立靜脈通道（兩條以上）；吸氧；血管活性藥物使用（多巴胺、腎上腺素等）；觀察液體通路是否通暢，嚴(yán)密觀察患者應(yīng)用藥物時(shí)的病情變化；觀察尿量12術(shù)中特殊情況的處置心原性休克12術(shù)中特殊情況的處置再灌注心律失常冠脈再通后出現(xiàn)的心律失常，包括室性早搏、室速、室顫、緩慢性竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等；多呈一過(guò)性，若持續(xù)出現(xiàn)并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即干預(yù)。13術(shù)中特殊情況的處置再灌注心律失常13術(shù)中特殊情況的處置冠脈無(wú)復(fù)流（或慢血流）冠脈前向血流的急性下降表現(xiàn)，機(jī)制包括遠(yuǎn)端血栓栓塞、再灌注損傷、微循環(huán)功能障礙等，部分患者可表現(xiàn)為疼痛再發(fā)、心力衰竭或心律失常；處置包括冠脈內(nèi)注射硝普納、腺苷、替羅非班等藥物；對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要IABP支持。14術(shù)中特殊情況的處置冠脈無(wú)復(fù)流（或慢血流）14術(shù)中特殊情況的處置冠脈穿孔與急性心臟壓塞主要與導(dǎo)絲或球囊操作相關(guān)造成的冠脈穿孔，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性心臟壓塞，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、煩躁、惡心、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等，病情進(jìn)展快，若不及時(shí)處理，死亡率較高；處置包括：微小冠脈穿孔可使用球囊封堵后觀察；穿孔較大者可使用帶膜支架封堵；存在急性心臟壓塞時(shí)需行心包穿刺引流術(shù)。15術(shù)中特殊情況的處置冠脈穿孔與急性心臟壓塞15左主干病變的特點(diǎn)及救治要點(diǎn)特點(diǎn)心功能嚴(yán)重受損，極易出現(xiàn)心肌缺血并發(fā)癥，如室顫、心臟驟?；蛐脑葱孕菘怂劳雎矢呔戎我c(diǎn)：盡早置入IABP輔助盡快開通罪犯血管血管活性藥物支持對(duì)于存在呼吸循環(huán)衰竭的需要行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸16左主干病變的特點(diǎn)及救治要點(diǎn)特點(diǎn)16下壁心肌梗死特點(diǎn)及救治要點(diǎn)特點(diǎn)下壁心肌梗死常見于右冠或回旋支閉塞，當(dāng)累及右心室時(shí)，常表現(xiàn)為低血壓休克；易出現(xiàn)緩慢性竇性心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯。救治要點(diǎn)：維持右心室前負(fù)荷：靜脈快速補(bǔ)液擴(kuò)容，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑靜脈使用正性肌力藥物，如多巴胺合并緩慢性竇性心律失常或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，使用阿托品，必要時(shí)予臨時(shí)起搏器17下壁心肌梗死特點(diǎn)及救治要點(diǎn)特點(diǎn)17介入術(shù)后患者特點(diǎn)及管理要點(diǎn)雖然行再灌注治療，但已存在心肌壞死，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥（即刻或延遲）主觀癥狀緩解，容易放松警惕（患者及家屬的主觀良好偏好和醫(yī)務(wù)人員的過(guò)度自信）易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥（包括穿刺部位血腫、支架內(nèi)血栓形成、冠脈穿孔心包填塞）未脫離危險(xiǎn)的重癥患者，需要密切監(jiān)護(hù)及進(jìn)一步生命支持治療18介入術(shù)后患者特點(diǎn)及管理要點(diǎn)雖然行再灌注治療，但已存在心肌壞死介入術(shù)后的一般處置吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)；觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、穿刺部位及各治療管道；了解患者血管病變的情況（左主干、前降支、右冠、回旋支、單支、多支、近段、遠(yuǎn)段）了解術(shù)中出現(xiàn)的情況、治療、用藥等情況；心律失常和心力衰竭的評(píng)估19介入術(shù)后的一般處置吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)；19常規(guī)藥物治療抗血小板聚集阿司匹林腸溶片替格瑞洛/氫氯吡格雷ⅡbⅢa受體拮抗劑（替羅非班）抗凝低分子肝素：根據(jù)患者體重及腎功能情況比伐蘆定血管活性藥物ACEI/ARBβ受體阻滯劑降血脂藥其他20常規(guī)藥物治療抗血小板聚集20穿刺部位并發(fā)癥橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥：1.橈動(dòng)脈閉塞2.前臂血腫3.筋膜間隙綜合征股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥：1.穿刺點(diǎn)出血或血腫2.腹膜后血腫3.假性動(dòng)脈瘤4.動(dòng)靜脈瘺5.下肢動(dòng)脈閉塞21穿刺部位并發(fā)癥橈動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥：21穿刺部位管理穿刺部位肢體制動(dòng)；術(shù)后常規(guī)觀察穿刺部位情況及生命體征，觀察肢體末端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意是否存在出血、血腫、短時(shí)間的血壓快速下降；小的出血或小血腫，若無(wú)癥狀可予觀察；血腫較大、出血較多，出現(xiàn)血壓下降者，需充分加壓包扎，適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；快速進(jìn)展的骨筋膜間隙綜合征需外科手術(shù)減壓；對(duì)于無(wú)誘因的短時(shí)間血壓快速下降，需考慮腹膜后血腫，補(bǔ)充血容量；假性動(dòng)脈瘤可選擇局部壓迫、瘤內(nèi)栓塞或外科手術(shù)治療；22穿刺部位管理穿刺部位肢體制動(dòng)；22IABP的管理IABP由球囊系統(tǒng)和控制系統(tǒng)構(gòu)成通過(guò)主動(dòng)脈球囊的充氣和放氣，增加冠脈舒張期灌注，降低心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧，增加心臟心排量管理措施注意保持管道的通暢及壓力穩(wěn)定，注意局部穿刺部位皮膚顏色，有無(wú)滲血，血腫滲出液體和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每次沖洗導(dǎo)管，進(jìn)球囊時(shí)或取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)停止反搏，以防逆向栓塞的危險(xiǎn)。23IABP的管理IABP由球囊系統(tǒng)和控制系統(tǒng)構(gòu)成23IABP并發(fā)癥及處理措施下肢缺血：選擇合適的氣囊導(dǎo)管、適當(dāng)抗凝、持續(xù)反搏、觀察下肢情況。感染：注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，抗生素預(yù)防感染。腹主動(dòng)脈及其分支血栓形成：與球囊過(guò)大或球囊移位相關(guān)，可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及嘔吐。需關(guān)注患者臨床癥狀，及時(shí)告知醫(yī)生并處置。氣栓：氣囊破裂漏氣造成，用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣，IABP馬上停止工作，保證安全。24IABP并發(fā)癥及處理措施下肢缺血：選擇合適的氣囊導(dǎo)管、適當(dāng)抗并發(fā)癥的識(shí)別心室游離壁破裂表現(xiàn)為持續(xù)胸痛、心電圖改變、迅速進(jìn)展的血流動(dòng)力學(xué)衰竭、急性心臟壓塞和電機(jī)械分離室間隔穿孔病情突然惡化，出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭；胸骨左緣出現(xiàn)全收縮期雜音乳頭肌功能不全或斷裂新出現(xiàn)的收縮期雜音，可出現(xiàn)急性心力衰竭室壁瘤形成嚴(yán)重者出現(xiàn)頑固的充血性心力衰竭，易發(fā)生心臟破裂和形成血栓早期心包炎出現(xiàn)一過(guò)性心包摩擦音，伴進(jìn)行性加重胸痛，疼痛隨體位改變25并發(fā)癥的識(shí)別心室游離壁破裂25惡性心律失常室速或室顫室顫和多形性室速應(yīng)立即行非同步電除顫單形性室速伴血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)盡早行同步電復(fù)律β受體阻滯劑、胺碘酮、維持電解質(zhì)平衡等措施緩慢性的心律失常（包括引起低血壓的緩慢性的竇性心律失常和二度以上房室傳導(dǎo)阻滯）阿托品異丙腎上腺素起搏器室上性心律失常，如快速型房顫藥物治療控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律必要時(shí)行同步直流電復(fù)律心搏驟停立即心肺復(fù)蘇血管活性藥物治療26惡性心律失常室速或室顫室上性心律失常，如快速型房顫26再梗死支架內(nèi)血栓引起的再梗死，表現(xiàn)為胸痛加重，心電圖改變，心電圖定位同原有病灶。處置：盡快完善心電圖；吸氧，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；立即行冠脈造影檢查明確并處理；充分雙聯(lián)抗血小板治療，調(diào)整抗凝策略。27再梗死支架內(nèi)血栓引起的再梗死，表現(xiàn)為胸痛加重，心電圖改變，心消化道出血消化道出血的病因包括應(yīng)激性潰瘍、抗栓及抗凝藥物的使用高危因素：高齡、既往消化性潰瘍/出血病史、聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥物、聯(lián)合應(yīng)用抗凝治療、HP感染等消化道出血的預(yù)防及管理監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便情況，有無(wú)黑便，行便潛血檢查；根據(jù)存在的高危因素預(yù)防性使用PPI；根據(jù)出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)決定是否調(diào)整或停用抗血小板和抗凝治療28消化道出血消化道出血的病因包括應(yīng)激性潰瘍、抗栓及抗凝藥物的使對(duì)比劑腎?。–I-AKI）急性心肌梗死PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)生率高，尤其是行直接PCI的STEMI患者，可高達(dá)28%。對(duì)比劑腎病的防治：水化：持續(xù)至術(shù)后6-24h，使用0.9%生理鹽水按照1~1.5ml/kg/h（心衰患者按照0.5ml/kg/h使用）。他汀類藥物29對(duì)比劑腎?。–I-AKI）急性心肌梗死PCI術(shù)后對(duì)比劑腎病發(fā)出院前管理早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：急性期12-24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，最早12h后即可允許病人坐床邊椅。在活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，要鼓勵(lì)部分自理活動(dòng)，以增加自我價(jià)值感，逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)。心肌梗塞后第5-7天后病房?jī)?nèi)行走，室外走廊散步，做醫(yī)療體操，在幫助下入廁、洗澡，試著上下一層樓梯等。出院前評(píng)估評(píng)估心功能、心律失常、腎功能等評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)，了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)支持