腸內(nèi)營養(yǎng)-課件

腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)2目錄腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式營養(yǎng)支持的時機腸內(nèi)營養(yǎng)各個制劑比較腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與預(yù)防目錄腸內(nèi)營養(yǎng)的定義3一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學(xué)性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的定義腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutritio4二、腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式（一）口服營養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。（二）管飼營養(yǎng)是指對于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式（一）口服營養(yǎng)（二）管飼營養(yǎng)5腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機前提：血流動力學(xué)穩(wěn)定積極復(fù)蘇治療為早期EN創(chuàng)造條件大劑量血管活性藥物聯(lián)合大量液體復(fù)蘇乳酸≥2-4MAP<60-70腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機前提：血流動力學(xué)穩(wěn)定6腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機ESPEN經(jīng)口攝食不能滿足目標量60%并持續(xù)≥10d圍術(shù)期預(yù)計不能進食>7d，營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機ESPEN7腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機對于無法維持自主進食的重癥病人，應(yīng)通過EN方式進行營養(yǎng)支持治療對于需要營養(yǎng)支持的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先選擇EN，而非PN應(yīng)于入ICU最初24-48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機8腸內(nèi)營養(yǎng)各個制劑比較

瑞素（TP）TotalProtein整蛋白型瑞代（TPF-D）TotalProteinFibre-Diabetes（糖尿病）整蛋白/纖維型，供糖尿病患者使用瑞高（TP-HE）TotalProtein-HighEnergy整蛋白型，高能量瑞先（TPF）TotalProteinFibre（纖維素）整蛋白/纖維型瑞能（TPF-T）TotalProteinFibre-

Tumor整蛋白/纖維型，供腫瘤患者使用

百普力SP---Shortpeptide英文簡稱腸內(nèi)營養(yǎng)各個制劑比較

9各種腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的特點瑞素：基本型腸內(nèi)營養(yǎng)配方，配方均衡，蛋白質(zhì)：碳水化合物：脂肪=15%：55%：30%，不含膳食纖維。瑞代：膳食纖維1.5g/100ml，處方中的碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，減少葡萄糖負擔，主要用于糖尿病病人。瑞能：高熱量密度（5.44KJ/ml），高蛋白，高脂肪含量（占熱量的50%），主要用于腫瘤病人。瑞高：蛋白質(zhì)含量高達75g/1000ml，是標準型腸內(nèi)營養(yǎng)配方的2倍，滿足高代謝患者對氮的需求，主要用于需要高蛋白、高熱量的病人。百普力：膳食纖維無，含谷氨酸/谷氨酰胺0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需無渣飲食的病人。各種腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的特點瑞素：基本型腸內(nèi)營養(yǎng)配方，配方均衡，蛋10

適應(yīng)癥比較藥物適應(yīng)證瑞素（TP)適用于有營養(yǎng)攝入障礙、但無嚴重消化或吸收功能障礙的病人。還是用用于減少腸道內(nèi)容物的情況。瑞高（TP—HE)適用于需要髙蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人。包括心功能不全病人的營養(yǎng)支持。瑞能（TPF-T)適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者，包括惡病質(zhì)、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙等病況，也適用于脂肪或w-3脂肪酸需要量增高的其他疾病患者。瑞代（TPF—D)適用于糖尿病患者，可為糖尿病患者提供全部腸內(nèi)營養(yǎng)。百普力（短肽）SP適用于胃腸道功能有損失，而不能或不愿進食足夠數(shù)量的常規(guī)食物。本品能用于糖尿病病人。適應(yīng)癥比較藥物適應(yīng)證瑞素（TP)適用于11各制劑藥理作用百普力：能補充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分。瑞素：為營養(yǎng)成分完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量。瑞髙：髙分子量、易于代謝。本品含有小腸容易吸收的中鏈甘油三酯。瑞能：髙脂肪、高能量、低碳水化合物含量，特別適合于癌癥患者的代謝需要。本品所含-3脂肪酸以及維生素A、C和E能夠促進免疫功能，增強機體抵抗力。

瑞代：本品配方符合國際糖尿病協(xié)會的推薦和要求，提供的營養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點。處方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，以此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負荷。本品不含牛奶蛋白，適用于對牛奶蛋白過敏的患者。各制劑藥理作用百普力：能補充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)12

成分比較藥物蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物膳食纖維能量瑞素（500ml)19g17g69g無500kcal(2100KJ)瑞高（500ml)37.5g29g85g無750kcal(3150KJ)瑞能（200ml)11.7g14.4g20.8g2.6g260kcal瑞代（500ml)17g16g60g7.5g450kcal(1890KJ)百普力（500ml）20g8.5g88g無500kcal成分比較藥物蛋白質(zhì)脂肪碳水化合13藥物鈉(mg)鉀(mg)鈣(mg)瑞素（500ml)375625300瑞高（500ml)6001170400瑞能（200ml)160344100瑞代（500ml)315535300百普力（500ml）500750400藥物鈉(mg)鉀(mg)鈣(mg)瑞素（500ml)375614

禁忌癥比較藥物禁忌癥瑞素（TP)嚴重腎功能不全，急腹癥，腹膜炎，腸梗阻，急性胰腺炎，肝昏迷，不耐受果糖等瑞高（TP—HE)嚴重肝腎功能不全，蛋白質(zhì)耐量下降等瑞能（TPF-T)嚴重肝腎功能不全等瑞代（TPF—D)嚴重肝腎功能不全、對果糖有先天性不耐受等百普力（短肽）嚴重腹腔感染、完全性小腸梗阻，頑固性腹瀉等需要進行腸道休息等；不能用于1歲以內(nèi)的嬰兒禁忌癥比較藥物禁忌癥瑞素（TP)嚴重腎功能不全，急腹癥15注意事項比較藥物注意事項瑞素（TP)根據(jù)個體代謝狀態(tài)，決定是否需要額外補充鈉。以本品提供長期營養(yǎng)時，適用于禁用膳食纖維的患者，否則應(yīng)選用含膳食纖維的營養(yǎng)制劑。主要應(yīng)用于成年患者，較少兒童應(yīng)用的臨床經(jīng)驗。瑞高（TP—HE)以本品提供長期營養(yǎng)時，適用于禁用膳食纖維的患者，否則應(yīng)選用含膳食纖維的營養(yǎng)制劑瑞能（TPF-T)主要應(yīng)用于成年患者，較少兒童應(yīng)用的臨床經(jīng)驗瑞代（TPF-D)本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要。單用本品補充營養(yǎng)時，應(yīng)適當補充鈉。百普力（短肽）嚴重糖代謝異常、嚴重肝腎功能不全的患者慎用；不宜作為1-5歲兒童的單一營養(yǎng)來源；溶解配制好的產(chǎn)品若剩余，應(yīng)置于有蓋容器中，4C保存，不得超過24小時。注意事項比較藥物注意事項瑞素（TP)根據(jù)個體代謝狀態(tài)，決定是16四、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥（一）不能經(jīng)口進食、攝食不足或有攝食禁忌者1、經(jīng)口進食困難2、經(jīng)口攝食不足3、無法經(jīng)口攝食四、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥（一）不能經(jīng)口進食、攝食不足或有攝食禁忌17（二）胃腸道疾病1、短腸綜合征2、胃腸道瘺3、炎性腸道疾病4、患有吸收不良綜合征5、胰腺疾病6、結(jié)腸手術(shù)與診斷準備7、對于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的病人（二）胃腸道疾病18（三）胃腸道外疾病1、術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持2、腫瘤化療、放療的輔助治療3、燒傷、創(chuàng)傷4、肝功能衰竭5、腎衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代謝缺陷病8、腸外營養(yǎng)的補充或過渡（三）胃腸道外疾病19五、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥絕對禁忌：腸道梗阻不宜應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)1、重癥胰腺炎急性期2、嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎3、小腸廣泛切除4~6周內(nèi)4、年齡小于3個月的嬰兒5、完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的病人6、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人五、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥20慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持1、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人2、小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人3、休克、昏迷的病人4、癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持21腸外營養(yǎng)+管飼單純管飼

管飼+經(jīng)口攝食正常經(jīng)口攝食喂養(yǎng)計劃：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負擔而不利病人恢復(fù)。腸外營養(yǎng)單純管飼正常喂養(yǎng)計劃：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)22四、胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、便秘、胃潴留三、機械性并發(fā)癥：黏膜損傷、管道阻塞二、感染性并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎一、代謝性并發(fā)癥：高血糖、水電解質(zhì)紊亂

分類四、胃腸道并發(fā)癥：腹瀉、便秘、胃潴留三、機械性并發(fā)癥：黏膜23

血糖問題?

定期血糖的檢查

!!

采用糖尿病型特殊EN配方瑞代低血糖配方

采用喂養(yǎng)泵!

根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物!

如有可能，應(yīng)調(diào)整劑量!

代謝性并發(fā)癥—高血糖血糖問題?代謝性并發(fā)癥—高血糖24

水腫?

液體平衡!!

-心臟與腎臟功能的不全:

原發(fā)疾病的治療!

由醫(yī)師安排決定是否需要限制液體的攝入!!!

-限制水

-更換高濃度的配方

-使用利尿劑代謝性并發(fā)癥—水電解質(zhì)紊亂水腫?

液體平衡!!代謝性并25低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)!!

電解質(zhì)紊亂?

每天檢測血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)!!快速，過量體重的增加?

改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方or減慢輸注速率

提高電解質(zhì)

代謝性并發(fā)癥—水電解質(zhì)紊亂低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)!!代26腹瀉定義：排便次數(shù)增多（?3次/日），糞便量增加（?200ɡ/日），糞質(zhì)稀?。ê?85%）。一般指應(yīng)用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便國內(nèi)外文獻，資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹,腹瀉發(fā)生達5%-70%。禁食時間越長，腸內(nèi)粘膜萎縮，引起吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。嚴重腹瀉因腹瀉反復(fù)刺激肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫、糜爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性不但增加患者的痛苦還增加了護士負擔腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵胃腸道并發(fā)癥—腹瀉不但增加患者的痛苦還增加了護士負擔腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關(guān)鍵胃腸道27導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國實用外科雜志28如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血29如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高30導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量彭承宏31如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⑴沓泻甑?32滴注速度溫度的選擇滴注速度由慢到快開始滴注速度較慢，為40-60毫升/h。6小時后，檢查病人的耐受性若病人無不適，可每12-24小時加量最大速度為100-125毫升/小時溫度在37-42度為宜恒溫器的使用：一般是距鼻孔30CM夾恒溫器持續(xù)加溫，可是溫度恒定在33-37度。滴注速度溫度的選擇滴注速度由慢到快33胃潴留是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，系胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等。(文獻報道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%當患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情。喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留>150ml為胃潴留

胃腸道并發(fā)癥—胃潴留胃潴留胃腸道并發(fā)癥—胃潴留34惡心嘔吐/胃滁留原因預(yù)防和治療1.胃滁留a.體位不當a.頭部抬高，定時檢查胃滁留量b.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空c.灌注速度由低到高改用胃動力藥2.快速灌注高滲配方2.灌注速度由低到高3.配方脂肪成分過高3.用低脂配方,脂肪熱量<30-40%4.不耐受乳糖4.改用無乳糖配方5.腸內(nèi)配方的氣味5.盡可能用整蛋白配方胃腸道并發(fā)癥—胃潴留惡心嘔吐/胃滁留原因預(yù)防和治療1.胃滁留a.體位不35指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入食管的過程。嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥國內(nèi)外統(tǒng)計返流誤吸的發(fā)生率11%~23%感染性并發(fā)癥—誤吸指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入食管的過程。感染性并發(fā)36原因與病人情況相關(guān)胃排空障礙胃潴留氣管切開機械通氣長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)營養(yǎng)管材質(zhì)較硬，管道較粗

EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因昏迷

因此，掌握誤吸發(fā)生的風險因素及護理對策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人住院時間，節(jié)省病人費用感染性并發(fā)癥—誤吸原因感染性并發(fā)癥—誤吸37意識障礙患者，尤其是神智不清老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物病情允許鼻飼時床頭抬高30°或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應(yīng)暫緩EN使用選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后降低速度，勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力感染性并發(fā)癥—誤吸意識障礙患者，尤其是神智不清老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分383.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方喂養(yǎng)管堵塞4.改用液體藥物3.1用Ch10的喂養(yǎng)管3.2每隔2小時沖洗一次管道。2.改用Ch10的喂養(yǎng)管1.1管飼前用約20-50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。1.2變換病人體位，沖洗管道.2喂養(yǎng)管太細（Ch8）4.粉狀或壓碎的藥物1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗原因預(yù)防和治療機械性并發(fā)癥–喂養(yǎng)管堵塞3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方喂養(yǎng)管堵塞4.改用液體藥物3.1用C39喂養(yǎng)管堵塞的處理方法125ml(圖1)用注射器試行向外負壓抽取內(nèi)容物（而不是向內(nèi)推注）。2.(圖2)盡量不要用