年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和

持續(xù)改進(jìn)方案》各科室：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。一、 指導(dǎo)思想以國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和《大型中醫(yī)醫(yī)院巡查細(xì)則》為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，整體提高服務(wù)水平與服務(wù)能力。二、 目標(biāo)要求堅(jiān)持以患者為中心，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為目標(biāo)，實(shí)行全面質(zhì)量控制，深入貫徹十八項(xiàng)核心制度，明確管理目標(biāo)并納入醫(yī)院各管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室績(jī)交攵結(jié)合，保證質(zhì)控措施落實(shí)到位。三、管理目標(biāo)（一）質(zhì)量管理目標(biāo)參照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理需要，經(jīng)由相關(guān)職能科室做出修訂，本質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)未列出的內(nèi)容參照相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)彳亍。項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指?入、出院診斷符合率N95%；?手術(shù)前后診斷符合率N95%；?臨床主要診斷、病理診斷符合率N60%；?術(shù)前診斷與病理診斷相符率達(dá)到60%；?治愈好轉(zhuǎn)率N90%；?急危重癥搶救成功率N80%；?平均住院天數(shù)W15天；?病床使用率N85%；?病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N1.58次/月；?醫(yī)療事故發(fā)生率為零；?處方書(shū)寫(xiě)合格率N95%；?門診病歷、門診日志合格率100%；?麻醉死亡率＜0.02%；?擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日03天；?報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率100%；?無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率N95%；?腫瘤手術(shù)離體組織病理送檢率100%；醫(yī)務(wù)科病案科藥學(xué)部臨床科室醫(yī)技科室標(biāo)?中成西藥藥品收入占業(yè)務(wù)收入＜30%；?門診病歷、門診日志合格率100%；?門診患者抗菌藥物使用率＜20%；?住院患者抗菌藥物使用率＜60%；?1類切口（手術(shù)時(shí)間＜2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率＜30%；?中西醫(yī)結(jié)合治療率N80%；CT檢查陽(yáng)性率N70%；MRI檢查陽(yáng)性率N70%；?大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率N50%；

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室?彩超檢查陽(yáng)性率N50%；?彩超報(bào)告結(jié)果與臨床診斷符合率N90%；?室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；?開(kāi)展成分輸血比例N85%；?輸血適應(yīng)癥合格率N90%；?檢查報(bào)告時(shí)限符合率N90%；?檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%；?急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果時(shí)分鐘；?生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目01個(gè)工作日出報(bào)告；?常規(guī)病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日出報(bào)告；?大型影像設(shè)備（CT）、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間W48小時(shí)。中醫(yī)特色?重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)治療率N60%,優(yōu)勢(shì)病種住院中醫(yī)治療率N70%；普通科室中醫(yī)治療率N50%；優(yōu)勢(shì)病種住院中醫(yī)治療率N60%；?重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)辯證論治準(zhǔn)確率優(yōu)良率100%普通科室中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率優(yōu)良率N90%?住院病歷中藥辯證使用率達(dá)到100%；辯證準(zhǔn)確率N95%；?門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例N60%；?中藥飲片占門診處方總數(shù)的比例N30%；?中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例N50%；?采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤齆10%；?中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用種類N45種；?科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目^6項(xiàng)。醫(yī)務(wù)科病案科藥學(xué)部臨床科室病案管理?病歷甲級(jí)率＞90%，無(wú)丙級(jí)病歷；?3日內(nèi)歸檔N90%；?借閱病歷歸還率100%；?無(wú)丟失及損壞病歷。病案室醫(yī)務(wù)科護(hù)理質(zhì)量?護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率N97.5%；?基礎(chǔ)護(hù)理合格率N96.5%；?危重患者護(hù)理合格率N92%；?分級(jí)護(hù)理合格率N94%；?核心制度檢查合格率95%；?急救物品完好率100%；?護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制」度知曉率100%；?護(hù)理人員繼續(xù)教育完成率100%；?護(hù)理技術(shù)操作考核合格率N93%；?護(hù)理人員理論考試合格率N90%；?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率N100%；?中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)率N85%。?患者對(duì)護(hù)理工作滿意度N90%；?腕帶佩戴率100%；?嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率0。護(hù)理部臨床科室

項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室院內(nèi)感染控制質(zhì)量?滅菌物品合格率100%；?一次性注射器輸液（血）器使用后毀形率100%；?一次性無(wú)菌醫(yī)療用品索證率100%；?一次性無(wú)菌醫(yī)療用品合格率100%；?法定傳染病報(bào)告率100%；?醫(yī)院感染率＜10%；?醫(yī)院感染漏報(bào)率＜20%；?一類切口感染率＜1.5%；?清潔切口甲級(jí)愈合率N97%；?使用抗菌藥送檢率:非限制級(jí)N30%；限制級(jí)N50%；特殊級(jí)N80%；?醫(yī)院感染現(xiàn)患率＜10%；?醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率N96%。院感科器械科藥學(xué)部臨床科室行風(fēng)建設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量?嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》和《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》；.嚴(yán)格執(zhí)行河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（合理治療、合理檢查＞合理用藥＞合理收費(fèi)）；?掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口服務(wù)行為規(guī)范、文明服務(wù)、無(wú)不良行為；?病人綜合滿意度N90%；?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建檔率100%。黨辦、紀(jì)檢醫(yī)患辦醫(yī)保辦門診部住院部臨床科室行政管理質(zhì)量?健全完善醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，檢查員工對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)掌握情況；?健全完善各種會(huì)議記錄，檢查督導(dǎo)會(huì)議精神的傳達(dá)和落實(shí)情況；?檢查履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度情況；?檢查醫(yī)療法律、法規(guī)執(zhí)行情況；?各種會(huì)議記錄齊全，會(huì)議精神及時(shí)傳達(dá)有記錄。院辦室人事科全院各斗室相關(guān)職能科室科研教學(xué)繼教管理質(zhì)量?完成年度內(nèi)教學(xué)任務(wù)；?完成重點(diǎn)研究室臨床研究規(guī)劃與年度計(jì)劃；?加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)；?完成省級(jí)以上科研成果；?學(xué)科帶頭人按管理要求完成省級(jí)、國(guó)家級(jí)論文，省、市級(jí)科研立項(xiàng)成果鑒定及獲獎(jiǎng)項(xiàng)目管理。科教科（二）患者安全目標(biāo)項(xiàng)目醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室?嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”；醫(yī)務(wù)科正確識(shí)別患者身份?患者由至少兩種標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)，不得米用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法；護(hù)理部?在輸血時(shí)米用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份；臨床科室?對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)手術(shù)室有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡等）；?職能科室落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。麻醉科

項(xiàng)目醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任科室強(qiáng)化手術(shù)安全核查?手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率^95%；?嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，實(shí)施“三步安全檢查”與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程；?手術(shù)安全檢查執(zhí)行率^95%；?手術(shù)安全檢查項(xiàng)目完整率N95%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床科室手術(shù)室麻醉科確保用藥安全?強(qiáng)化藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用的要求；?嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范，執(zhí)行符合率100%；?病房藥品管理（注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)醒目）相關(guān)警示標(biāo)示符合率100%；?準(zhǔn)確核對(duì)用藥醫(yī)囑，正確執(zhí)行核對(duì)程序N100%；?強(qiáng)化合理用藥、安全配伍；?輸、注藥物管理（建立輸注藥物安全管理制度，制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）。藥學(xué)部醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床科室院感控制管理?貫徹落實(shí)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范，完善消毒隔離措施；?強(qiáng)化重點(diǎn)部位醫(yī)院感染高危因素監(jiān)測(cè)；?強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，洗手依從性N95%，洗手正確率＞95%，手衛(wèi)生知曉率100%；?嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范；?落實(shí)多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)、防護(hù)措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范；?嚴(yán)格執(zhí)行各種廢弁物的處理流程。院感科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科總務(wù)科相關(guān)臨床科室危急值報(bào)告制度?完善“危急值''評(píng)價(jià)制度；?建立臨床“危急值”報(bào)告制度與流程；?醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后追蹤與處置率100%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床科室醫(yī)技科室防范跌倒墜床壓瘡事件?完善跌倒、墜床與壓瘡等意外事件報(bào)告制」度、處置預(yù)案、工作流程，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，使用警示標(biāo)識(shí)；?配備床擋、氣墊床，走廊、廁所及地面有防滑、防跌倒設(shè)施；?建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制」度、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范；?跌倒、墜床等意外事件報(bào)告N95%；?高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率N100%，跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率N90%；?年住院后不可避免的褥瘡發(fā)生率W1%；?護(hù)理不當(dāng)所致的并發(fā)癥（燙傷、跌倒、墜床）0。護(hù)理部總務(wù)科臨床科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制」度與流程；?醫(yī)療安全（不良）事件有分析并采取防范措施；?全員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%；?每百?gòu)埓参荒陥?bào)告N15件。相關(guān)職能科室臨床科室四、質(zhì)量管理體系實(shí)行醫(yī)院一職能科室一科室三級(jí)質(zhì)量管理體系。（一） 醫(yī)院設(shè)有與三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及管理功能相一致的管理委員會(huì)，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)，由院長(zhǎng)任醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人，委員由副院長(zhǎng)及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施。組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息。制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施。制訂臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。（二） 職能科室：由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、科教科、紀(jì)檢室等相關(guān)職能科室，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，主要職責(zé)：制定全院的醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、教學(xué)質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。管理及控制各科室醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)制定整改措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定期研究醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)分析、反饋、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施；記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為醫(yī)院及院長(zhǎng)管理決策提供支持。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組，科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室技術(shù)骨干組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，主要職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。每月至少組織兩次科室質(zhì)控小組活動(dòng)，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。每月召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好會(huì)議記錄。按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。（四）在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各類人員要堅(jiān)持〃以患者為中心、質(zhì)量第一〃的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提供安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)（一） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)，建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按規(guī)定報(bào)告、處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。（二） 核心制度嚴(yán)格落實(shí)十八項(xiàng)核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等，核心制度的貫徹與落實(shí)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的生命線，是常抓不懈的工作重點(diǎn)。（三）病歷管理嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，院、科兩級(jí)質(zhì)控病歷，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，安善保存，減少歸檔病歷的返修率，提高病歷質(zhì)量。科室由質(zhì)控醫(yī)師每周抽查10份病歷，歸檔病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室。醫(yī)務(wù)科定期組織相關(guān)人員抽查運(yùn)行和歸檔病歷，重點(diǎn)檢查輸血病歷、疑難病歷、死亡病歷、存在危急值的病歷、優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑的病歷，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)、反饋。（四） 門診科室管理完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人掌握。任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決。（五） 急診管理切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，加強(qiáng)急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理，抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。急診搶救設(shè)備必須專人每天檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。定期組織急診設(shè)備的使用培訓(xùn)并考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。（六）診療方案和臨床路徑各科室根據(jù)實(shí)際情況，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑和診療方案基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出中醫(yī)中藥的特色治療，制定本科室優(yōu)勢(shì)病種、臨床路徑方案，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并持續(xù)改進(jìn)、優(yōu)化，從而突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。每月各科室完成優(yōu)勢(shì)病種的診療方案和臨床路徑270%。（七）加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥為了規(guī)范我院的抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，有效控制細(xì)菌耐藥，加大對(duì)院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用的管理力度。每月抽查門診處方至少50張，應(yīng)用抗菌藥物的住院患者病歷50份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)手術(shù)切口病歷及呼吸系統(tǒng)患者病人用藥。每周進(jìn)行一個(gè)科室的運(yùn)行病歷點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容以合理用藥為主，重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、輔助藥物、40種重點(diǎn)監(jiān)控品種。每月抽查50份使用中藥飲片病歷，重點(diǎn)關(guān)注中藥辯證的書(shū)