壓瘡的預防及護理圖解

壓瘡的預防及護理

一、壓瘡的定義皮膚或深部組織由于壓力或者壓力混合摩擦力及（或）剪切力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。二、壓瘡發(fā)生的因素1、力學因素垂直壓力：局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當壓力超過局部的毛細血管壓時，血流阻斷，造成局部組織壞死。摩擦力：病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。剪切力：是與組織表面平行的外力，由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲(角度的變化)甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。2、促成因素感覺受損：可造成機體對傷害性刺激無反應，感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因?；顒邮芟蓿褐富颊咦灾鞲淖凅w位的能力受損，活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。營養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)，浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力、摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可造成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。溫度：體溫每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%。溫度升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。3、相關因素年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧，據(jù)統(tǒng)計40歲以上的患者壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了壓瘡的易感性。其他：護理用具、體位、應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。Braden評分表三、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生與受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突出，并于臥位有明確的關系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、股骨粗隆、膝關節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上

棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處四、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（可疑）深部組織損傷:由于潛在軟組織受壓力或者剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰，可伴有疼痛，硬塊。I期潰瘍-紅斑期：局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，可伴疼痛，皮溫變化。I期壓力性潰瘍被認為是可逆的。II期潰瘍-部分真皮層缺失:表皮及部分真皮組織缺失，皮膚表淺潰瘍，基底紅。也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。III期-全層皮膚缺失：全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達骨、肌腱、肌肉、可能存在潛行。IV期-全層組織缺失：全皮層缺失，伴有骨肉、肌肉、肌腱的暴露。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛行或竇道存在。不可分期:全層皮膚或者組織缺失，深度未知：出現(xiàn)全層皮膚或組織缺失，但潰瘍的創(chuàng)面床實際完全被壞死組織或/和焦痂所覆蓋，無法測量實際深度的潰瘍被分至此期。五、壓瘡的處理原則Ⅰ期壓瘡處理原則：局部減壓，預防其他部位發(fā)生壓瘡具體方法：臥氣墊床減壓或局部減壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚潰瘍貼保護。Ⅱ期壓瘡處理原則：查找高危和影響愈合的因素，創(chuàng)面處理具體方法：（1）采取減壓措施；（2）水皰處理：直徑<2mm可讓其自行吸收、直徑>2mm局部消毒后，在水皰最下端用針頭抽吸液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如水皰內(nèi)再出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒直接穿刺，薄膜3-7天更換一次。如果水皰破潰，暴露紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍創(chuàng)面處理；（3）創(chuàng)面處理：根據(jù)滲液情況選擇合適的敷料，滲液較少時，可用薄的水膠體，2-3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體3-5天更換一次。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理原則：查找高危和影響愈合的因素，采取減壓措施，創(chuàng)面處理。具體方法：采取減壓措施避免局部繼續(xù)受壓；評估測量傷口（面積、深度、滲液量、顏色、氣味）；協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)面處理，根據(jù)滲液情況實時換藥。不可分期處理原則：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期傷口處理特點進行處理。壓瘡是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。因此應積極預防，采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。六、壓瘡的護理常規(guī)1、對患者進行全面評估（原發(fā)病、全身情況，局部情況、營養(yǎng)情況、心理、認知等）。2、床邊標記，嚴格交接班。3、使用減壓床墊（海綿墊、氣墊床）、保護敷料，避免剪切力、摩擦力，避免拿捏，按摩骨隆突部位。4、保持正確的體位：建立翻身卡，增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間，協(xié)助正確翻身及擺放體位。5、對大小便失禁者，嘔吐或出汗多者應及時更換衣服和床單，溫水擦洗干凈，避免使用過熱水及有刺激的液體，保持皮膚自然屏障，避免皮膚過于干燥；使用尿片者，必須保持尿片清潔，干燥，及時更換。6、根據(jù)醫(yī)囑改善患者機體營養(yǎng)狀況，應給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類蛋白質(zhì)食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者遵醫(yī)囑給予鼻飼，或采用靜脈營養(yǎng)支持。7、規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚，翻身時，動作輕柔。8、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身多活動，促進血液循環(huán)，對患者及其家屬進行預防壓瘡教育。

七、健康教育1、教會患者及家屬預防壓瘡的措施。2、指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。3、指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。4、幫助患者選擇適當?shù)拇胧A防壓瘡，促進愈合。八、壓瘡風險評估工作流程新入科病人→責任護士對病人進行壓瘡危險因素評估→評分≤18分的病人已發(fā)生壓瘡的病人→填寫壓瘡報告單，并報壓瘡護理小組和護理部→壓瘡護理小組成員現(xiàn)場查看，會診并定期檢查→壓瘡護理小組24h內(nèi)對病人進行訪視，指導并跟蹤處理情況，直至治愈或出院→填寫轉(zhuǎn)歸報告單交壓瘡護理小組和護理部暫未發(fā)生壓瘡的病人→采取預防措施、通知科室聯(lián)絡員、健康教育定期復評→聯(lián)絡員24h內(nèi)對病人訪視，指導并跟蹤預防護理情況直至出院→一旦發(fā)生壓瘡按壓瘡處理上報→填寫轉(zhuǎn)歸報告單交壓瘡護理小組和護理部九、壓瘡的管理制度1、新入院、危重、生活不能自理等患者應使用Braden壓瘡評估量表進行皮膚評估，并做好相應記錄。2、無論是院內(nèi)產(chǎn)生、院外帶入壓瘡及Braden評分≤12分的患者，均須24小時內(nèi)口頭上報護理部，特殊情況及時上報，護理部相關人員接到上報后，及時到病區(qū)與責任護士共同評估、確認，并簽字。3、各科室建立壓瘡管理登記本，凡是院內(nèi)產(chǎn)生及院外帶入的壓瘡，科室應認真評估壓瘡的部位、大小、潛行、竇道、基地情況、滲出液情況、周圍皮膚、轉(zhuǎn)歸情況，記錄與護理記錄單上。4、各病區(qū)按照《壓瘡診療與護理規(guī)范》對危重、臥床不能自行翻身者以及壓瘡各期創(chuàng)面進行預防、治療及護理。5、各班必須嚴格進行皮膚交接，認真評估，護士長每天至少查看1-2次。6、對難以界定的皮膚問題，科室及時向護理部提出會診申請，由護理部組織皮膚管理小組成員會診。7、對Braden評分≤12分的高?；颊?，科室應認真填寫難免壓瘡申報表，患者出院或死亡后，填寫皮