抗血小板藥物

指導(dǎo)老師-時(shí)間-抗血小板藥物介紹學(xué)員-抗血小板藥物血小板的黏附、激活和聚集在血栓形成過(guò)程中起到重要的作用。血小板可迅速黏附于血管創(chuàng)傷處，釋放多種信號(hào)分子，如ADP，TXA2，激活其表面受體促進(jìn)凝血，進(jìn)而彼此聚集形成血栓子。血小板在動(dòng)脈血栓形成中起到“扳機(jī)”的作用，因此抑制血小板聚集可阻止動(dòng)脈血栓和微血栓的形成?？寡“逅幬镏饕糜诳箘?dòng)脈血栓形成的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。臨床上廣泛用于卒中、AMI、ACS、心絞痛、PCI、心臟手術(shù)中的抗血栓治療、心血管和外周血管疾病、血栓形成失調(diào)的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。ADP：腺苷二磷酸；TAX2：血栓素A2AMI：急性心肌梗死；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療動(dòng)脈血栓形成血小板黏附血小板活化血小板聚集血管性血友病因子vWF受體膠原蛋白膠原蛋白受體GPⅡb/Ⅲa受體Franchi,F.,Angiolillo,D.Novelantiplateletagentsinacutecoronarysyndrome.NatRevCardiol12,30–47(2015)抗血小板藥物及作用機(jī)制COX-1抑制劑阿司匹林COX：環(huán)氧化酶TXS：血栓素A2合酶GP：糖蛋白ADP：二磷酸腺苷TP：血栓素前列腺素PAR：蛋白酶激活受體P2Y12受體拮抗劑噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑阿昔單抗依替巴肽替羅非班COX-1抑制劑吲哚布芬5-HT2A受體拮抗劑沙格雷酯PDE抑制劑西洛他唑雙嘧達(dá)莫Franchi,F.,Angiolillo,D.Novelantiplateletagentsinacutecoronarysyndrome.NatRevCardiol12,30–47(2015)目錄ContentsCOX-1抑制劑ADP受體抑制劑GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑PDE抑制劑0102030401COX-1抑制劑發(fā)現(xiàn)柳樹(shù)皮葉可以止痛和退燒公元前400年1853拜耳公司研制出阿司匹林1948-1953發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以消除冠狀動(dòng)脈血栓1763英國(guó)人使用柳樹(shù)皮提取物緩解瘧疾引起的發(fā)燒疼痛1899發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以治療風(fēng)濕病阿司匹林的發(fā)展史阿司匹林的發(fā)展史阿司匹林可以阻止前列腺素產(chǎn)生19711983-1988發(fā)現(xiàn)并證實(shí)阿司匹林能使致死性和非致死性心肌梗死的發(fā)生率明顯減少，并可改善心肌梗死后患者生存率1972-1978阿司匹林治療腦卒中有良好作用1989推薦冠心病及具有冠心病危險(xiǎn)因素的患者使用阿司匹林COX-1抑制劑：阿司匹林阿司匹林使血小板內(nèi)環(huán)氧酶1（COX-1）活性部位多肽鏈上第529絲氨酸殘基上的羥基（Ser529-OH）乙酰化，導(dǎo)致COX-1失活，不能催化由血小板膜磷脂釋放的花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)過(guò)氧化物，使血栓素A2（TXA2）合成受阻，TXA2是一種強(qiáng)效血小板聚集促進(jìn)劑和血管收縮劑。PatronoC,BaigentC.Roleofaspirininprimarypreventionofcardiovasculardisease.NatRevCardiol.2019Nov;16(11):675-686.COX-1抑制劑：阿司匹林藥動(dòng)學(xué)參數(shù)阿司匹林代謝產(chǎn)物（水楊酸）生物利用度（%）40~50蛋白結(jié)合率（%）低tmax（分鐘）3050~60Cmax（μg/ml）0.891~0.9953.55~4.18AUC（μg·h/ml）0.732~0.98012.22~13.15t1/2（分鐘）15~20120排泄尿液主要ADR胃腸道反應(yīng)、出血、過(guò)敏特點(diǎn)價(jià)格低廉，療效明確COX-1抑制劑（阿司匹林）的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)ACCP：美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)；ESC：歐洲心臟病學(xué)會(huì)；ADA：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)；ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；CRC：結(jié)直腸癌；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；USPSTF：美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組COX-1抑制劑：阿司匹林PatronoC,BaigentC.Roleofaspirininprimarypreventionofcardiovasculardisease.NatRevCardiol.2019Nov;16(11):675-686.建議＞50歲且無(wú)阿司匹林用藥史的患者，低劑量（75~100mg/d）不推薦阿司匹林用于低風(fēng)險(xiǎn)CVD的糖尿病患者高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者可考慮阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后，75~162mg/d的阿司匹林可考慮用于CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者因會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦無(wú)CVD風(fēng)險(xiǎn)的患者使用阿司匹林對(duì)10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的50~59歲的結(jié)直腸癌患者，用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防，服藥依從性好的患者可獲得相應(yīng)的壽命延長(zhǎng)受益60~69歲的患者，依據(jù)個(gè)人情況，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)的患者將更有可能受益，那些看重潛在獲益而不是潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者可能會(huì)選擇低劑量的阿司匹林對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)增加的40~70歲的高風(fēng)險(xiǎn)ASCVD患者，可考慮用75~100mg/d的低劑量阿司匹林，大于70歲的ASCVD患者常規(guī)用75~100mg/d的阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防，任何年齡段中，有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦使用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。02ADP受體抑制劑P2Y1P2Y12ADP受體引起血小板形態(tài)改變降低環(huán)腺苷一磷酸水平，促進(jìn)血小板分泌TXA2ADP受體抑制劑可逆不可逆噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛P2Y12受體抑制劑研究歷程噻氯匹定早期適應(yīng)癥：預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)而引起的心、腦及其他動(dòng)脈的循環(huán)障礙性疾患P2Y12受體抑制劑的比較替格瑞洛通過(guò)血小板（P2Y12）途徑和（ENT-1）途徑起作用噻吩并吡啶只通過(guò)血小板途徑起作用CPTP（替格瑞洛）噻吩并吡啶（噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷）血小板途徑（P2Y12）可逆結(jié)合1共價(jià)結(jié)合2直接作用2.3前體藥物2.3.524小時(shí)全身抗血小板潛能4極小的全身抗血小板潛能6活性代謝產(chǎn)物AR-C126910（1/3）腺苷途徑抑制ENT-1能加強(qiáng)局部腺苷反應(yīng)7-10無(wú)已知作用CPTP：環(huán)戊基三唑嘧啶；ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體1.VanGiezenJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:1556-1565.3.Sch?migA.NEnglJMed2009;361:1108-1111.5.HustedS,etal.EurHeartJ2006;27:1038-1047.7.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:1867-1876.9.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:723-727.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:1964-1977.4.StoreyRF,etal.JAmCollCardiol2007;50:1852-1856.6.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv2013;6:277-283.8.VanGiezenJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164-172.10.ArmstrongD,etal,JCardiovascPharmacolTher2014;19(2):209-19.P2Y12受體抑制劑的比較Sch?migA.Ticagrelor--isthereneedforanewplayerintheantiplatelet-therapyfield?NEnglJMed.2009Sep10;361(11):1108-11前體藥物普拉格雷氯吡格雷替格瑞洛中間代謝產(chǎn)物活性物質(zhì)CYP3A4/5CYP2C19CYP2C19P2Y12受體抑制劑的比較藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛給藥方案250mg,bid300mg/75mg(LD/MD),qd60mg/10mg(LD/MD),qd180mg/90mg(LD/MD),bid生物利用度（%）80~9050＞7936蛋白結(jié)合率（%）98989899tmax（小時(shí)）1~31.00.51.5~2Cmax（μg/ml）0.41±0.240.070/0.0280.453/0.056—AUC（μg·h/ml）1.4±0.80.09/0.0290.460/0.054—t1/27.9±3.0小時(shí)8小時(shí)7小時(shí)7小時(shí)代謝前藥，肝臟兩步代謝前藥，肝臟兩步代謝前藥，肝臟一步代謝肝臟一步代謝，原藥和代謝物均有活性排泄60%經(jīng)腎排泄，23%經(jīng)糞便排泄46%經(jīng)膽汁排泄，50%經(jīng)糞便排泄68%經(jīng)尿液排泄，其余經(jīng)糞便排泄58%經(jīng)糞便排泄，27%經(jīng)尿液排泄最大IPA（%）20~3040~6075~8585~95作用特點(diǎn)不良反應(yīng)多，個(gè)體差異大，被取代不良反應(yīng)少，取代噻氯匹定起效快作用強(qiáng)，個(gè)體差異小，出血風(fēng)險(xiǎn)大起效快作用強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)低常見(jiàn)ADP受體抑制劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)IPA：血小板聚集抑制；LD：負(fù)荷劑量；MD：維持劑量P2Y12抑制劑選擇及使用時(shí)機(jī)建議ValgimigliM,etal.ESCScientificDocumentGroup.2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS.EurJCardiothoracSurg.2018Jan1;53(1):34-78.ACS患者，在阿司匹林的基礎(chǔ)上，推薦替格瑞洛（180mg，LD，90mg，bid維持），包括開(kāi)始使用氯吡格雷的患者，除非有禁忌，開(kāi)始時(shí)需停用氯吡格雷在接受PCI的ACS患者中，在阿司匹林基礎(chǔ)上推薦普拉格雷（60mg，LD，10mg，qd維持）用于NSTE-ACS或已確定PCI指征但行保守治療的STEMI或立即接受冠脈插管的STEMI患者，有高出血風(fēng)險(xiǎn)和禁忌癥的除外對(duì)已知冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)并確行PCI及STEMI患者，一般建議用P2Y12抑制劑做預(yù)處理對(duì)接受微創(chuàng)治療的NSTE-ACS患者，推薦替格瑞洛（180mg，LD，90mg，bid維持），若替格瑞洛不適用，應(yīng)在確診后立即考慮氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd維持）對(duì)于穩(wěn)定型冠心病，若PCI的可能性高，建議用氯吡格雷進(jìn)行預(yù)處理在阿司匹林基礎(chǔ)上，推薦氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd維持）用于冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的穩(wěn)定型CAD和替格瑞洛和普拉格雷不可用的ACS患者，包括既往有顱內(nèi)出血和口服抗凝藥用藥史的患者溶栓治療的≤75歲的STEMI患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，推薦氯吡格雷（300mg，LD，75mg，qd維持）PCI術(shù)后的穩(wěn)定型CAD，在阿司匹林基礎(chǔ)上，可考慮用替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷，需考慮缺血風(fēng)險(xiǎn)（如既往支架血栓形成）和出血風(fēng)險(xiǎn)（如Precise-DAPT評(píng)分）冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚的NSTE-ACS患者，不建議使用普拉格雷03GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑阿昔單抗藥效學(xué)特點(diǎn)：1993年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于進(jìn)行PCI患者預(yù)防血栓時(shí)的輔助用藥。該藥為單克隆抗體7E3的人源化Fab片段，能夠非特異性地與GPⅡb/Ⅲa受體和其他整合素，不可逆結(jié)合。按推薦劑量給藥，2h后80%GPⅡb/Ⅲa受體被阻斷，24h后降為50%，相應(yīng)血小板抑制率分別為73%和27%。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：先以0.25mg/kg負(fù)荷劑量靜注，后立即將至0.125μg/kg/min滴注，最大滴速不超過(guò)10μg/min。負(fù)荷劑量給藥后，阿昔單抗在體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程符合兩房室模型，游離藥物濃度迅速降低，t1/2α半衰期為26min，2h后血漿游離藥物小于4%。約有65%藥物與血小板結(jié)合，結(jié)合藥物消除慢。代謝產(chǎn)物的t1/2β半衰期約7小時(shí)，甚至給藥后15天仍能在體內(nèi)檢測(cè)到。依替巴肽藥效學(xué)特點(diǎn)：1993年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于ACS和PCI患者，該藥為人工合成的環(huán)狀七肽，屬于可逆的、高度特異性的競(jìng)爭(zhēng)性GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。對(duì)血小板的抑制呈劑量依賴(lài)性，停藥后4h，50%血小板恢復(fù)聚集。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：以180~250μg/kg負(fù)荷劑量靜注，隨后以1~2μg/kg/min速度靜滴，在此劑量范圍內(nèi)呈線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)特征。血漿蛋白結(jié)合率25%，其余75%的藥物有藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排泄。Fab:Antigen-bindingfragment,抗原結(jié)合片段。GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班屬于含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列的非肽類(lèi)酪氨酸衍生物，能特異性地和GPⅡb/Ⅲa受體可逆地結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原依賴(lài)性的血小板聚集。藥效學(xué)特點(diǎn)0.1~0.4μg/kg/min靜滴，在體內(nèi)呈線(xiàn)性動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)入血液循環(huán)后，65%與血漿蛋白結(jié)合，在較大劑量范圍內(nèi)血漿蛋白結(jié)合率和劑量無(wú)關(guān)。65%經(jīng)腎臟排泄，25%經(jīng)糞便排泄，其中大部分是原形藥物。肌酐清除率小于30ml/min時(shí)，半衰期延長(zhǎng)3倍，因此出血風(fēng)險(xiǎn)增加，靜滴速率應(yīng)減半。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)阿昔單抗依替巴肽替羅非班蛋白結(jié)合率（%）—2565代謝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)——排泄結(jié)合藥物消除慢主要以原形經(jīng)腎排泄65%經(jīng)腎排泄，25%經(jīng)糞便排泄受體抑制可逆性不可逆可逆可逆GPⅡb/Ⅲa選擇性差較強(qiáng)較強(qiáng)藥效特點(diǎn)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)起效快，持續(xù)時(shí)間短，對(duì)血小板的抑制呈劑量依賴(lài)性起效快，持續(xù)時(shí)間短出血發(fā)生率相對(duì)較多相對(duì)較少相對(duì)較少血小板無(wú)力癥相對(duì)較多相對(duì)較少相對(duì)較少主要適應(yīng)癥PCIACS；PCIACS；PCI常見(jiàn)GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療04PDE抑制劑PDE抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑雙嘧達(dá)莫是一個(gè)有著對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)的嘧啶衍生物，原來(lái)是作為治療冠心病、心絞痛的冠脈擴(kuò)張藥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)能增高血小板內(nèi)cAMP，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度而有效地抑制血小板聚集，現(xiàn)臨床上主要用于防止血栓栓塞性疾病及缺血性心臟病。西洛他唑因能同時(shí)抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)磷酸二酯酶活性，誘導(dǎo)cAMP升高，為兼有血管擴(kuò)張作用的抗血小板藥。cAMP：環(huán)磷酸腺苷PDE抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑常見(jiàn)PDE抑制劑的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)雙嘧達(dá)莫西洛他唑生物利用度（%）53.7—蛋白結(jié)合率（%）99.13±0.2495~98分布容積V（L）141±512.76L/kgtmax（h）1~22.4代謝在肝臟和葡萄糖醛酸結(jié)合主要經(jīng)CYP3A4/5代謝排泄膽汁排泄主要經(jīng)尿液排泄作用特點(diǎn)抑制PDE3和PDE5，兼具舒張血管的功效強(qiáng)效、選擇性的PDE3抑制劑主要ADR頭暈、頭痛出血、過(guò)敏2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換1.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分抗血小板藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于決定DAPT持續(xù)時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分ValgimigliM,etal.ESCScientificDocumentGroup.2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS.EurJCardiothoracSurg.2018Jan1;53(1):34-78.2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換（1）阿司匹林過(guò)敏P2Y12受體抑制劑單藥治療或阿司匹林脫敏STEMI溶栓前后，如阿司匹林不耐受，可考慮選擇吲哚布芬替代（負(fù)荷劑量200mg，維持劑量100mgbid）2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）；鄭麗君，冠心病患者阿司匹林變態(tài)反應(yīng)脫敏治療進(jìn)展2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換（2）氯吡格雷抵抗或低/無(wú)反應(yīng)性治療后血小板高反應(yīng)性被認(rèn)為是氯吡格雷無(wú)反應(yīng)、低反應(yīng)或抵抗可能原因：CYP2C19基因型的影響、藥物間的相互作用等2013CPIC指南：CYP2C19基因型與氯吡格雷治療（更新版）UM：超強(qiáng)代謝基因型EM：強(qiáng)代謝基因型IM：中代謝基因型PM：弱代謝基因型2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換（2）氯吡格雷抵抗或低/無(wú)反應(yīng)性增加劑量CURRENT-OASIS7：對(duì)于ACS行PCI術(shù)患者，雙倍劑量（第1天600mg，第2~7天150mg，之后75mg/d）較標(biāo)準(zhǔn)劑量（第1天300mg，之后75mg/d）的氯吡格雷，短期內(nèi)（隨訪(fǎng)30天）可顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，減少支架內(nèi)血栓形成。GRAVITAS：在PCI術(shù)后治療時(shí)血小板高反應(yīng)性（HTPR）患者中，大劑量氯吡格雷（初始劑量600mg，后150mg/d）較標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷（無(wú)額外負(fù)荷量，75mg/d），長(zhǎng)期（隨訪(fǎng)6個(gè)月內(nèi)）心血管原因、非致命性心肌梗死或支架血栓的死亡率并未降低。換用普拉格雷TRITON-TIMI38試驗(yàn)遺傳學(xué)研究：與氯吡格雷相比，攜帶CYP2C19功能降低基因型的患者使用普拉格雷的主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死或中風(fēng)）的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。換用普拉格雷PLATO試驗(yàn)遺傳學(xué)研究：無(wú)論CYP2C19基因型如何，替格瑞洛與氯吡格雷相比，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均較低，在任何功能減低等位基因的患者中，替格瑞洛與氯吡格雷的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為8.6%和11.2%（HR=0.77，p=0.0380）。2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換（3）P2Y12受體抑制劑換藥策略（緊急情況）2017ESC/EACTS指南：冠心病雙抗治療（更新版）2.必要時(shí)抗血小板藥物之間的轉(zhuǎn)換（3）P2Y12受體抑制劑換藥策略（非緊急情況）2017ESC/EACTS指南：冠心病雙抗治療（更新版）臨床研究TALOS-AMI研究急性心肌梗死患者在PCI術(shù)后穩(wěn)定期雙聯(lián)抗血小板治療的降階策略ACC2021——2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)研究背景急性心肌梗死（AMI）后接受PCI的患者，術(shù)后早期（PCI術(shù)后30天內(nèi)）發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在穩(wěn)定期的維持治療階段（PCI術(shù)30天后），出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加1。為進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)，有必要在AMI患者中探討DAPT的降階方案。目前針對(duì)穩(wěn)定期AMI患者的臨床數(shù)據(jù)有限，TALOS-AMI2研究是首個(gè)大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，探討在穩(wěn)定期AMI患者中，通過(guò)將替格瑞洛轉(zhuǎn)為氯吡格雷進(jìn)行降階抗血小板治療的有效性和安全性。1.RodriguezF,HarringtonRA.ManagementofAntithromboticTherapyafterAcuteCoronarySyndromes.NEnglJMed.2021Feb4;384(5):452-460.2.KimCJ,etal.TALOS-AMIinvestigators.Unguidedde-escalationfromticagrelortoclopidogrelinstabilisedpatientswithacutemyocardialinfarctionundergoingpercutaneouscoronaryintervention(TALOS-AMI):aninvestigator-initiated,open-label,multicentre,non-inferiority,randomisedtrial.Lancet.2021Oct9;398(10308):1305-1316.研究設(shè)計(jì)研究納入2697名在PCI術(shù)后的第一個(gè)月內(nèi)無(wú)不良事件發(fā)生的AMI患者。研究對(duì)象隨機(jī)分為（1）降階組：阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天（N=1349）和（2）對(duì)照組：阿司匹林100mg/天+替格瑞洛90mg，bid（N=1348）降階組患者在最后一劑替格瑞洛后約12h直接口服75mg氯吡格雷，不再進(jìn)行氯吡格雷負(fù)荷。研究的主要終點(diǎn)為PCI術(shù)后1~12個(gè)月內(nèi)心源性死亡、非致命性心肌梗死、中風(fēng)和出血學(xué)術(shù)研究協(xié)會(huì)（BARC）2、3或5型出血組成的臨床凈獲益復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果1.基線(xiàn)特征：兩組患者基線(xiàn)特征匹配良好，所有受試者中急性ST段抬高型心