慢性心力衰竭

2001年美國(guó)AHA/ACC的成人慢性心力衰竭A期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭NYHA分級(jí)是對(duì)C期和D期患者癥狀嚴(yán)重程度的分級(jí)。I級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。m級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。w級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。2.估計(jì)心臟功能（1） 收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF值），雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常LVEF值＞50%，LVEFW40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2） 舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時(shí)記錄心音圖則可測(cè)定心室等容舒張期時(shí)間（C-D值），它反映心室主動(dòng)的舒張功能，見圖3-2-3。慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)按心力衰竭分期：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACE抑制劑，或B受體阻滯劑。C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。按心功能NYHA分級(jí)：I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。I級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；B受體阻滯劑；用或不用地高辛。mi級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；B受體阻滯劑；地高辛。W級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用B受體阻滯劑。AHF的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)：I級(jí)：無(wú)AHF；I級(jí)：AHF，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；mi級(jí)：嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；W級(jí)：心源性休克。王云管床醫(yī)師匯報(bào)病史：患者張鶴年，男，72歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛半月，加重13小時(shí)”入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈撕裂樣疼痛，并放射至后背部疼痛，伴有胸悶明顯，伴有心慌、出汗，無(wú)明顯氣喘，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)黑嚎、暈厥，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)呼吸困難，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等，自晞心丸”及休息后能緩解，未予特殊重視，今日凌晨02：30患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，自服“養(yǎng)心丸”后不能緩解，至我院急診，予以“吸氧、心電監(jiān)護(hù)、硝酸甘油、速效救心丸”對(duì)癥處理，急查血常規(guī)示白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞比例76.70%；肝腎功能正常；凝血正常；心肌標(biāo)志物正常，心電圖未見明顯異常，予以急診留觀，至今晨09：00患者訴仍有胸痛癥狀，較初發(fā)時(shí)稍有緩解，復(fù)查心肌標(biāo)志物示肌紅蛋白331.00ug/L，肌鈣蛋白T0.43ng/ml，血清肌鈣蛋白I陰性，肌酸激酶同工酶（干化學(xué)）32.60umol/L，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，急診擬“急性冠脈綜合征”收住入院。病程中患者一般情況尚可，體溫正常，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉等。食納欠佳，睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯下降。既往1995年有一次“腦梗死”病史，2006年再次發(fā)生“腦梗死”2次；患有“糖尿病”20余年，平素以“好時(shí)晚上13U+拜糖平+格列齊特”控制血糖，血糖控制可，“高血壓”病18年，平素服用中藥治療，自訴血壓控制可。否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性疾病史。2003年曾行“直腸癌根治手術(shù)”。體格檢查：T：36.3°C,P:80次/分，R：18次/分，BP：180/90mmHg,，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院后急查心肌標(biāo)志物示肌紅蛋白314.00ug/L，肌鈣蛋白T1.40ng/ml，血清肌鈣蛋白I陰性，肌酸激酶同工酶（干化學(xué)）98.20umol/L，較前有所上升，與患者家屬溝通后，擬急診行CAG，必要時(shí)PCI術(shù)。術(shù)中見LAD近中段次全閉塞，第一對(duì)角支近中段彌漫性病變，狹窄60-70%；LCX：近段完全閉塞；RCA管壁不規(guī)則，近段狹窄20-30%；于LCX病變成功植入EXCEL2.75*18mm支架一枚；用Runthrough及FC導(dǎo)絲反復(fù)嘗試，但無(wú)法通過(guò)LAD閉塞段，遂結(jié)束手術(shù)，建議擇期再次行PCI治療。術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、替羅非班、阿司匹林、氯毗格雷三聯(lián)抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、抑制心肌重構(gòu)、擴(kuò)冠等強(qiáng)化藥物治療，患者胸悶明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天復(fù)查心肌標(biāo)志物肌紅蛋白31.00ug/L，肌鈣蛋白T1.50ng/ml，血清肌鈣蛋白I陰性，肌酸激酶同工酶（干化學(xué)）10.50umol/L，肌鈣蛋白較前無(wú)明顯上升，繼續(xù)強(qiáng)化藥物治療。07-14患者靜臥床上時(shí)，無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶，伴大汗淋漓，未訴胸痛，心電監(jiān)護(hù)示血壓95/65mmHg，心率45次/分。查體見急性病容，皮膚濕冷，口唇紫紺，四肢脈搏弱，雙肺聽診可聞少許濕啰音，心率45次/分，律齊，心音弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。急查血糖：17.6mmol/L。血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)結(jié)果未見異常，心肌標(biāo)志物見肌鈣蛋白T>2.0ng/ml。立即予面罩吸氧，多巴胺升壓、泮托拉唑護(hù)胃治療。多次查心電圖僅見肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，余未見明顯動(dòng)態(tài)改變。心率逐漸回復(fù)正常，波動(dòng)于60-80次/分，呈竇性心律，血壓波動(dòng)95-105/57-65mmHg，血氧飽和度99-100%，繼續(xù)以多巴胺維持、復(fù)方氯化鈉緩慢補(bǔ)液。患者血壓維持90-100/55-65mmHg之間。當(dāng)日夜間12：00測(cè)心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白T>2.0ng/ml，余指標(biāo)正常；心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶64.50U/L，乳酸脫氫酶1019.00U/L。干生化電解質(zhì)：鉀5.50mmol/L，尿素氮12.03mmol/L。7-15上午9：30患者突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐過(guò)程中患者出現(xiàn)面色青紫、呼吸困難、大汗淋漓，立即予吸引器清理氣道，未吸引出任何食物等異物，心電監(jiān)護(hù)示心率逐漸下降至30次/分左右，指脈氧、血壓測(cè)不出。立即行氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素靜推、多巴胺升壓等搶救措施，仍未見患者心率、呼吸、血壓恢復(fù)。搶救程中患者腹部膨隆明顯，叩診呈鼓音，予置鼻胃管行胃腸減壓、胃復(fù)安肌注。至10：36見患者雙側(cè)瞳孔散大及邊，對(duì)光反射消失，血壓、指脈氧測(cè)不出，四肢大動(dòng)脈波動(dòng)未及，心電圖呈一直線，宣布患者死亡。周艷麗主治醫(yī)師：患者老年男性，因“反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛半月，加重13小時(shí)”入院，既往有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史，結(jié)合其入院檢查心肌酶譜、冠脈造影可明確“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死”診斷?；颊呷朐汉蠓e極行急診PCI治療，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。但患者PCI術(shù)中間冠脈呈多支病變，此后患者突發(fā)出現(xiàn)胸悶、大汗、血壓、心率下降，呈心源性休克表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白T下降后又上升，不排除有冠脈血管閉塞、心肌再梗死可能?？蛇x擇行IBP治療，但與患者家屬反復(fù)溝通，其家屬均表示拒絕行又創(chuàng)檢查及治療，暫以藥物保守治療。患者第二次再發(fā)胸悶、血壓、心率下降則可能為心肌再梗死的急劇惡化，造成泵衰竭，其死亡不可比避免。周秀娟主任醫(yī)師：患者老年男性，結(jié)合其病史、體征及入院后檢查，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死診斷明確?；颊呷朐汉蠹葱屑痹\CAG+PCI術(shù)，術(shù)中見冠脈多支病變，血管呈彌漫性病變，LCX病變置入支架1枚，LAD仍呈次全閉塞，因此該患者可能存在大面積心梗。患者術(shù)后第3天出現(xiàn)突發(fā)胸悶、大汗、血壓、心率下降，呈心源性休克，可能由于心梗并發(fā)癥即心室游離壁破裂，造成心包積血引起心臟壓塞，該過(guò)程可呈亞急性，最終引起心力衰竭和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。該患者搶救及時(shí)、搶救過(guò)程無(wú)差錯(cuò)，護(hù)理得當(dāng)。單其俊主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師意見。該患者入院診斷明確。并且有高血壓、糖尿病、腦梗等多種合并癥?；颊叩乃劳鲈蚩紤]以下幾點(diǎn)：1.患者入院后行急診PCI見冠脈多支病變，置入支架開通了LCX,LAD仍呈次全閉塞，PCI術(shù)后突發(fā)事件，考慮為支架內(nèi)血栓形成或LAD閉塞導(dǎo)致的二次心?？赡苄源?，心肌再梗死的死亡率高達(dá)80%，給予了三聯(lián)抗凝、升壓、擴(kuò)冠等藥物治療基礎(chǔ)上，患者家屬拒絕行IBP等又創(chuàng)檢查或治療，該患者死亡風(fēng)險(xiǎn)則大大增加。2.患者突發(fā)胸悶、大汗、血壓、心率下降等心源性休克表現(xiàn)，也可能為心梗并發(fā)癥即心室游離壁破裂所致，心臟超聲可明確該診斷。本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)