疼痛診療學(xué)課件：第三章 疼痛的診斷-特殊試驗(yàn)

預(yù)習(xí)題1.

“4”字試驗(yàn)：出現(xiàn)髖部疼痛，見于

關(guān)節(jié)病變，出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

。出現(xiàn)骶髂部疼痛，見于

關(guān)節(jié)病變，出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

。出現(xiàn)恥骨聯(lián)合部疼痛，見于

病變，出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

.

2.直腿抬高試驗(yàn)：患者體位

，檢查者一手扶

另一手握

上舉，達(dá)不到正常高度，出現(xiàn)，

征為陽性，陽性時主要是

組織炎癥，出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

。

3.下列有關(guān)頸腰四肢特殊試驗(yàn)的描述，正確的是：Ａ屈頸試驗(yàn)原理：脊髓上升高度1~2cm，同時向上牽拉腰骶神經(jīng)根及硬膜囊Ｂ股神經(jīng)緊張試驗(yàn)陽性體征：大腿后方痛Ｃ浮髕試驗(yàn)陽性意義：膝關(guān)節(jié)腔有積液Ｄ椎間孔擠壓試驗(yàn)原理：椎間孔變小、椎間盤突出加重，炎癥頸神經(jīng)根受壓加重Ｅ直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)?zāi)康模簠^(qū)別膝后組織緊張致抬腿受限4.何為浮髕試驗(yàn)陰性？5.能使頸椎間孔變小的特殊檢查試驗(yàn)有

。6.能使頸椎間孔增大的特殊檢查試驗(yàn)有

。7.麥克馬瑞試驗(yàn)（半月板彈響試驗(yàn)）：操作要點(diǎn)

，出現(xiàn)

體征為陽性，陽性時主要是

組織病變，出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

.第三章

疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)主要內(nèi)容◆疼痛性疾病的問診技巧、尋找痛源的思路

1學(xué)時◆脊柱和四肢檢查的特殊試驗(yàn)2學(xué)時◆腰椎影像學(xué)2學(xué)時第二節(jié)

疼痛患者的體格檢查頸腰四肢特殊試驗(yàn)(掌握)目錄頸部：①壓頂試驗(yàn)②椎間孔擠壓試驗(yàn)③引頸試驗(yàn)④臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)腰部：①直腿抬高試驗(yàn)②直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)③仰臥挺腹試驗(yàn)④屈頸試驗(yàn)⑤股神經(jīng)緊張試驗(yàn)⑥伸腰試驗(yàn)骨盆：①“4”字試驗(yàn)②骨盆分離或擠壓試驗(yàn)膝部：①浮髕試驗(yàn)②髕骨加壓研磨試驗(yàn)③麥克馬瑞試驗(yàn)④膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)上肢：①腕伸抗阻試驗(yàn)②屈拇握拳試驗(yàn)特殊試驗(yàn)——內(nèi)容操作陽性體征陽性時主要炎癥組織原理特殊試驗(yàn)檢查總的原理炎性神經(jīng)或組織內(nèi)的炎癥介質(zhì)使傷害感覺器致敏，當(dāng)施加適度機(jī)械刺激時，即產(chǎn)生疼痛。炎性神經(jīng)或組織受擠壓或牽拉，出現(xiàn)疼痛加重。一、頸項(xiàng)部特殊試驗(yàn)椎間孔擠壓：

①壓頂試驗(yàn)（后仰位椎間孔擠壓試驗(yàn)）

②椎間孔擠壓試驗(yàn)（側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn)）椎間孔分離：

引頸試驗(yàn)（頸椎間孔分離試驗(yàn)）頸神經(jīng)根牽拉：

臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

頸椎相關(guān)解剖椎體脊髓椎板椎間盤神經(jīng)根小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面椎間孔橫突椎弓根椎間孔（一）▲壓頂試驗(yàn)（后仰位椎間孔擠壓試驗(yàn)）

坐位：頭后仰→壓頭頂；患側(cè)上肢放射痛或痛加重、發(fā)麻椎間孔變小、椎間盤突出加重，炎癥頸神經(jīng)根受壓加重炎癥神經(jīng)根原理：同壓頂試驗(yàn)（二）▲椎間孔擠壓試驗(yàn)原理：坐位：頭側(cè)屈→壓頭頂

陽性：患側(cè)上肢痛加重、放射痛、發(fā)麻敏感性高最可能的原因：支配椎間盤及椎管內(nèi)組織的竇椎神經(jīng)受刺激椎間孔擠壓試驗(yàn):出現(xiàn)同側(cè)肩背痛，無上肢麻痛描述為：椎間孔擠壓同側(cè)肩背痛：陽性（三）▲引頸試驗(yàn)（頸椎間孔分離試驗(yàn)）

方法一坐位：雙手托下頦及枕部→用力向上牽引方法二坐位：雙手置于左右耳部和下頦并夾頭→用力向上牽引

陽性：患側(cè)上肢痛、麻或頭痛、頭暈減輕原理：炎癥神經(jīng)根椎間孔和椎間隙增大→頸神經(jīng)根、

椎間盤周組織受壓減輕（四）▲臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

坐位頸前屈：一手扶頭一手握腕→反方向牽拉

陽性：患肢痛加重、放射痛、發(fā)麻。臂叢神經(jīng)/頸神經(jīng)根C5~8受牽拉原理：第1胸椎頸叢（C1~4）第7頸椎第1頸椎第1頸神經(jīng)第2頸椎第8頸神經(jīng)第1胸神經(jīng)臂叢（C1~T1）C5二、坐骨神經(jīng)①直腿抬高試驗(yàn)②直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)③仰臥挺腹試驗(yàn)④屈頸試驗(yàn)⑤健腿抬高試驗(yàn)（一）▲直腿抬高試驗(yàn)

仰臥：一手壓膝一手托踝→將下肢抬高

陽性：上舉＜70~90°或比健側(cè)小

①小腿后/外側(cè)放射痛②大腿后側(cè)痛+小腿/足麻.注意：先抬健腿僅大腿后側(cè)痛:可疑陽性第5腰椎坐骨神經(jīng)骶叢腰叢股神經(jīng)第5腰神經(jīng)第1骶神經(jīng)原理：腰5及骶1神經(jīng)根/坐骨神經(jīng)(L4~S3)受牽拉，加重了椎間盤對神經(jīng)根的壓迫和刺激。病灶:（二）▲直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)

仰臥：略放低下肢，一手托小腿一手握足→突然背屈；原理：坐骨神經(jīng)受到突然牽拉而更加緊張。陽性：腿放射痛。目的：區(qū)別膝后組織緊張致抬腿受限足背屈只加劇坐骨神經(jīng)及小腿腓腸肌緊張（三）▲仰臥挺腹試驗(yàn)

枕（頸背）、足為支點(diǎn)→挺腹，或加深吸氣后屏氣。陽性：腰痛和下肢放射痛

腹腔內(nèi)壓力↑，腔靜脈回流受阻而返回至椎靜脈系統(tǒng)椎管內(nèi)壓力升高椎管內(nèi)靜脈怒張仰臥挺腹姿勢可能使髓核進(jìn)一步向后突出炎癥神經(jīng)根受壓加重疼痛原理：（四）▲屈頸試驗(yàn)

一手壓胸骨、一手于枕托頭；陽性：大腿后放射痛原理：脊髓上升高度1~2cm，同時向上牽拉腰骶神經(jīng)根及硬膜囊臥位或坐位三、股神經(jīng)

股神經(jīng)緊張試驗(yàn)：屈膝伸髖、直腿伸髖股神經(jīng)：腰2、3、4神經(jīng)

（一）

▲屈膝伸髖

一手壓骶部一手握踝→下肢過伸大腿前方痛陽性：（二）▲直腿伸髖

一手壓骶部一手托膝→下肢過伸

陽性：大腿前方痛原理：牽拉腰2、3、4神經(jīng)根股神經(jīng)（L2、3、4）坐骨神經(jīng)（L4~S3）股神經(jīng)緊張試驗(yàn)腿要后伸，而直腿抬高試驗(yàn)腿要前伸四、腰椎小關(guān)節(jié)及腰肌伸腰試驗(yàn)（也稱腰背伸試驗(yàn)）操作：俯臥兩下肢伸直→檢查者固定其兩小腿→患者雙手抱住枕后部向上伸腰陽性：出現(xiàn)腰痛原理：1.腰椎小關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)突移位、關(guān)節(jié)面互相摩擦，病變關(guān)節(jié)囊及其周韌帶受牽拉，以及病變的關(guān)節(jié)面摩擦，導(dǎo)致患側(cè)椎旁疼痛。

2.病變腰?。ㄖ饕獮榧‰旄街c(diǎn)）受牽拉，導(dǎo)致肌肉附著處疼痛。病灶：多在腰椎小關(guān)節(jié)或腰肌注意：無下肢疼痛，只有腰痛的患者才考慮做該試驗(yàn)。五、骨盆部特殊試驗(yàn)

①“4”字試驗(yàn)，也稱盤腿試驗(yàn)②骨盆分離或擠壓試驗(yàn)

屈膝屈髖足置對側(cè)腿：一手壓對側(cè)髂嵴一手按膝→膝靠床陽性：下壓受限，并出現(xiàn)：髖部或骶髂或恥骨聯(lián)合部疼痛（一）“4”字試驗(yàn)①髖部疼痛：見于骶髂關(guān)節(jié)病變。原理：骶髂關(guān)節(jié)前部牽拉/后部受擠壓。

見于恥骨病變。原理：恥骨聯(lián)合部受分離?！?”字試驗(yàn)：見于髖關(guān)節(jié)病變。原理：股骨頭完全擠入髖臼，髖關(guān)節(jié)腔容積變小，病變的滑膜或股骨頭受擠壓。②骶髂部疼痛：③恥骨聯(lián)合部疼痛：仰臥：手壓雙側(cè)髂前上棘→外分或內(nèi)擠（二）

▲骨盆分離試驗(yàn)

▲骨盆擠壓試驗(yàn)仰臥：手壓雙側(cè)髂前上棘→外分或內(nèi)擠（二）

▲骨盆分離試驗(yàn)

▲骨盆擠壓試驗(yàn)陽性：骨盆某處疼痛原理：炎癥骶髂關(guān)節(jié)、骨折處受分離/擠壓擠六、膝部特殊試驗(yàn)關(guān)節(jié)積液：浮髕試驗(yàn)髕股關(guān)節(jié)：髕骨加壓研磨試驗(yàn)半月板損傷：

麥克馬瑞試驗(yàn)（半月板彈響試驗(yàn)）膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)副韌帶或半月板損傷髕股關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)半月板（一）▲浮髕試驗(yàn)

仰臥膝伸直，一手?jǐn)D髕上囊另一手拇指按壓髕骨

陽性：有髕骨撞擊股骨面的感覺原理：關(guān)節(jié)腔積液使髕骨與股骨關(guān)節(jié)面分離，向股骨面壓髕骨將出現(xiàn)撞擊感病灶：陽性意義：膝關(guān)節(jié)腔有積液膝關(guān)節(jié)腔滑膜炎積液：正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)約3ml積液量10ml以上即可呈陽性一手虎口在髕底上4cm向下方壓擠髕上囊手指擠壓髕骨兩側(cè)另一手拇指按壓髕骨中央（二）髕骨加壓研磨試驗(yàn)

向上、下、左、右推壓髕骨，檢查髕股關(guān)節(jié)軟骨面是否光滑，有無摩擦音和疼痛。當(dāng)髕股關(guān)節(jié)退行性變時，可觸及粗糙捻米或捻沙樣摩擦音，并伴有疼痛。操作：

雙手按壓髕周→使髕骨在股骨面上研磨。髕股關(guān)節(jié)軟骨退變磨損或滑膜炎病變：髕股關(guān)節(jié)疼痛、摩擦音陽性：（三）▲半月板彈響試驗(yàn)（半月板擠壓研磨試驗(yàn)）

髖膝屈曲：一手固定膝一手握足→外旋或內(nèi)旋小腿→伸直膝關(guān)節(jié)。陽性：膝內(nèi)/外側(cè)彈響和疼痛病變半月板在股骨與脛骨關(guān)節(jié)面之間受擠壓和研磨原理：（四）膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)原理：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊張，外側(cè)擠壓。陽性病灶：內(nèi)側(cè)副韌帶/外側(cè)半月板損傷陽性：膝內(nèi)側(cè)疼痛和異常外展運(yùn)動，或者外側(cè)疼痛1.操作：仰臥膝伸直，一手握其小腿下端，將小腿外展;另一手握持膝部外側(cè)向內(nèi)側(cè)推壓原理：膝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張，內(nèi)側(cè)擠壓陽性病灶：外側(cè)副韌帶/內(nèi)側(cè)半月板損傷陽性：膝外側(cè)疼痛和異常內(nèi)收運(yùn)動，或者內(nèi)側(cè)疼痛2.操作：仰臥膝伸直，一手握其小腿下端，將小腿內(nèi)收;另一手握持膝部內(nèi)側(cè)向外側(cè)推壓七、上肢特殊試驗(yàn)1.腕伸抗阻試驗(yàn)2.屈拇握拳試驗(yàn)（也稱拇指屈收試驗(yàn)）1.腕伸抗阻試驗(yàn)操作：患者屈指、屈腕檢查者將手壓于各指的背側(cè)作對抗患者抗阻力伸指及背伸腕關(guān)節(jié)陽性:肱骨外上髁處疼痛病灶：伸腕肌、伸指肌群總腱起點(diǎn)處原理：炎癥水腫的肌腱受牽拉2.屈拇握拳試驗(yàn)（也稱拇指屈收試驗(yàn)）操作：拇指屈曲,其余四指握拳狀壓住拇指,將腕向尺側(cè)偏斜。陽性:橈骨莖突處疼痛陽性病灶：拇長展肌和拇短伸肌腱鞘原理：炎癥水腫的腱鞘牽拉、摩擦小結(jié)每個試驗(yàn)從下面四方面理解和記憶：操作陽性體征陽性時主要炎癥組織原理思考題1.上述檢查為何試驗(yàn)？試驗(yàn)陽性原理？何組織病變？2.引頸試驗(yàn)：患者體位

，檢查者雙手置于

部位向上牽，出現(xiàn)

體征為陽性。出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是

。

3.壓頂試驗(yàn)：患者體位

，檢查者手壓部位

，出現(xiàn)

體征為陽性，陽性時主要是

組織炎癥。出現(xiàn)陽性體征的機(jī)制是