醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《壓瘡預(yù)防》

壓瘡預(yù)防

壓瘡是多種因素共同作用的結(jié)果，是長(zhǎng)期臥床患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是臨床護(hù)理工作中的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)。壓瘡不但令病情加重，延誤治療，降低患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)引起嚴(yán)重的感染而致患者死亡。壓瘡被認(rèn)為是當(dāng)今突出且有負(fù)面影響的健康問(wèn)題之一現(xiàn)狀住院病人中壓瘡發(fā)生率為3%～12%,其中老年病人壓瘡發(fā)生率達(dá)10%～25%,在昏迷、截癱病人的發(fā)生率為24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率為25-85%，且8%與死亡有關(guān)老年病然未入院而在家中治療發(fā)生率為50%隨著社會(huì)的發(fā)展，生產(chǎn)方式的改變，壓瘡有增無(wú)減壓瘡壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防主要內(nèi)容壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱(chēng)壓力性潰瘍。[www.XXXX.com壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素形成因素促成因素相關(guān)因素www.XXXX.com壓瘡壓瘡的形成因素摩擦力剪切力壓力形成因素---壓力

壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷，6小時(shí)后肌肉完全變性——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)！

形成因素---剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。

剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！形成因素---摩擦力病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。

摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。壓瘡的促成因素感覺(jué)受損活動(dòng)受限營(yíng)養(yǎng)不良潮濕溫度促成因素1、感覺(jué)受損：可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，感覺(jué)受損合并移動(dòng)能力下降是臥床患者及老年人發(fā)生壓瘡的主要原因。2、活動(dòng)受限：指患者自主改變體位的能力受損?；顒?dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。3、營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著非常重要的作用，既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素之一也直接影響創(chuàng)面的愈合，全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、蛋白質(zhì)合成減少造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓部位缺乏肌肉和脂肪組織保護(hù)，當(dāng)壓力增加導(dǎo)致血液循環(huán)障礙時(shí)，缺血缺氧加重，更容易發(fā)生壓瘡。體重減輕、蛋白質(zhì)或能量攝入不足、脫水、低蛋白等也是發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(當(dāng)白蛋白值小于35g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍，貧血也是壓瘡的危險(xiǎn)因素之一，紅細(xì)胞壓積極小于0.36、血紅蛋白小于120g/L，壓瘡的發(fā)生率明顯增加)促成因素4、潮濕：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤(rùn)滑劑。潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。5、溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。壓瘡的相關(guān)因素年齡：老年患者心血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。應(yīng)激：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。體重：肥胖或者消瘦都更容易發(fā)生壓瘡

壓瘡的相關(guān)因素其他：應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉，精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。

缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

藥物或者疾病影響皮膚功能

常見(jiàn)壓瘡高危因素

來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中有效的控制住四大因素預(yù)防壓瘡的最基本條件

針對(duì)產(chǎn)生壓瘡的最大原因：

分散壓力

消除剪切力減小摩擦力壓瘡的預(yù)防www.XXXX.com防止潮濕緩解和解除壓力解除壓力是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡(jiǎn)單的預(yù)防措施是護(hù)理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時(shí)變換體位。1、側(cè)臥位時(shí)盡量采取30℃?zhèn)扰P位（壓力最小，坐位或半坐臥位壓力最大）2、充分抬高足跟3、除非病情需要，避免長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭超過(guò)30℃體位、半坐臥位、90℃?zhèn)扰P位，半坐臥位時(shí)不論采取何種減壓裝置，骶尾部壓力均比其他體位高4、坐位骨折患者每次坐位時(shí)間限制在2h以?xún)?nèi)，長(zhǎng)期坐輪椅患者每15-30m減壓15-30s，每1h減壓60s多采取壓力負(fù)荷較小的坐姿如前傾位、后傾位、左右斜倚位分散壓力是預(yù)防壓瘡的首要選擇所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，變換體位的頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和支撐面的材質(zhì)而決定?減少摩擦力

避免拖、拉、拽,減輕皮膚摩擦，敷料的應(yīng)用，以輕拍模式擦澡勿來(lái)回用力擦拭皮膚

避免出現(xiàn)剪切力，側(cè)臥及床頭抬高不超過(guò)30度改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)1.良好的傷口愈合需要機(jī)體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況2.長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間壓瘡的預(yù)防做好皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔干燥,避免尿液、汗液浸漬，壓瘡的預(yù)防

準(zhǔn)確評(píng)估評(píng)估高危人群的準(zhǔn)確評(píng)估肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人營(yíng)養(yǎng)不良不確定可以降低壓瘡發(fā)生率，但可以提高壓瘡預(yù)防措施強(qiáng)度和有效性

評(píng)定者存在一定的主觀性和不一致性（營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)與良好，不足，惡劣？營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程

身體素質(zhì)良好突然發(fā)病的年輕人患者步行入院，醫(yī)囑給于心電監(jiān)護(hù)或者臥床休息，經(jīng)常步行還是臥床？）壓瘡再評(píng)估時(shí)間

手術(shù)，手術(shù)對(duì)人體是一個(gè)很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動(dòng)能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對(duì)感知覺(jué)的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此我們要及時(shí)對(duì)術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評(píng)估。病情變化評(píng)估了嗎采取措施了嗎

壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理措施落實(shí)1.每班檢查皮膚情況,嚴(yán)格交接班

2.使用氣墊床3.創(chuàng)面換藥力4.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)5.給予定時(shí)翻身6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕7.促進(jìn)局部血液循環(huán)8.改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況9.保持患者局部皮膚清潔干燥及床單元清潔、平整、無(wú)渣屑10.健康教育指導(dǎo)11、其他局部使用泡沫敷料貼

目前臨床主要存在下列問(wèn)題：對(duì)評(píng)估不夠重視；評(píng)估不準(zhǔn)確病情變化時(shí)再評(píng)估不及時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者續(xù)評(píng)估不及時(shí)對(duì)醫(yī)療器具壓瘡缺乏認(rèn)識(shí)預(yù)防措施落實(shí)不到位家屬依從性差健康教育（sl）

1、護(hù)士和家屬一起對(duì)壓瘡發(fā)生的可能性做出評(píng)估2、教給家屬有關(guān)皮膚護(hù)理的基本常識(shí)，了解皮膚護(hù)理的重要性

3、讓病人和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積積極參與自我護(hù)理誤區(qū)一干性愈合療法可使傷口脫水、結(jié)痂，在痂皮中混有一些表皮細(xì)胞，這些細(xì)胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長(zhǎng)了壓瘡的愈合過(guò)程。傷口在適度濕潤(rùn)的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。誤區(qū)二橡膠氣圈的使用避免運(yùn)用環(huán)型氣圈，因?yàn)槌錃獾臍馊κ咕植垦h(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫,同時(shí)防礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用.誤區(qū)三消毒劑消毒傷口研究發(fā)現(xiàn),皮膚消毒劑在24h內(nèi)使纖維母細(xì)胞凋亡，生理鹽水清潔壓瘡傷口取代使用消毒劑。誤區(qū)四按摩尸檢證明：按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂，未經(jīng)按摩的組織卻無(wú)撕裂現(xiàn)象

。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。誤區(qū)五翻身及臥位角度側(cè)臥位成