小柴胡湯運用中的問題及對策

小柴胡湯運用中的問題及對策

小柴胡湯是治療傷寒疾病的主要藥物之一（另一種是桂枝湯），書中有19種描述該處方的規(guī)定。在原教材中，根據(jù)相互參考文獻(xiàn)的方法對其進(jìn)行了分類，但由于具體類型的證據(jù)，只能選擇并堅持正確的一面。小柴胡湯和癥狀大致相當(dāng)于少陽主證書和主方。其實,不少經(jīng)方都存在著主治多樣和一方多證的問題,不過在小柴胡湯的運用中表現(xiàn)得更為突出,尤其在當(dāng)今臨床的使用,更遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其經(jīng)典范圍,以致有相當(dāng)部分學(xué)者,對小柴胡湯是否還是少陽證主方產(chǎn)生了質(zhì)疑。筆者認(rèn)為,對此問題極有必要在經(jīng)典源頭上加以疏理澄清,才能對后世豐富多彩的衍化證治,做到心中有數(shù)。本文試對《傷寒論》與《金匱要略》中小柴胡湯所涉及的證治作一系統(tǒng)分類與深入比較,進(jìn)而對其“一方多證”的問題尋求一個合理解答。1加減法和化裁方《傷寒論》(下面簡稱《論》)小柴胡湯作為一經(jīng)大法的代表方劑,具有豐富的加減法和化裁方,而其中所蘊(yùn)含的機(jī)巧,令人深思。下面根據(jù)《論》中六經(jīng)六氣結(jié)合八綱的辨證原則,對小柴胡方的具體證治,進(jìn)行較為系統(tǒng)的比較分類。1.1小柴胡湯方證主癥——感寒、受風(fēng),往來寒熱(惡寒發(fā)熱先后接替出現(xiàn)),胸脅苦滿(或胸滿脅痛/脅下硬滿),神情嘿嘿不振(或體倦嗜臥),不欲飲食(或不能食),心煩喜嘔(或干嘔),多伴口苦、咽干、目眩,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈弦偏細(xì)。治法——和解少陽表里寒熱,小柴胡湯原方主之。或然癥及加減:兼胸中煩而不嘔——去半夏人參,加栝蔞實,兼清痰火。兼口渴而不苦——去半夏,加栝樓根,加重人參,益氣升清。兼腹中痛——去黃芩,加芍藥,和營護(hù)脾。兼脅下痞硬——去大棗,加牡蠣,軟堅散結(jié)。兼心下悸、小便不利——去黃芩,加茯苓,滲濕利水。兼不渴、身有微熱——去人參,加桂枝,辛散發(fā)表。兼咳嗽痰稀——去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,溫上化飲。兼舌邊紅、或苔淡黃——去半夏,加重黃芩,重清相火。兼脈沉——減黃芩,加桂枝,溫通經(jīng)脈。1.2兩個破壞角現(xiàn)癥——傷寒,發(fā)熱微惡寒,無汗,頭痛顯于兩側(cè)顳角,脈弦而細(xì)。治法——可與小柴胡湯加疏利通經(jīng)之品(去黃芩加川芎疏通經(jīng)絡(luò),如后世的柴芎湯)。1.3少陽勇氣抑郁、氣滯發(fā)票顯黃金瓊瑤，第15黃疸第21條現(xiàn)癥——雜病發(fā)黃,然伴脘腹疼痛,時時欲嘔,大便反難。治法——宜合小柴胡湯疏氣利膽。1.4偏瀉、國家不去現(xiàn)癥——身發(fā)潮熱,無惡寒,但汗出不徹,有脅下硬滿(或胸脅滿不去),大便偏溏、或不大便而嘔,小便尚清、舌苔尚白。治法——先疏少陽,以透陽明,與小柴胡湯。1.5少陽陽明與疾病的合并見《理論》第148條現(xiàn)癥——感寒?dāng)?shù)日,心下滿、手足冷、微惡寒、口不欲食,反大便硬、頭汗出,脈沉緊而細(xì)。治法——轉(zhuǎn)樞少陽,以利陽明,與小柴胡湯。1.6三陽兼病、寒風(fēng)郁熱、里熱無虛證見《理論》第99條現(xiàn)癥——感寒受風(fēng)數(shù)日,身熱、惡風(fēng)、頸項強(qiáng)、脅下滿、手足溫,口微渴。治法——中取少陽,兼顧表里,與小柴胡湯。1.7小胃不和大則則更現(xiàn)癥——中風(fēng)后,發(fā)潮熱,不得汗,鼻干,腹?jié)M,脅下痛連及胃脘,久按之氣不通而短氣,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,時時噦,耳前后腫,刺之小瘥,外不解。病過十日,脈浮弦大。治法——先以小柴胡湯偏解外,后以甘露消毒丹之類偏治內(nèi)。1.8太陰感寒，營虛氣虛見《理論》第101條現(xiàn)癥——傷寒,腹中急痛,陽脈(浮取)澀,陰脈(沉取)弦,服小建中湯不效。治法——舒氣和營,利木疏土,可以小柴胡湯。1.9微惡寒,不可兩見現(xiàn)癥——感寒受風(fēng),嘔而發(fā)熱(身熱陣作,微惡寒或不惡寒,一日二三度發(fā),伴時時欲嘔不暢),兩脅拘急,手足微厥,脈沉弦。治法——借道少陽,透邪出表,可以小柴胡湯。1.10月經(jīng)期間的外部感染和發(fā)燒綜合征見《理論》第144條和《金錢匱乏》第22條現(xiàn)癥——婦人經(jīng)期感寒受風(fēng),續(xù)得寒熱發(fā)作有時(惡寒發(fā)熱并發(fā)而時作時止),經(jīng)水適斷。治法——還出少陽,透熱轉(zhuǎn)氣,仍可以小柴胡湯。1.11產(chǎn)后虛弱、氣血兩虛見《金錢匱乏》第21條第2條現(xiàn)癥——產(chǎn)后郁冒,時頭汗出,其脈微弱,且嘔不能食,大便反堅。治法——扶正達(dá)邪,調(diào)氣和表,可以小柴胡湯。1.12傷寒治療后的恢復(fù)，身體和精神的不愉快見《理論》第394條現(xiàn)癥——傷寒瘥后,因勞而復(fù)發(fā)熱,熱勢時高時低,煩勞則張,脈不浮不沉。治法——調(diào)和中氣,扶正驅(qū)邪,可與小柴胡湯。2綜合征與治療關(guān)系的綜合分析以上諸種證治,雖然有復(fù)雜多樣的異同關(guān)系,但比較分析其主治證候與方藥加減,可以得出如下的演變關(guān)系。2.1少陽兼證,當(dāng)分以下步驟小柴胡湯證,僅原著所列便有十余種之多,其中有純證屬少陽本證者(單純的少陽病變)如第1、2、3例,乃其正當(dāng)不易之治;有屬少陽兼證(少陽兼夾它經(jīng)為病)如第4、5、6、7例,乃其主次兼顧之治;有已不在少陽之列,但因生理上密切相關(guān)、治法上可以旁通借道(不在其內(nèi),但也未遠(yuǎn)外其也,不妨稱之為旁證),如第8、9、10、11、12例,此乃權(quán)宜變通之治。2.2少陽兼涉它經(jīng)之偏證小柴胡湯不僅可以“和法”主治少陽半表半里、寒熱虛實夾雜之證,而且還可通過加減化裁、兼施汗下溫清,統(tǒng)治少陽兼涉它經(jīng)而表里寒熱各有偏重的其他病證。其中,偏重小者,但以原方稍作加減即可,如小柴胡湯的七個加減法;偏之大者,則須另立類方,如柴胡湯的四種化裁方(兼太陽之表,與柴胡桂枝湯和解兼汗;兼陽明之里,與柴胡加芒硝湯和解兼下;兼太陽之寒飲,與柴胡桂枝干姜湯和解兼溫,兼厥陰之火逆,與柴胡加龍骨牡蠣湯和解兼清等)。2.3聚類決定因素在不同證治類型論證中的地位以上諸方,彼此無論在藥物配伍、主治病證上,都有著同源異流的內(nèi)在聯(lián)系,如若將它們的主治特點充分地加以橫向聯(lián)系與聚類比較,就會從相互參照與互為啟發(fā)中,得到單方各證研究中所不易把握的群體性、系統(tǒng)化的證治演變規(guī)律。小柴胡湯主治病證的廣泛性和加減化裁的靈活性在經(jīng)典中得到初步反映,這為后世的推廣運用和衍化增新起到了重要的示范作用。3多陽病機(jī)和總準(zhǔn)則基于上述的證治分類及綜合分析不難看出,小柴胡湯一方雖然主治的具體證型有十余種,但多數(shù)關(guān)乎少陽病機(jī)(如第1～7例),不過其中又同中有異;少數(shù)雖與少陽病機(jī)沒有直接關(guān)系,但總關(guān)乎和解治法(如第8～12例),因而也異中有同。筆者認(rèn)為要切入實質(zhì)地認(rèn)清“一方多證”這種同中有異、異中有同的關(guān)系,關(guān)鍵在于把握以下兩點。3.1小柴胡湯方主癥小柴胡證是否皆屬少陽病,其實這取決于對“小柴胡證”概念的界定。“小柴胡證”,從字面上說,就是指小柴胡湯方的適應(yīng)證,但具體會有兩種不同含義,一是泛指各種可用之證,一是特指主要專長之證?！案鞣N”自然不止一種,“主要”則應(yīng)是典型代表。作為小柴胡湯所適用的主要證型,應(yīng)具備比較典型的證候,即有《傷寒論》第96條或第266條(小柴胡湯方的核心條文)所描述的基本主癥。就此而言,它無疑屬少陽病變的典型代表;但若從凡可用小柴胡湯方而取效的角度論,則“小柴胡證”還涉及了許多變通的次要證型,其中既包括了仍屬少陽而證型有所變異者(如五個柴胡類證,少陽傷寒而病機(jī)有所變異,以致主癥不全而另兼各種或然癥象);也包括了病變已明顯兼涉它經(jīng)它臟、但少陽病機(jī)依然存在,治療仍需著重和解少陽以帶動其它者(如《傷寒論》第229條的少陽兼陽明、第99條的少陽兼太陽、第100條的少陽兼太陰等);還包括了病位雖不在少陽而全在它經(jīng),但其病機(jī)進(jìn)退尚與少陽生理密切相關(guān),治療仍可以借助和法、因勢利導(dǎo)者(如《傷寒論》第148條的陽微結(jié)證、第379條的厥陰中風(fēng)證、第394條的差后勞復(fù)證等)。此外,在后世的推廣與發(fā)揮中,還有不少經(jīng)驗,其已基本脫離少陽關(guān)系,完全變通取法,利用其平和而靈活的配伍方陣,權(quán)治多種夾雜病證,此類證型實已難有定體,似已不宜列在固定的適應(yīng)證型之中了。3.2小柴胡證之方證從理論上講,一證型均有其唯一的最佳治法,而在實踐中,一證又可從不同角度選擇不同的治法而同樣獲效,所謂取效有正中直對者,有擦邊取勝者、還有歪打正著者。取用小柴胡湯的和解之法,用于少陽表里之半,是其正治之用,用于兼涉它經(jīng),是其兼顧之義,用于它經(jīng)病變,則是其旁門左道之法。值得注意的是,無論其用法正屬兼屬與否,或者是否在本經(jīng)之內(nèi),其歸屬少陽者乃是其立法之本、制方之源,其核心地位是不容替代與混淆的。因為其與其它變通之證到底有主次之別,其地位之不同在于:作為適應(yīng)證中之主證,若無此證則不會有此方,若非此方則不能善治此證,其方證與治方一一對應(yīng)、緊密統(tǒng)一,如少陽傷寒非柴胡湯法不能盡治之!而變通之證,則是在權(quán)衡利弊之間,采取借道兼通的間接作用而取效的,其與小柴胡湯方之間,證治關(guān)系并非貼切對應(yīng),證方之間并非正對關(guān)系,所謂有此類證雖可用此類方,但非唯一與必然之途,還可以變通它法、取用它方而代之。如陽明兼少陽,雖可但取小柴胡湯,疏少陽以和陽明,但若與柴葛解肌、柴胡陷胸、甚至大柴胡湯等一試也屬合理;又如差后勞復(fù)者,非屬少陽之證,欲取和中安外、助氣達(dá)邪之義,小柴胡湯法固然可借,但補(bǔ)中益氣、升陽益胃等方也不失機(jī)宜;至于肝胃不和、肝郁脾虛者,通借本方,雖不失為持一方而應(yīng)多病的簡便之法,但欲精益求精,則另有四逆散、逍遙散之貼切化裁,更得其正面治法,這些與用小柴胡湯的旁通、間隔之治,療效自有近遠(yuǎn)之別。概而言之,言小柴胡證,當(dāng)分廣狹之義、當(dāng)有主次兼變之別。如從狹義的主要證型而論,當(dāng)屬少陽無疑,但從廣義的可用證型而論,則諸證之中,屬少陽有之、兼少陽有之,非少陽者也有之。言用和解法,當(dāng)分正治權(quán)變之義、當(dāng)有隔一隔二之別