胰性腦病發(fā)病機制及防治措施

胰性腦病發(fā)病機制及防治措施

胰腺疾病是常見的并發(fā)癥之一，如acut乳突（ap）。目前對胰性腦病的發(fā)病機制尚未闡明。現(xiàn)對近15年的國內(nèi)胰性腦病的報道資料進行總結,以探討其發(fā)病因素、診斷方法和有效的防治措施。1疾病資料報道匯總中文科技全文數(shù)據(jù)庫1989年至2004年胰性腦病文獻報道43篇,435例。醫(yī)學院校報道242例,省級醫(yī)院78例,市級醫(yī)院110例,縣級醫(yī)院5例。其中男239例,女196例;中位年齡47.8歲。2結果2.1早期胰性肺癌發(fā)病時間435例中,重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)患者399例,占91.72%;輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)36例,占8.28%。能統(tǒng)計出早期(2周內(nèi))發(fā)生胰性腦病者189例,占報道的62.83%。有詳細發(fā)病日期報道的幾乎均在2~9d發(fā)病,最早在AP起病當天即發(fā)生;晚期(2周后)發(fā)病110例,占37.17%,最晚發(fā)生在起病后75d。發(fā)生低氧血癥者占28.67%(76/265),腎功能衰竭者20.74%(56/270),手術相關并發(fā)癥占72.00%(180/250)。2.2高血壓的發(fā)生率報道中統(tǒng)計出的病因情況:膽道疾病138例,占63.01%(138/219);高脂血癥28例,占12.79%(28/219);其他病因占24.20%。2.3胰性腦病變化高淀粉酶血癥占91.28%(178/195),出現(xiàn)高血糖28.42%(54/190),電解質(zhì)紊亂33.55%(52/155)。鮮海濤等報道28例胰性腦病患者血清髓鞘堿性蛋白均高于未發(fā)生胰性腦病的SAP患者。腦電圖異常者占73.19%(213/291);行腦CT檢查317例,異常24例;腦部MRI掃描36例,異常17例。2.4診斷臨床診斷227例;腦電圖診斷208例。2.5預測死亡190例,病死率43.67%。3討論3.1磷脂酶2中小型患者所發(fā)生的胰島素質(zhì)性病變胰性腦病的發(fā)病機制尚未闡明,多年來有磷脂酶A2學說、感染學說和低血容量、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂以及細胞因子攻擊學說等。目前研究認為磷脂酶A不僅是引起胰腺壞死的主要物質(zhì),還是導致胰性腦病發(fā)生的重要物質(zhì),特別是磷脂酶A2。各種細胞膜上的卵磷脂是磷脂酶A2的最適底物,其產(chǎn)物——溶血性卵磷脂是很強的膜融化劑,可使細胞膜流動性增大,白細胞趨化、變形、游走、吞噬和釋放能力加強。在胰腺組織,其作用表現(xiàn)為大量的胰腺脂肪壞死;在肝臟、心肌、腎臟則表現(xiàn)為局灶性壞死。理論推斷磷脂酶A2引起胰性腦病的機制:溶血卵磷脂透過血腦屏障,破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的髓鞘結構,引起脫髓鞘;造成乙酰膽堿未釋放囊泡,抑制乙酰膽堿的釋放,影響神經(jīng)肌肉的傳導;水解線粒體酶,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞呼吸鏈受阻;水解產(chǎn)生的脂肪酶導致組織細胞及周圍間隙破壞、出血。CT和MRI顯示的脫髓鞘改變及神經(jīng)組織特異性蛋白——血清髓鞘堿性蛋白的增高支持磷脂酶A2學說;腎功能衰竭發(fā)生率遠遠高于SAP并發(fā)腎功能衰竭的發(fā)生率不僅支持磷脂酶A2學說,還對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的破壞引起腦功能異常誘發(fā)胰性腦病的觀點有一定的支持。遲發(fā)性腦病的發(fā)生主要考慮與長時間禁食,腸外營養(yǎng)補充不足,維生素缺乏以及胰酶的持續(xù)增高有關。綜上所述,胰性腦病可能并非單因素致病,而是多因素共同作用的結果。3.2ap年齡與臟器功能相關因素本資料顯示11~83歲均可發(fā)病,中位年齡47.8歲,發(fā)病年齡趨向于中老年?？紤]可能與以下因素相關:①臟器功能減退:隨著年齡增長,器官代償能力下降,在AP時,更易發(fā)生功能障礙;②膽系疾病增高:年齡和膽汁中膽固醇含量呈正相關,而與膽汁酸合成和膽酸池大小呈負相關;③代謝性疾病增高:隨著年齡增長,高血糖、高血脂發(fā)病增加,促進膽系疾病的發(fā)生和器官功能的減退。3.3術后精神障礙情況早期發(fā)病189例(62.83%),多發(fā)生于AP病程2~9d;晚期報道110例(37.17%),主要發(fā)生在恢復期,在AP的局部癥狀、體征基本緩解甚至消失時,仍可出現(xiàn)精神癥狀。主要有3個方面的臨床表現(xiàn):①神經(jīng)精神癥狀:呈一過性精神錯亂,意識障礙和神經(jīng)衰弱等三組綜合征。多在AP、慢性胰腺炎急性發(fā)作后1周左右和SAP術后1~4周或疾病恢復期發(fā)生,持續(xù)1d至數(shù)周。表現(xiàn)為迫害性幻覺、定向力障礙、精神錯亂、進而嗜睡、木僵直至昏迷。AP病情越嚴重,精神障礙持續(xù)時間就越長。慢性胰腺炎如無惡化,則僅有神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn),并常有自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn);②腦膜刺激征:表現(xiàn)為彌散性頭痛、頭暈、嘔吐、頸強直、巴賓斯基征和查多克征陽性,大多數(shù)合并有精神運動興奮,少有顱內(nèi)高壓。③腦脊髓病綜合征:角膜反射遲鈍,水平性眼球震顫,耳聾,吞咽困難,運動性或感覺性失語,面癱,痙攣性癱瘓,四肢強直肌肉疼痛、反射亢進或遲鈍,腹壁反射消失,錐體束征和局灶性神經(jīng)損害。腦CT檢查無明顯特異性,陽性率7.5%,陽性結果多為脫髓鞘以及腦水腫改變。MRI陽性率41.66%,主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織脫髓鞘改變、腦室周圍及基底節(jié)水腫,類似多發(fā)性硬化改變。腦電圖異常者占73.19%,為無特異性的輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中至長程δ波陣發(fā)出現(xiàn)。在測定血清髓鞘堿性蛋白的病例中,陽性率達到100%,有資料顯示AP患者的血清髓鞘堿性蛋白血清濃度顯著高于正常組,胰性腦病組明顯高于未伴胰性腦病組。3.4胰性腦出血的發(fā)病率胰性腦病在AP中的發(fā)病率為10.0%~35.0%,病死率10.0%~66.7%;胰性腦病在SAP的發(fā)病率是輕癥急性胰腺炎的7倍。但本資料顯示胰性腦病在SAP的發(fā)病率是輕癥胰腺炎的11倍。病死率基本吻合。男女發(fā)病率無明顯差異,早期發(fā)病多于晚期遲發(fā),病因仍然以膽系疾病為主。低氧血癥發(fā)生率低于SAP并發(fā)肺損傷幾率(39.1%~63.0%),腎損傷的幾率高于SAP的發(fā)生幾率(8.5%~13%),手術相關病例占72%,遠遠超過同期SAP手術率(19.38%),病死率43.6%,遠遠高于報道的SAP病死率10.77%。3.5并發(fā)癥和清髓性相關檢查據(jù)文獻綜合分析,具備以下2~3點者,可考慮診斷胰性腦病:①有AP病史(特別是SAP);②早期或恢復期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和體征,并排除其他因素所致異常;③腦電圖出現(xiàn)輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中至長程δ波陣發(fā)出現(xiàn);腦部MRI檢查有類似多發(fā)性硬化等表現(xiàn);腦部CT檢查有脫髓鞘等表現(xiàn);④血清髓鞘堿性蛋白含量升高。對于誘發(fā)因素如高熱、電解質(zhì)紊亂、缺氧、低蛋白血癥、低鈣、感染、休克等的存在出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀對胰性腦病的發(fā)生和診斷的影響尚存在爭議。3.6精神癥狀及抑制型①興奮型:以煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙,甚或狂躁不眠等精神癥狀為主。②抑制型:以淡漠、嗜唾、木僵、昏迷為主。③混合型:具有興奮型或抑制型癥狀,