21位國(guó)醫(yī)大師治療慢性泄瀉經(jīng)驗(yàn)

21位國(guó)醫(yī)大師治療慢性泄瀉經(jīng)驗(yàn)

本文對(duì)21位中醫(yī)大師治療長(zhǎng)腹瀉的醫(yī)學(xué)實(shí)例進(jìn)行了分析研究，從病機(jī)、辨證論治和經(jīng)驗(yàn)特征三個(gè)方面進(jìn)行了分類，希望反映他們的治療特點(diǎn)，并對(duì)他們的治療效果進(jìn)行描述。經(jīng)驗(yàn)方數(shù)量病例來源于徐景藩、顏德馨等21位國(guó)醫(yī)大師治療泄瀉的醫(yī)案。病例共119例,復(fù)診計(jì)98次,經(jīng)驗(yàn)方36條,總計(jì)253方。病例和經(jīng)驗(yàn)方來源于CNKI、國(guó)醫(yī)大師個(gè)人專著和中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書、國(guó)醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)錄、中國(guó)當(dāng)代30位國(guó)醫(yī)大師驗(yàn)案良方輯錄叢書、跟名師學(xué)臨床系列叢書、當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集(內(nèi)科分冊(cè))等。病案的錄入及藥物歸類按“泄瀉”、“腹瀉”和國(guó)醫(yī)大師姓名在CNKI和所搜集的圖書中檢索病案,排除暴泄、痢疾、消化道腫瘤、有腹部手術(shù)者或服用藥物導(dǎo)致泄瀉的病案。將采集到的醫(yī)案錄入Excel2007,以《中藥學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn),對(duì)中藥名進(jìn)行統(tǒng)一,并進(jìn)行藥物歸類,草藥名和藥物功效、分類參照《中藥大辭典》。證型按《中醫(yī)診斷學(xué)》統(tǒng)一。中醫(yī)病因病,主要分為表型、證型、中證。據(jù)見表1,見表1。本研究中慢性泄瀉以脾腎陽(yáng)虛證、肝郁脾虛證、寒濕困脾證、脾胃虛弱證和濕熱蘊(yùn)脾證為主,其累積百分?jǐn)?shù)為71.86%。不計(jì)兼夾證,證型最多的是脾腎陽(yáng)虛證,最少的是氣滯血瘀證。國(guó)醫(yī)大師治療慢性泄瀉以健脾胃、理氣機(jī)、治濕濁為主,其他如補(bǔ)腎、疏肝、固澀、活血等常據(jù)辨證,靈活選用。常用治法14種(見表2),各治法多配合使用以加強(qiáng)療效。3.瀉的中藥類別及功效見表4。此處僅列出大于平均使用頻數(shù)的前54位中藥。見表5。本研究中治療慢性泄瀉的中藥類別主要有10類,運(yùn)用較多的是補(bǔ)虛藥、理氣藥和利水滲濕藥,運(yùn)用最少的是活血化瘀藥,其他類別占7.38%。性味:甘>辛>溫>苦>平>寒>酸>澀。歸經(jīng):脾經(jīng)>胃經(jīng)>肺經(jīng)>肝經(jīng)>大腸經(jīng)>心經(jīng)>腎經(jīng)>膀胱經(jīng)>小腸經(jīng)>三焦經(jīng)。胃硬、濕邪、嘴唇強(qiáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“脾病者,虛則腹?jié)M腸鳴,饗泄食不化”,又言“濕盛則濡泄”,諸師亦認(rèn)為脾胃虛弱是慢性泄瀉的根本病機(jī),而濕邪是其主要病理因素,情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪等病因須在此基礎(chǔ)上才可導(dǎo)致慢性泄瀉。文章經(jīng)統(tǒng)計(jì)所得9個(gè)證型均與脾胃虛弱相關(guān),且多為虛實(shí)錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,病位單在脾胃者有6個(gè),涉及肝腎等臟腑者3個(gè)。2.中醫(yī)病因病中主要指標(biāo)諸師辨治慢性泄瀉以健脾化濕理氣,佐以清利、固澀為基本治法。遣方以四君子湯作為底方,常加砂仁、薏苡仁等化濕,必用木香、陳皮等行氣之品令補(bǔ)而不滯,氣行濕亦行。治療緊扣脾胃虛弱,不過用辛溫、苦寒、淡滲、行氣活血之品,因四者皆能耗散正氣,雖標(biāo)實(shí)暫緩,但脾胃虛弱更甚,反而加重病情。另外,病愈不忘選用香砂六君丸、理中丸、參苓白術(shù)散等健脾以鞏固療效。慢性泄瀉常有4點(diǎn)變化:一是脾胃氣虛向中氣下陷、脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛或寒濕困脾轉(zhuǎn)變;二是脾胃氣虛向脾胃陰虛轉(zhuǎn)變;三是脾病日久入絡(luò),加之患者長(zhǎng)期擔(dān)憂,病向肝郁脾虛、氣滯血瘀轉(zhuǎn)變;四是脾胃虛弱向濕熱蘊(yùn)脾轉(zhuǎn)化。諸師治療如下:脾胃虛弱型用四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散。中氣下陷型用補(bǔ)中益氣湯。脾胃虛寒型用理中湯、小建中湯。脾腎陽(yáng)虛型用附子理中丸、四神丸、桃花湯。寒濕困脾型用平胃散。脾胃陰虛型用益胃湯、參苓白術(shù)散。肝郁脾虛型用痛瀉要方、四逆散、歸芍六君子湯、柴胡疏肝散。氣滯血瘀型用膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯。濕熱蘊(yùn)脾型用仙桔湯、香連丸。若寒熱錯(cuò)雜則用烏梅丸、左金丸、半夏瀉心湯等。諸師治療頑瀉主要有沉著守方、重用藥物和活血化瘀等法。若辨證無誤,卻藥不應(yīng)手時(shí),諸師往往沉著守方,不改旗易幟,待正氣漸復(fù)而諸證消減。亦根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加大藥物劑量以治療頑瀉,如重用白術(shù)60g,仙鶴草30g,茯苓30g,薏苡仁40g或伏龍肝100g等,常獲佳效。《醫(yī)林改錯(cuò)》言“五更天泄三兩次……用二神丸、四神丸等藥,治之不效……不知總提上有瘀血”,諸師據(jù)此常用活血化瘀之品,如當(dāng)歸、赤芍、延胡索、桃仁等;若久病入絡(luò),則加用蟲類藥物搜剔以治頑瀉。總結(jié)諸師醫(yī)案中的轉(zhuǎn)歸,需注意以下4點(diǎn):①溫陽(yáng)益氣之后,可見肝郁氣滯,故方中可加入疏肝解郁斂肝理氣之品,如綠梅花、柴胡、白芍等;②脾胃虛弱經(jīng)益氣健脾治療后可出現(xiàn)腎虛表現(xiàn),此時(shí)可加制首烏、枸杞子、益智仁等;③泄瀉經(jīng)清利濕熱后好轉(zhuǎn),當(dāng)慎用大劑清熱燥濕之品;④行氣活血化瘀或溫中之后泄瀉加重,多為瘀去、寒凝得化之象,毋須過分擔(dān)憂。3.和氣調(diào)瀉和固澀瀉國(guó)醫(yī)大師在治療慢性泄瀉時(shí)強(qiáng)調(diào)“利小便實(shí)大便”,藥用車前子、通草、澤瀉、豬苓等,其因有四:①令邪有出路;②“水谷分則瀉自止”;③水濕利則熱無所依;④濕去陽(yáng)通,益于脾胃陽(yáng)氣恢復(fù)。濕有寒濕和濕熱之分,諸師既利小便治濕,也合參諸法治之,具體為芳香化濕,用藿香、佩蘭、砂仁、蘇梗;健脾燥濕,用白術(shù)、蒼術(shù)等;苦寒燥濕,用黃連、黃芩、白頭翁;清熱利濕,用仙鶴草、土茯苓等;淡滲利濕,用薏苡仁、茯苓等;溫陽(yáng)化濕,用附子、肉豆蔻、吳茱萸等;祛風(fēng)除濕,用防風(fēng)、獨(dú)活、秦艽等;化痰祛濕,用桔梗、半夏、杏仁等;導(dǎo)滯除濕,用神曲、建神曲、谷芽、萊菔子等;草藥治濕,如火炭母、鳳尾草、白槿花、布渣葉、五爪龍等散風(fēng)祛濕以治泄瀉,其中周仲瑛喜用蒼耳草散風(fēng)祛濕以治泄瀉。諸師擅從氣機(jī)升降入手調(diào)治久瀉,要點(diǎn)有3:①擅用風(fēng)藥升清氣。《素問·風(fēng)論》云:“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧泄”,故用防風(fēng)、柴胡、升麻、葛根、荷葉等,取“風(fēng)能勝濕”之意,又可令陽(yáng)升陷舉、“郁熱”透散、肝氣得舒。②重視脾胃中軸升降。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生瞋脹”,故常擬“辛開苦降”以升脾之清氣降胃之濁氣,令水谷納運(yùn)相得、升降相因、燥潤(rùn)相濟(jì)。③善審肝肺腎間的氣機(jī)升降與泄瀉的關(guān)系。如培土生金令脾升肺降,可使宗氣生成順暢,同時(shí)水道通調(diào),氣復(fù)濕行則泄可緩,此法對(duì)腹不痛,而大便溏泄多黏白凍的“痰瀉”尤為適宜,常用白術(shù)、半夏、桔梗等仿治痰法取效;又如細(xì)辨肝氣升降之太過和不及,病起于情志不遂、抑郁寡歡、悲憂之肝郁脾虛者藥用當(dāng)歸、麥芽、香附、延胡索、綠梅花等養(yǎng)肝、舒肝、解郁;病起于煩躁易怒、憤恚之肝氣乘脾,結(jié)腸過敏者,用訶子、白芍、烏梅、五味子等平肝斂肝,以使木土相和,尚可加入蟬蛻以仿“脫敏煎”治之;再如益火暖土之升脾腎精氣降腎中濁氣,可令先天后天相互資生,腎中濁凈則開闔有度,且“腎為胃關(guān)”濁去胃和泄瀉可愈。諸師認(rèn)為收斂固澀之品既可留駐補(bǔ)益之力于體內(nèi),也可收斂臟腑外泄之精氣,還可直接止瀉,但虛慎用。若兼夾濕、熱、痰、瘀等因素,不可急于求成盲目固澀,以防閉門留寇。故諸師運(yùn)用收斂固澀之法,有3個(gè)要點(diǎn):①佐用清熱利濕化痰之品,如黃芩、黃連、椿根皮;②“兜澀不可太早”;③用之有法,脾泄固之以蓮子、芡實(shí)、肉豆蔻;肝泄斂之以烏梅、白芍;腎泄?jié)晕逦蹲印⒀a(bǔ)骨脂;腸泄?jié)栽X子、石榴皮、赤石脂;濕熱泄瀉則用黃芩炭、大黃炭、黃連炭等。若遇痰飲、瘀血、積滯等膠著不去,諸師亦果斷運(yùn)用通下導(dǎo)滯之法,取“通因通用”之意,并謂曰“邪去正安”,藥用大黃、檳榔、神曲、雞內(nèi)金等。尤其多用熟大黃,藥量在3g至10g間,朱良春謂其“推陳致新”,囑打粉小量吞服。取效后,由攻多補(bǔ)少轉(zhuǎn)為補(bǔ)多攻少且通澀相濟(jì),療效確切。諸師治療久瀉常用的炮制法為炒法、制法、煨法、炙法,其中炒法又包括炒黃、炒焦、炒炭3種,其中尤以炒法最為常用,可緩和藥物寒性和辛散之性,還可增強(qiáng)健脾、固澀止瀉的作用。如瀉下頻多且清冷澄澈多用炒炭法,藥用炮姜炭、烏梅炭等。體現(xiàn)在以下4點(diǎn):①叮囑患者飲食要規(guī)律、宜清淡、易消化,避免生冷滑潤(rùn)之品,如此則能四季脾旺不受邪;②注意條暢情志,不宜過怒和過于緊張,否則腎欲固而肝泄之,脾欲健而木克之,且草木之功能,難與性情爭(zhēng)勝;③治療結(jié)合體質(zhì)、稟賦和年齡;④不可認(rèn)為“久瀉無火”,辨證就以虛為主,因久瀉病程中常虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜,當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo),針對(duì)標(biāo)本主次,分清先后緩急而治之。1.綜合征類型2.其他抗菌劑累積使用益氣健脾類方劑累積使用157次,居主要地位,其次是疏肝健