兩種擴張術治療吻合口狹窄的療效觀察

兩種擴張術治療吻合口狹窄的療效觀察

吻口擴張是治療食管和潰瘍后并發(fā)癥的最常用、有效的方法。我科從1978年和1995年分別引進橄欖形擴張器及沙氏擴張器對1*!039例吻合口狹窄病人行擴張治療,現(xiàn)將二種方法介紹如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1擴張方法與吻合口部位從1978~1999年對食管、賁門癌術后并發(fā)吻合口狹窄1*!039例行吻合口擴張術,其中男784例,女255例,全部病例在門診完成,完成擴張者均能進食普食(擴張方法與吻合口部位見表1)。采用金屬硬管食管鏡下橄欖形擴張器行擴張術685例,其中7例使用沙氏擴張器失敗而改用該擴張器,47例在取食管異物后行擴張術。電子纖維胃鏡下用沙氏擴張器擴張354例。吻合口狹窄出現(xiàn)時間為術后1月~12年不等,大部位在3~6月間?；颊咴跀U張前一般只能進食流汁或稀半流汁,X線鋇餐檢查顯示吻合口直徑為0.1~0.5cm,多數(shù)在0.3~0.5cm。1.2擴張器體積、直徑采用自制的金屬橄欖形擴張器,外形相似于ChevalierJacdson擴張器,但擴張頭長度僅為2.5cm,直徑為0.3,0.5,1.0和1.16cm。沙氏擴長器為國產(chǎn)改良型,頭部錐形引導長度5cm,僅為標準型1/4,直徑為0.5,0.7,0.9,1.1和1.28cm。1.3硬管氣管鏡下制作食管鋇餐吻合口攝片,了解狹窄程度、類型。檢查前空腹6h,橄欖形擴張需在金屬硬管食管鏡下進行,術前30min肌注魯米那、阿托品,并用1%地卡因噴霧于咽部粘膜,每次2~3ml,間隔3~5min,共3~4次,最后用地卡因棉球2只鉗夾后置雙側咽喉部,待局部反射消失后施行插管。沙氏擴張器材準備方法同胃鏡檢查。2沙氏擴張器擴張情況橄欖形擴張器擴張685例,計1*!112人次。未能完成擴張的32例中包括插管失敗4例,擴張失敗7例及因吻合口復發(fā)而終止擴張21例。平均約1.7次/例(1*!080/653),成功率95.3%(653/685)。術后發(fā)生吻合口出血6例,穿孔4例(0.58%),后者2例死亡。沙氏擴張器擴張354例,計699人次。未能完成擴張20例。其中引導絲不能通過吻合口9例,吻合口復發(fā)放棄擴張11例。平均約2次/例(679/334),成功率94.4%(334/354)。吻合口穿孔2例(0.56%),出血4例,無死亡。擴張方法與擴張次數(shù)見表2。3討論3.1感受沙氏擴張器擴張治療金屬硬管鏡最大優(yōu)勢可摘取吻合口異物。食管內(nèi)異物如為食糜,可通過吸引器直接吸出,如為肉塊或骨類等異物可用異物鉗取出。本組因吻合口被食物堵塞而行取異物及擴張術47例,均得到滿意效果。在金屬鏡下通過擴張?zhí)綏l頭直接試探手感好,擴張較易成功,同時能根據(jù)吻合口的松緊程度選取恰當直徑的擴張器,避免發(fā)生吻合口撕裂或出血并發(fā)癥。橄欖形擴張器的不足之處需在金屬食管硬管鏡下操作,故對術者技術要求高,操作過程對咽喉部及食管易造成不適,我們體會硬管鏡用梨狀窩進入法可能較正中進入法容易操作。由于狹窄吻合口常有成角,在無導絲引導下操作不當易發(fā)生穿孔。沙氏擴張器需在纖維胃鏡輔助下完成擴張治療,纖維胃鏡操作較之金屬硬管鏡簡單,通常采用盲目插入法便可順利進入食管。電子胃鏡的應用使術者能清晰觀察吻合口,較易鑒別狹窄原因,便于肉眼排除吻合口復發(fā),活檢點取材正確。該方法最大優(yōu)勢是省略了硬管鏡所必需的咽喉部麻醉過程,治療操作時患者所取體位與胃鏡檢查相同,病人在擴張治療中痛苦小,較易接受多次治療。沙氏擴張器需經(jīng)纖維鏡活檢孔將引導絲通過吻合口后才能施行擴張術,引導絲因磨擦阻力缺乏手感,不易探測到狹小的吻合口,因此一旦引導絲不能通過吻合口則只能放棄。另外該擴張器在擴張過程中手感差,不能滿意體會擴張器在通過吻合口時的阻力大小,易發(fā)生不恰當采用大直徑擴張器致吻合口撕裂出血。我們體會沙氏擴張器最適用于吻合口并非嚴重狹窄的病人,對引導絲無法通過吻合口的病例,可試用橄欖形擴張治療。本組的7例經(jīng)纖維內(nèi)鏡下插入引導絲失敗而改用硬管鏡取得擴張成功。3.2吻合口穿血性骨折的治療吻合口和胃穿孔是擴張術最嚴重的并發(fā)癥。病人行擴張后出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、腹痛及上腹部肌抵抗,應作X線檢查。檢查時可同時用碘油行食管造影,該檢查能顯示穿孔部位,但忌用鋇劑造影。部分病人由于縱隔粘連等原因,X線征可僅為縱隔增寬并伴有呼吸困難、高熱,CT檢查可快速確診。無論疑或明確為穿孔首先予禁食和胃腸減壓,減少消化液進入胸或腹腔。頸部吻合口穿孔可在原切口切開換藥,胃管鼻飼流汁至愈合。胸、腹內(nèi)吻合口穿孔視穿孔大小及癥狀選擇手術修補或引流,本資料6例有2例行手術修補,2例因吻合口、縱隔癌復發(fā)且原來一般情況差而衰竭死亡。擴張術后吻合口出血經(jīng)保守治療均能治愈。病人應禁食并行胃腸減壓,通過后者可了解出血情況,同時可口服腎上腺素稀釋液或其他止血藥物輔助治療。血止后開始進食流汁,數(shù)日后即能正常進食。擴張術后亦偶可遇類似于吻合口穿孔的征象。本組有2例術后即出現(xiàn)呼吸困難、腹痛及上腹部肌抵抗,X線檢查均未發(fā)現(xiàn)明確異常,1例經(jīng)禁食和胃腸減壓24h內(nèi)恢復,另1例在術后5~6h內(nèi)癥狀與體征逐漸加重,剖腹探查無異常,隨后腹部平片又發(fā)現(xiàn)右側輸尿管結石。我們體會手術修補必須有明確的X線診斷。3.3相互影響的原因及預防方法吻合口癌復發(fā)致狹窄是擴張術的禁忌癥。吻合口癌復發(fā)致狹窄表明癌已侵及吻合口全周,我們在對該類病人行外科手術治療中發(fā)現(xiàn),其腫瘤遠大于X線所顯示的大小,吻合口被腫瘤包繞且質(zhì)硬,如強行擴張極易發(fā)生局部撕裂穿孔,本組穿孔病人中有3例該類病人。因此,在行吻合口擴張術前必須鑒別狹窄原因。為預防胃穿孔,選用沙氏擴張器時引導絲通過吻合口后如觸及胃壁成角,角度不宜超過45°。