臨床診斷方法論-課件

臨床診斷方法論

臨床診斷方法論

1診斷概述。

診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，也是認(rèn)識疾病的過程。診斷概述。

診斷疾病的過程，就是認(rèn)識世界的過程，也是認(rèn)識疾病2正確的認(rèn)識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，我們醫(yī)生對于診斷都十分重視。同樣對于我們醫(yī)生來說，學(xué)會正確的診斷思維十分重要。正確的認(rèn)識世界是有效地改造世界的前提，同樣正確3

實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。實現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識、臨床經(jīng)驗外4

隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個病例時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰。隨著畜牧業(yè)的迅速發(fā)展。臨床醫(yī)師在診治每一個病例5能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的6希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名7一、診斷的種類和內(nèi)容直接診斷排除診斷鑒別診斷群發(fā)病單發(fā)病傳染病寄生蟲病中毒病營養(yǎng)代謝病遺傳病內(nèi)科病外科病產(chǎn)科病內(nèi)容一、診斷的種類和內(nèi)容直接診斷群發(fā)病傳染病內(nèi)科病內(nèi)容8二、臨床診斷的程序病畜登記問診臨床檢查實驗室檢查特殊檢查建立診斷病歷記錄二、臨床診斷的程序病畜登記9

⒈臨床資料收集過程；

⒉資料的綜合分析過程；

⒊驗證或修正診斷過程。

這三個過程相互聯(lián)系，相互依賴，循環(huán)往復(fù)，貫穿于整個臨床工作之中。三、建立診斷的步驟⒈臨床資料收集過程；

⒉資料的綜合分析過程；

10

這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué)的觀點來看即實現(xiàn)實踐到理論的第一次飛躍的過程。

這個過程是臨床診斷思維的最重要的過程。用哲學(xué)11

由于在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此，要求充分發(fā)揮人的主觀能動性，用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料，通過嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。這也是衡量一名醫(yī)生水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

由于在這個過程中，主觀因素占主要的地位，因此12臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認(rèn)識，屬于主觀范疇。它的正確與否還需通過臨床實踐的不斷檢驗。由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識能力的限制，一個正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識，再從理性認(rèn)識到醫(yī)療實踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生。

臨床診斷是醫(yī)生對疾病的一種認(rèn)識，屬于主觀范疇。它的正確與否還13

臨床診斷是一個反復(fù)的、動態(tài)的過程，這就要求我們反對靜止的形而上學(xué)觀點，根據(jù)病情的變化不斷地驗證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。

臨床診斷是一個反復(fù)的、動態(tài)的過程，這就要求我們14

臨床診斷思維的一般過程，是一個從感性到理性、從理論到實踐的循環(huán)過程。通過每一次循環(huán)，使我們對疾病的認(rèn)識更進(jìn)一步，直至最終認(rèn)識疾病。這是哲學(xué)的認(rèn)識論運(yùn)用于臨床上的典型實例。

臨床診斷思維的一般過程，是15四、臨床診斷思維的方法

四、臨床診斷思維的方法16從解剖的觀點出發(fā)，提出其結(jié)構(gòu)有何異常？從生理學(xué)的觀點出發(fā)，提出其功能有何變化？從病理生理的觀點出發(fā)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能的致病原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1-2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。從解剖的觀點出發(fā)，提出其結(jié)構(gòu)有何異常？17五、臨床診斷思維的特點

1.對象的復(fù)雜性；

2.時間的緊迫性；

3.資料的不完備性。五、臨床診斷思維的特點

1.對象的復(fù)雜性；

2.時間的緊迫18

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對于疾病的認(rèn)識過程。臨床診斷思維與其它學(xué)科中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提高臨床診斷水平是很有幫助的。臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗對19特點一：對象的復(fù)雜性

特點一：對象的復(fù)雜性20

臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是各種動物。動物品種繁多，每種動物本身就是復(fù)雜的有機(jī)整體，而動物疾病同樣也是極其復(fù)雜的。加上個體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千差萬別，這種認(rèn)識對象的復(fù)雜性，必然要作用于認(rèn)識的主體。

臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是各種動物。動物品種繁多，21

因此，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，也是極其復(fù)雜而又曲折的過程。因此，臨床醫(yī)生對疾病的認(rèn)識，也是極其復(fù)雜而又22

對于人而言，臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識對象是有思維、有行為的人，他具有思維能動性，在許多情況下，他會有意無意地參與臨床思維活動。

對于人而言，臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜23

這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)容加入了病人的主觀因素。如果病人的主觀因素是正確的，則有利于臨床診斷，反之，則會干擾臨床醫(yī)生的診斷思維。

這就使病史及臨床癥狀這一客觀內(nèi)24

因此，臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動性，又要排除病人的臨床思維和診斷的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，主觀和客觀的一致才能得出正確的診斷。

因此，臨床醫(yī)生在臨床思維25特點二：時間的緊迫性。

特點二：時間的緊迫性。26

臨床思維的一個重要的特點，就是時間觀念很強(qiáng)，時間就是生命并非口號，而是實際情況的真實寫照。在多數(shù)情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是烈性傳染病爆發(fā)、中毒病突發(fā)和重危急診，必需在很短的時間內(nèi)作出診斷，及時治療，否則，將危及生命，造成重大經(jīng)濟(jì)損失。

臨床思維的一個重要的特點，就是時間觀念很強(qiáng)，時27

對于急診病例來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史，從容不迫地查體，按部就班地進(jìn)行全面的實驗室檢查。

對于急診病例來說，由于時間刻不容緩，不允許醫(yī)28而是要求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即刻能得到結(jié)果的實驗室檢查，得出八九不離十的診斷，甚至是只根據(jù)患病動物的生命體征就進(jìn)行合理的搶救措施。而是要求醫(yī)生簡短地詢問病史，大致查體，有針對性地做一、二項即29

要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病的關(guān)鍵體征的能力。

要達(dá)到以上要求，除了要求要有30特點三：資料的不完備性

特點三：資料的不完備性31臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項目繁多，在調(diào)查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不充分的資料作出充分的決定的過程”這種說法雖然未必恰當(dāng)，但一定程度上反映了臨床工作的特點。

臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項目繁多，在調(diào)查時又32

雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因為，等到這一歷程完全表現(xiàn)時，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。

雖然疾病是一個有特點的自然歷程，但臨床上不可能33

因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。

因此，如何用不充分的臨床資料34三、常用的診斷思維方法

1順向思維法；2逆向思維法；3肯定之否定法；4否定之否定法；5差異法。

三、常用的診斷思維方法

1順向思維法；2逆向思維法；3肯定35㈠順向思維法

㈠順向思維法36

是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病例的典型病史、體征及實驗室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有人飲食失常，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。

是對一般比較典型的常見疾病的診斷方法，是以病37㈡逆向思維法

㈡逆向思維法38

是根據(jù)病例的病史及體征的某些特點，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。

是根據(jù)病例的病史及體征的某些39㈢肯定之否定法

㈢肯定之否定法40

有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。

有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維41

一位５６歲的男性患者，由家屬陪伴前來就診。病人的主訴是：發(fā)病前３小時，回家上樓梯后稍感勞累，緊接著出現(xiàn)明顯的胸痛、胸悶、氣短、心慌。無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛。當(dāng)時立即臥床休息，病情不但未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重，以致不能平臥，身出冷汗，手腳發(fā)涼。隨后由家屬陪同急來院求治。

來院時病人自訴胸痛（以前胸部為著）、心慌、氣短，難以忍受。

一位５６歲的42

體格檢查：Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分，

Ｐ110次／分，ＢＰ140／95ｍｍＨｇ，

意識清楚、語言流利、表情痛苦、面

色蒼白、四肢發(fā)涼、身出冷汗，呈輕

度喘息狀態(tài)。頭、頸部檢查無異常，

胸部外形略呈筒狀，叩診呈鼓音。心

臟聽診節(jié)律正常，無病理性雜音。腹

部平坦，無壓痛。肝、脾均未觸及。

體格檢查：Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分，

Ｐ110次／分43ECG（electrocardiogram）：除有輕度左心室肥厚外，無任何其他異常改變。

ECG（electrocardiogram）：除有輕度左心44

再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性慢性氣管炎已經(jīng)多年，平時活動后就有些氣喘，１周前，到醫(yī)院作胸部透視，結(jié)果表明有“肺大泡”。但沒有進(jìn)行相應(yīng)治療。

再一次追問病人的既往史。家屬介紹說，病人患老年性45重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的多，同時右側(cè)聽診呼吸音基本消失（這時我暗地里責(zé)備自己前次檢查的粗疏）。

重新細(xì)致的檢查了病人的肺部：胸部叩診鼓音，右側(cè)要比左側(cè)明顯的46不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病史采集和體格檢查粗疏，險些造成誤診。幸而在關(guān)鍵時刻敢于否定自己，及時調(diào)整思路，修正診斷。在臨床診治工作中，“以否定之肯定”，確實是一個重要的診斷思維程序。

不當(dāng)之處：恐怕關(guān)鍵一點還是思維程序上先入為主，并且由此導(dǎo)致病47㈣否定之否定法

㈣否定之否定法48

在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。

在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一49㈤差異法

㈤差異法50

差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型疾病的差異，不同病例的特點，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個思維過程。

差異法是在臨床思維中，隨時注意不同類、種、型51

總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。

總之，以上種種思維方法在使用過程中往往是綜合52四、疾病診治過程中三個基本定律四、疾病診治過程中三個基本定律531.診斷：先考慮常見病后考慮少見??；1.診斷：先考慮常見病后考慮少見??；542.鑒別診斷:用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷；2.鑒別診斷:用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，553.修正診斷：在治療過程中疾病未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)考慮原先的診斷是否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時對原來的診斷及時修正。3.修正診斷：在治療過程中疾病未見56五、臨床診斷的基本原則

要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。五、臨床診斷的基本原則

要使診斷思維過程納人優(yōu)571、及時性原則

2、準(zhǔn)確性原則

3、層次性原則

4、整體原則

5、具體原則6、動態(tài)原則7、安全原則1、及時性原則

2、準(zhǔn)確性原則

3、層次性原則

4、整體原則58

㈠、及時性原則

㈠、及時性原則

59

即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎(chǔ)。

即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。60

㈡、準(zhǔn)確性原則

㈡、準(zhǔn)確性原則

61

臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。

臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治62

㈢、層次性原則

㈢、層次性原則

63

在鑒別不同的疾病時，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次。此外，動物的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。

在鑒別不同的疾病時，必須64㈣、整體原則

㈣、整體原則65

所謂整體原則，就是在臨床診斷過程中，堅持從普遍聯(lián)系的觀點出發(fā)，把動物體看成是一個有機(jī)的整體，這不僅是診斷觀的要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)本身發(fā)展規(guī)律的要求。

所謂整體原則，就是在臨床診66

世界上沒有孤立存在的事物，任何事物都同周圍其它事物互相聯(lián)系著，都是統(tǒng)一聯(lián)系網(wǎng)上的一個部分或環(huán)節(jié)。動物體生命活動最突出的表現(xiàn)，就是它的聯(lián)系性和整體統(tǒng)一性。

世界上沒有孤立存67

人體是一個由許多細(xì)胞、組織、器官組成的整體，它們的組織結(jié)構(gòu)、代謝過程和生理功能雖然各有不同，但并不彼此孤立，而是處于相互聯(lián)系、相互作用、相互制約之中，這種聯(lián)系是客觀存在的。

人體是一個由許多細(xì)胞、組織、68

在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對象看作是一個有機(jī)聯(lián)系或者處于聯(lián)系中的整體。并從整體的觀點出發(fā)，著重了解機(jī)體與環(huán)境、局部與整體、結(jié)構(gòu)與功能以及精神與機(jī)體的相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的關(guān)系，綜合地準(zhǔn)確地觀察疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。只有這樣，才能得出正確地診斷。

在臨床診斷思維過程中，應(yīng)該把診斷治療的對象69㈤、具體原則

㈤、具體原則70

具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指導(dǎo)下，著眼于機(jī)體和疾病的特點，對于個體的差異性和發(fā)病情況做具體分析，針對其特點進(jìn)行診斷，擬定相應(yīng)的治療方案，采取相應(yīng)的治療措施，努力防止千篇一律的教條化、公式化的傾向。

具體原則，就是在診斷過程中，要在一般理論指71

簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例如，同樣是血便，對于小兒應(yīng)首先考慮直腸息肉，對于老年人，如無痔便血，首先應(yīng)考慮直腸癌；對于青年則應(yīng)首先考慮痔瘡。這就是具體原則的具體體現(xiàn)。

簡言之，即具體問題具體分析的思維原則。例72

因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，必須在通曉疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分考慮患者在機(jī)體反應(yīng)性方面的差異，注意其所患疾病及其表現(xiàn)的特殊性，防止思想僵化，把基本理論當(dāng)做教條和公式去生搬硬套。

因此，依據(jù)具體原則，則要求在診斷疾病時，73㈥、動態(tài)原則

㈥、動態(tài)原則74

動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，不能用靜止的、僵化的形而上學(xué)的觀點對待疾病。

動態(tài)原則，就是要求用發(fā)展、變化的觀點看待疾病，75

一方面，動物體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處在運(yùn)動變化之中，生命活動中各方面相互聯(lián)系的特性，只有在運(yùn)動中才能顯示出來。疾病是人體生命活動中的一個方面，也有一個發(fā)生發(fā)展和變化的過程，不能用靜止的眼光去看待。

一方面，動物體作為一個有聯(lián)系的整體，時刻都處76

另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認(rèn)識，重新診斷。

另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著病程77

總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動變化過程之中，因此，臨床診斷思維必須堅持動態(tài)的原則，注意病情變化，及時對疾病作出科學(xué)的診斷。

總之，疾病不是靜止不變的，而是處于運(yùn)動變化78

㈦、安全原則

㈦、安全原則79

在診斷時，必須從搶救和保障患病動物生命安全，有利于動物康復(fù)出發(fā)，一切為養(yǎng)殖效益所想，向畜主負(fù)責(zé)，盡可能地選擇最優(yōu)診斷方式。

在診斷時，必須從搶救和保障患病動物生命安全80

安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容

安全原則，包括以下幾方面的內(nèi)容81①用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時存在的情況下，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，其次考慮罕見病，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，可以減少誤診機(jī)會。

①用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則，疾病的發(fā)病率82②“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀；在臨床實踐中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的幾率是很小的。例如一患病動物出現(xiàn)長期發(fā)熱，皮膚、關(guān)節(jié)、心、肝、腎各方面都有病態(tài)表現(xiàn)時，就不應(yīng)該認(rèn)為是風(fēng)濕、結(jié)核、肝炎、腎臟疾病等多種疾病的診斷。當(dāng)經(jīng)證實確實有幾種疾病同時存在時，也應(yīng)實事求是，分清主次和輕重緩急，不必強(qiáng)求以“一元論”解釋。

②“一元論原則”。盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋83③先考慮器質(zhì)性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須首先排除器質(zhì)性疾病，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療，錯失良機(jī)，給養(yǎng)殖戶帶來了不可彌補(bǔ)的損失。當(dāng)器質(zhì)性疾病與功能性疾病并存時，應(yīng)重點考慮器質(zhì)性疾病的診斷。

③先考慮器質(zhì)性診斷后功能性診斷的原則。診斷功能性疾病之前必須84④堅持實事求是的原則。在疾病過程中，偏離一般規(guī)律的個體化表現(xiàn)經(jīng)常存在，臨床獸醫(yī)在診斷時必須盡力掌握第一手資料，尊重事實、認(rèn)真觀察、深入分析、全面綜合、實事求是地對待客觀臨床資料。不能根據(jù)自己的知識范圍和局部的經(jīng)驗任意取舍，牽強(qiáng)附會地納入到自己理解的框架之中，即避免主觀性和片面性。例如非典早期的診斷。④堅持實事求是的原則。在疾病過程中，偏離一般規(guī)律的個體化表現(xiàn)85⑤盡量少用試驗性治療。

⑥首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限度地減少診斷過程中周折，減輕患病動物的痛苦。⑤盡量少用試驗性治療。

⑥首先考慮可治的疾病，這樣可以最大限86這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層的臨床醫(yī)生和基層獸醫(yī)。這些安全原則雖有例外，但還是基本符合臨床思維的。特別適合基層87

總之，以上原則是臨床診治經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)，具有規(guī)律性和普遍性。這些原則對于正確認(rèn)識疾病，作出正確的診斷和結(jié)論具有指導(dǎo)意義，是臨床醫(yī)生在診治疾病過程中必須遵循的原則。

總之，88六、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué)六、診斷思維方法與循證醫(yī)學(xué)89

在21世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)已開始迅速從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)（Experienced-basedMedicine）向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedMedicine，EBM）轉(zhuǎn)變，并將成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和主流。

在21世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)已開始迅速從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)（Ex90

傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式以理論推理（如病理生理學(xué)機(jī)制）為基礎(chǔ),以教科書與醫(yī)學(xué)期刊上研究報告、個人或同行的零散臨床經(jīng)驗以及高齡醫(yī)生指導(dǎo)或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策,獸醫(yī)專業(yè)學(xué)生歷來也一直受這種經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的教育與熏陶,并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實踐。傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式以理論推理（如病理生理學(xué)機(jī)制）為91

傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一些醫(yī)療決策無益、甚至錯誤有害。

傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在過去的臨床實踐中取得了顯著的成效92例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心?；颊邞?yīng)常規(guī)使用利多卡因預(yù)防室性心律失常,但臨床隨機(jī)對照試驗證明此舉并未帶來實質(zhì)性益處,相反增加了病死率;類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨力農(nóng)類強(qiáng)心藥等,這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點,急性心梗患者應(yīng)93循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對照臨床試驗(ＲＣＴ)、特別是大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲ＲＣＴ的客觀證據(jù)為基礎(chǔ),研究結(jié)論更具可靠性和可信性,使臨床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對照臨床試驗94例如：過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的；傳統(tǒng)觀點禁用于充血性心力衰竭的β受體阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗中不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量,而且能降低病死率;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑對慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲透,成為臨床實踐的重要指南。例如：過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全有益的；傳95傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面評價證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點指標(biāo)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異96循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”循證醫(yī)學(xué)97

我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思維方法，用循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代臨床思維模式同傳統(tǒng)的思維模式相互結(jié)合。建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的現(xiàn)代臨床思維模式。

我們必須盡快轉(zhuǎn)變臨床思98要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可靠證據(jù)的支持。而最佳證據(jù)的的來源是來自大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究（RandomizedControlledTrial:RCT）。

要求臨床醫(yī)生在分析病情和選擇治療手段時，首先考慮是否得到了可99循證醫(yī)學(xué)實踐舉例65歲，女性，主因右側(cè)肢體無力，說話不清。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級。提出問題:能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險？尋找證據(jù):檢索了Cochrane圖書館光盤的系統(tǒng)評價及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。循證醫(yī)學(xué)實踐舉例100結(jié)果顯示：溶栓