妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南課件

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南指南的形式包含11個(gè)章節(jié)，采取推薦條款和問題條款并進(jìn)的模式，共計(jì)68項(xiàng)問題條款和57項(xiàng)推薦條款推薦條款是對(duì)目前學(xué)術(shù)界已經(jīng)公認(rèn)或者接近公認(rèn)的意見的總結(jié)，并給出推薦級(jí)別問題條款是對(duì)推薦條款的解釋和闡述本指南推薦級(jí)別是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)度分為5級(jí)，收錄文獻(xiàn)128篇指南的形式包含11個(gè)章節(jié)，指南推薦級(jí)別介紹指南推薦級(jí)別介紹指南目錄妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值臨床甲狀腺功能減退癥亞臨床甲狀腺功能減退癥低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陽性產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠期甲狀腺毒癥碘缺乏甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌先天性甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺疾病篩查指南目錄妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)——臨床甲狀腺功能減退癥

——亞臨床甲狀腺功能減退癥《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減疾病介紹妊娠期亞臨床甲減疾病介紹妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減妊娠期亞臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝的變化血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍MandelSJ,etal.Thyroid,2005;15:44-53TBG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響TBG在排卵后第20天開始妊娠期TSH的變化TSH（促甲狀腺激素）TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)TSH水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下妊娠期TSH的變化TSH（促甲狀腺激素）TSH水平降低發(fā)生在妊娠期hCG的變化水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其

亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）妊娠期hCG的變化水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,et妊娠期F4及甲狀腺自身抗體的變化FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平妊娠期F4及甲狀腺自身抗體的變化FT4（游離甲狀腺素）孕早期妊娠期婦女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期，特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺功能評(píng)估各指標(biāo)的改變（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┤焉锲趮D女甲狀腺功能指標(biāo)的生理改變血清TSH水平的正常范圍根小結(jié)妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化妊娠期甲狀腺激素水平與非妊娠時(shí)相比有明顯的改變小結(jié)妊娠期母體甲狀腺激素產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減妊娠期亞臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述指南推薦:

建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦級(jí)別：A指南推薦:

建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值推薦1診斷妊建立妊娠期甲狀腺指標(biāo)參考值的制定方法2.5th：第2.5個(gè)百分位點(diǎn) 97.5th：第97.5個(gè)百分位點(diǎn)推薦1-2參考值制定方法采取美國國家生化研究院（NACB）推薦的方法參考值范圍是2.5th-97.5th推薦級(jí)別：A建立妊娠期甲狀腺指標(biāo)參考值的制定方法2.5th：第2.5個(gè)百妊娠期參考值指標(biāo)的入選人群建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標(biāo)準(zhǔn)排除服用藥物者(雌激素類除外)妊娠婦女樣本量至少120例排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者NACB排除TPOAb、TgAb陽性者(免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測定方法)排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫妊娠期參考值指標(biāo)的入選人群建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國臨ATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（2011）妊娠三期特異的TSH參考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/LATA指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（2011）妊娠三期特異的T國內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayerAbbottRoche國內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA試劑：DPCBayerA建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值國內(nèi)目前報(bào)告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值，顯著高于2.5mIU/L同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異TSH值還受到碘攝入量的影響同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢妊娠期參考值分為以下兩類：本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值指南推薦的參考值建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值的意義本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲狀腺功能減退的定義甲狀腺功能減退癥（hypothyro妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。推薦級(jí)別：A推薦2-2如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,血清TSH在診斷中的應(yīng)用妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限本指南沒有推薦2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限，而是采用妊娠期特異血清TSH參考范圍1.MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53 2.HollowellJG,etal.Thyroid,2005;15:72-76 3.JClinEndocrinMetab.2007血清TSH在診斷中的應(yīng)用1.MandelSJ,eta妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究美國妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%-0.5%，國內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異指南指出：

臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害肯定推薦2-3妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定，必須給予治療推薦級(jí)別：A指南指出：

臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害肯定推薦2-3妊娠期臨床妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn)妊娠期臨床甲減

增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Abalovich妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對(duì)照組。對(duì)兒童智力的評(píng)估采用瑞文兒童智力量表-III評(píng)估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低納入62例甲減妊娠期婦女妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治療妊娠期臨床甲減必須接受治療指南推薦：妊娠期臨床甲減必須接受治妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無影響HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期臨床甲減接受治療后

對(duì)兒童智力發(fā)育無影響Haddow接受治療的

臨床甲減妊娠婦女的胎兒無需額外監(jiān)測當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后，目前沒有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此，她們的胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測措施接受治療的

臨床甲減妊娠婦女的胎兒無需額外監(jiān)測當(dāng)妊娠期臨床甲小結(jié)臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療妊娠期臨床甲減接受有效治療后對(duì)兒童智力發(fā)育無影響，無需額外監(jiān)測妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期特異參考值下限（2.5th）。如果血清TSH>10mIU/L，無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理小結(jié)臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的，必須接受治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減妊娠期亞臨床甲減妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）推薦級(jí)別：A妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷亞臨床甲減發(fā)生率

高于未采用妊娠特亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療推薦級(jí)別：I亞臨床甲減增加

不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)推薦未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧性研究。共納入25,756例進(jìn)行過甲狀腺篩查和經(jīng)歷過分娩的婦女，其中404例（2.3%）為亞臨床甲減早產(chǎn)1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低胎盤早剝3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲減婦女

不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加回顧TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低TSH水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流產(chǎn)OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共納入2497例婦女BenhadiN,etal.EurJEndocrinol,2009;160:985-991TSH水平增加的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高1.01.52.02.5妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2012，35：322-325妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率國內(nèi)研究，共納入756例孕亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國，回顧性調(diào)查，對(duì)1268例妊娠16-20周婦女篩查。其中亞臨床甲減婦女18例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829亞臨床甲減婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低在中國，回顧性TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降低薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920本研究結(jié)果提示：孕婦TSH異常的切點(diǎn)值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考值范圍的上限3.93mIU/L，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L。TSH>3.93mIU/L組后代的

智力和精神運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著降TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育減低的風(fēng)險(xiǎn)薛海波,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010;26(11):916-920風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低1.81(1.67-5.48)MDI評(píng)分降低TSH2.5-3.93mIU/LPDI評(píng)分降低1.02.03.00.0TSH2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vsTSH<2.5mIU/LMDI：智力發(fā)育指數(shù)，PDI：精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)前瞻性研究，對(duì)妊娠8周左右的1761名婦女進(jìn)行篩查，其中亞臨床甲減38例(TSHI>2.5mlU/L)。對(duì)研究對(duì)象的后代在20-30月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測評(píng)TSH水平升高顯著增加亞臨床甲減婦女

后代智力和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)小結(jié)妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)L-T4達(dá)標(biāo)治療減少亞臨床甲減婦女妊娠不良結(jié)局，是否改善妊娠后代的智力尚有爭議小結(jié)妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減疾病介紹妊娠期亞臨床甲減疾病介紹妊娠期臨床甲減/亞臨床甲減的治療內(nèi)容妊娠期甲狀腺激素變化概述妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級(jí)別：A妊娠期臨床甲減推薦選擇L-T4治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽性婦女給予L-T4干預(yù)，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4干預(yù)，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少推薦3-3對(duì)于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者

推薦給予L-T4治療一項(xiàng)妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的完全替代劑量妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：50-100

g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量妊娠期臨床甲減L-T4的用藥劑量和方法L-T4的起始劑量：妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級(jí)別：B妊娠期亞臨床甲減的治療與臨床甲減相同推薦3-4妊娠期亞臨床甲妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH>妊娠特異參考值上限75g/dTSH>8.0mIU/L100g/dTSH>10mIU/L妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。AlexanderEK,etal.NEnglJMed,2004;351:241-249正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。111098760010203040妊娠時(shí)間(周)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間(周)L-T4劑量改變比例母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加

發(fā)生在妊娠4-6周母體對(duì)甲狀腺特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加的比例（與基線相比）LohJA,etal.Thyroid,2009;19:269-275由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要增加更多劑量。孕晚期35302520151050孕早期孕中期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)全體入組人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4劑量增加百分比(%)原發(fā)性甲減接受過GD或甲狀腺腫治療的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4劑量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P<0.001P<0.001P<0.001L-T4劑量增加百分比(%)甲癌患者特殊人群需要增加更多L-T4劑量各組人群L-T4劑量累積增加甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期TSH水平Y(jié)assaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2010;95:3234-3241151015300風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低妊娠期L-T4劑量：≥100g/d5.6妊娠期間初始L-T4校正后，TSH<0.5mIU/L的風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)甲減婦女一旦懷孕立即增加L-T4劑量

可顯著有效降低孕早期T甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級(jí)別：B美國波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常具體治療的目標(biāo)是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH<1.5mIU/L推薦2-6已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：B臨床甲減婦女在什么條件下可以懷孕？臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：甲減婦女計(jì)劃妊娠時(shí)，血清TSH正常范圍不應(yīng)超過1.2mIU/L?；仡櫺匝芯?。納入53例妊娠前已經(jīng)開始服用L-T4的婦女進(jìn)行研究AbalovichM,etal.Thyroid,2010;20:1175-1178妊娠前TSH水平

影響孕早期L-T4劑量的增加研究結(jié)果顯示：妊娠期臨床甲減的監(jiān)測推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級(jí)別：B妊娠期臨床甲減的監(jiān)測推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-2妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測：

1次/4周優(yōu)于1次/6周YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab,2010;95:3234-3241妊娠前半期血清TSH水平監(jiān)測：

1次/4周優(yōu)于1次/6周Ya臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致產(chǎn)后6周母體血清TSH水平應(yīng)下降至妊娠前水平，增加的L-T4劑量也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少推薦2-9臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量推薦級(jí)別：B臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平妊娠期臨床甲減對(duì)甲小結(jié)妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周，在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)臨床甲減婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平小結(jié)妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—低甲狀腺素血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

指南推薦級(jí)別介紹指南推薦級(jí)別介紹內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害治療與指南推薦內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害治療與指南推薦內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級(jí)別：B妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦4-1血清FT4水平低于妊娠中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國指南推薦的參考值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點(diǎn)值1．李佳,妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達(dá)25.4%，大多發(fā)生在孕中期MoletiM,etal.EurJEndocrinol,2009;160(4):611-617對(duì)220例妊娠婦女連續(xù)測定FT4和TSH周/階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕早期孕中期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率

高于未采用妊娠特異診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)調(diào)查研究。共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究ShanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42妊娠期采用特異診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷低T4血癥發(fā)生率

高于未采用妊娠特小結(jié)血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥

妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高小結(jié)血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害治療與指南推薦內(nèi)容妊娠期單純低甲狀腺素血癥概述單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠并發(fā)癥的影響國內(nèi)研究：單純低甲狀腺素血癥妊娠婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829在中國，對(duì)1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究國內(nèi)研究：單純低甲狀腺素血癥妊娠婦女

后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分國外研究：FT4水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦

后代智力發(fā)育顯著延遲PopVJ,etal.ClinEndocriClinEndocrinol(Oxf),2003;59(3):282-288為期3年的前瞻性研究。對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥(FT4水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下)孕婦后代生長發(fā)育采用貝利量表(BayleyScale)進(jìn)行研究研究結(jié)果顯示：1歲時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中79%(15/19)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代2歲時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中73%(8/11)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代國外研究：FT4水平處于第10個(gè)百