神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛護(hù)理的現(xiàn)狀及進(jìn)展

神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛護(hù)理的現(xiàn)狀及進(jìn)展神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者的疼痛有其自身特點(diǎn)，由于害怕應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)影響意識(shí)程度的評估，相當(dāng)一部分患者的疼痛得不到應(yīng)用的重視和及時(shí)的處理，而實(shí)際上患者的疼痛往往比預(yù)想的要嚴(yán)重的多，因此，如何緩解和減輕腦腫瘤患者的疼痛成為擺在護(hù)理人員面前的一個(gè)重大問題，是護(hù)理人員面對的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。本文就神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛的護(hù)理做一綜述。從疼痛產(chǎn)生的原因及神經(jīng)外科患者疼痛的特點(diǎn)、疼痛的評估方法、綜合性治療的原則及措施（包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理、鎮(zhèn)痛的療效的評估）等角度進(jìn)行了詳細(xì)的論述，并介紹了相關(guān)研究的進(jìn)展。最后，我們認(rèn)為，在實(shí)際操作過程中，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化的理念，使用統(tǒng)一的量表進(jìn)行疼痛程度的評估，進(jìn)而按照評估的結(jié)果選用相應(yīng)的治療措施，治療措施應(yīng)是綜合性的，應(yīng)包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理等方面，在治療后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的評估，以期決定進(jìn)一步處理措施。當(dāng)前，對神經(jīng)外科圍手術(shù)期的疼痛的臨床研究取得了一定的進(jìn)展，如自控鎮(zhèn)靜法、多模式疼痛干預(yù)措施的應(yīng)用等，值得在臨床工作中推廣。標(biāo)簽：神經(jīng)外科；圍手術(shù)期；疼痛疼痛是人體受到各種損害性刺激時(shí)的感覺反應(yīng)。對于神經(jīng)外科患者來說，圍手術(shù)期疼痛嚴(yán)重影響了患者的活動(dòng)和睡眠。傳統(tǒng)通常采用口服或間斷肌肉注射止痛藥進(jìn)行陣痛。但由于擔(dān)心大量鎮(zhèn)痛藥物對患者意識(shí)觀察有影響，以至于70%的患者存在不同程度的鎮(zhèn)痛不全。值得注意的是開顱術(shù)后的疼痛，既往曾經(jīng)認(rèn)為開顱術(shù)后的疼痛極其輕微，因此其疼痛常常被忽視而得不到應(yīng)用的重視和處理，但現(xiàn)有的研究表明，開顱術(shù)后患者的疼痛實(shí)際上比預(yù)想的要嚴(yán)重的多，近年來的研究表明，80%以上的開顱手術(shù)會(huì)引起術(shù)后明顯疼痛，其程度為中至重度，其中約50%的患者術(shù)后疼痛治療不夠完善[1-4]，因此應(yīng)引起足夠的重視[5，6]。疼痛本身雖然具有保護(hù)性和防御性功能，但在生理方面。疼痛可引起血壓升高、呼吸加快，心動(dòng)過速、惡心、嘔吐、肌肉收縮、強(qiáng)迫體位、出汗等。在心理方面。疼痛刺激可使患者出現(xiàn)失眠、焦慮、甚至產(chǎn)生無助感等負(fù)性心理活動(dòng)。特別是術(shù)后患者，疼痛可使手術(shù)部位肌張力增加，不利于術(shù)后患者早期下床，可影響機(jī)體的恢復(fù)過程。因此，如何緩解和減輕神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者的疼痛成為擺在護(hù)理人員面前的一個(gè)重大問題，是護(hù)理人員面對的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[7]。下文擬就神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛的護(hù)理做一綜述。1疼痛產(chǎn)生的原因及神經(jīng)外科患者疼痛的特點(diǎn)對于神經(jīng)外科患者而言，不同疾病、圍手術(shù)期不同階段的疼痛有各自的特點(diǎn)。如腦腫瘤患者，疼痛的原因多來自于腫瘤所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高對硬腦膜痛敏結(jié)構(gòu)的壓迫，其特點(diǎn)為多發(fā)生在清晨4、5點(diǎn)，疼痛往往是在睡眠時(shí)發(fā)作，患者經(jīng)常會(huì)被疼醒，起床后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或至8、9點(diǎn)后疼痛就會(huì)逐漸減輕直至消失。疼痛的范圍多發(fā)生于前額及顳部，為持續(xù)性頭痛陣發(fā)性加劇，并伴有頭暈頭痛[7]。而對于腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等腦血管疾病導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者，頭痛則多較劇烈，頭痛的原因主要為高顱壓和血細(xì)胞破壞后釋放大量5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等血管活性物質(zhì)，對腦脊膜的刺激形成一種炎性反應(yīng)，引起頭痛，其特點(diǎn)為持續(xù)較劇烈的頭痛，待血性成分逐漸吸收后才能逐漸緩解[8，9]。同樣的，術(shù)前和術(shù)后患者的頭痛的原因也不相同。術(shù)前患者的頭痛的原因如前所述，而對于術(shù)后患者，疼痛多來自于手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。如DeBenedittis等[10]和Quiney等[11]分別認(rèn)為神經(jīng)外科患者開顱術(shù)后頭痛的發(fā)病率是60.0%和88.0%，認(rèn)為頸后枕部入路由于術(shù)后肌肉張力較大以及活動(dòng)時(shí)手術(shù)切口易受牽拉，顳下入路破壞顳肌，影響上下頜運(yùn)動(dòng)等，都易引起術(shù)后頭痛[12]。經(jīng)口鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后，由于損傷了三叉神經(jīng)及上頜神經(jīng)分布區(qū)的蝶竇、鞍底硬膜等組織，頭痛最為劇烈，而經(jīng)額頂入路只是頭皮、骨膜損傷，術(shù)后頭痛較輕[12]。2疼痛的評估方法隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對疼痛的評估和治療逐漸傾向于標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化，而標(biāo)準(zhǔn)化和正規(guī)化治療疼痛的基礎(chǔ)在于對疼痛的程度進(jìn)行科學(xué)的評估。目前，主流的評估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是使用主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）：①輕度疼痛：可以感覺到疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；②中度疼痛：疼痛癥狀明顯，不能夠忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠質(zhì)量受影響；③重度疼痛：疼痛劇烈，患者往往不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，有時(shí)伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位[7]。在實(shí)際應(yīng)用中采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）讓患者描述頭痛強(qiáng)度，當(dāng)≥3時(shí)需加強(qiáng)環(huán)境管理，減少探視人員，操作做到四輕，避免周圍環(huán)境對患者的刺激，加劇其自身對疼痛的心理暗示；同時(shí)可囑其避免感冒咳嗽，保持大便通暢，以免一過性顱內(nèi)壓增高，當(dāng)≥7時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛治療[13]。3綜合性治療的原則及措施由于神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期多體質(zhì)較虛弱，或者存在對使用鎮(zhèn)痛措施的顧慮，如害怕使用鎮(zhèn)痛藥物成癮、擔(dān)心鎮(zhèn)痛后影響病情觀察等，因此，需要護(hù)理人員及時(shí)、主動(dòng)地做好患者疼痛程度的評估，使用量表及時(shí)了解疼痛的強(qiáng)度，巡視病房時(shí)認(rèn)真傾聽患者主訴，掌握其疼痛的特點(diǎn)及規(guī)律，及時(shí)給予直通干預(yù)，從生理、心理、環(huán)境幾方面消除引起疼痛的因素，使患者疼痛減輕，舒適感增加[13]。護(hù)理的方法及原則包括[7]以下方面。3.1用藥護(hù)理即在對患者在進(jìn)行治療時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格按照WTO及其他協(xié)會(huì)推薦的三階止痛治療原則，具體原則為：口服給藥、按階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥，注意具體細(xì)節(jié)[14]。如對于輕度疼痛的患者給予輕度鎮(zhèn)痛藥如非甾體類的阿司匹林、消炎痛、撲熱息痛等藥物；中度疼痛患者給予弱阿片類的可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等藥物，重度疼痛的患者給予強(qiáng)阿片類的嗎啡或嗎啡控釋片等藥物。對于中度和重度疼痛的患者在止痛的同時(shí)口服安定、多塞平等具有鎮(zhèn)靜作用的藥物，可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量以及調(diào)節(jié)患者的精神狀態(tài)，改善患者的睡眠質(zhì)量[15]。3.2心理護(hù)理包括如下幾個(gè)方面：①對患者進(jìn)行個(gè)體心理疏導(dǎo)：根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體的心理健康指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員要耐心的傾情患者的心聲，了解患者內(nèi)心的恐懼與擔(dān)憂，對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)；②開展健康教育講座：有些患者因?yàn)閷膊〉恼J(rèn)識(shí)不全面，使得他們過于恐懼疾病，往往造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。經(jīng)常進(jìn)行疾病健康教育講座，普及腦腫瘤的相關(guān)知識(shí)，并讓疼痛已經(jīng)緩解或正在緩解的患者為其他患者講解經(jīng)驗(yàn)，對心理有問題的患者進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，同時(shí)護(hù)理人員也應(yīng)多鼓勵(lì)患者，增加患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心；③指導(dǎo)家屬支持，使患者回歸社會(huì)：對患者的家屬進(jìn)行腦腫瘤疾病相關(guān)知識(shí)的普及，體諒患者由于患病而產(chǎn)生的心理與生理上的變化，耐心的與患者進(jìn)交流，消除患者內(nèi)心的恐懼、擔(dān)憂與焦慮，無條件的給予患者心理上的支持與生活上的幫助，并督促患者正確使用藥物，使其早日回歸社會(huì)。3.3生活護(hù)理即在護(hù)理工作中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，觀察生命體征的變化、不良反應(yīng)和副作用，如果出現(xiàn)異常要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行治療。病房內(nèi)要保持干凈整潔，避免大聲的喧嘩，使患者擁有一個(gè)安靜的環(huán)境進(jìn)行休息。護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食，多食用高蛋白、高熱量以及高維生素的食物，少食多餐，避免冷硬和具有刺激性的食物。3.4鎮(zhèn)痛的療效的評估在進(jìn)行相關(guān)干預(yù)措施后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行療效的評估，以決定是否需要采取進(jìn)一步的治療措施?？蓪熜У脑u估歸納為以下幾點(diǎn)：①顯效：經(jīng)過有效的護(hù)理干預(yù)后，患者的疼痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；②有效：患者經(jīng)過治療后疼痛較治療前有所緩解或減輕，在患者的忍受范圍內(nèi)；③無效：患者與治療前相比其疼痛癥狀無明顯緩解。對于有效的患者應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)觀察，視具體情況決定是否需追加治療措施；對于無效的患者應(yīng)追加治療措施。4目前研究的現(xiàn)狀及展望有多家單位對神經(jīng)外科患者的鎮(zhèn)痛進(jìn)行了有益的探索。陳蕾等[16]將自控鎮(zhèn)靜法應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶垂體瘤患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果，以及對患者意識(shí)、臨床指標(biāo)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)自控靜脈鎮(zhèn)痛法用于垂體瘤切除術(shù)后患者在有效降低術(shù)后疼痛程度的同時(shí)，并不出現(xiàn)對患者意識(shí)的抑制作用，從而保證對患者意識(shí)判斷的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，縮短平均住院日。由于顱腦手術(shù)后意識(shí)的觀察至關(guān)重要，因此對經(jīng)鼻蝶人路垂體瘤切除術(shù)后患者止痛藥及止痛方式的選擇極為嚴(yán)格。通常在臨床工作中由于害怕肌肉注射鹽酸賑替啶對患者意識(shí)觀察有影響及藥物過量、成癮等弊端，醫(yī)生對顱腦手術(shù)后疼痛常采取慎用止痛藥的態(tài)度，因腦腫瘤切除術(shù)后患者存在著不同程度的鎮(zhèn)痛不全。自控鎮(zhèn)靜法術(shù)后鎮(zhèn)痛較廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、胸外科和普通外科[17-19]，但應(yīng)用于顱腦手術(shù)后患者尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，該研究做了很好的嘗試，值得在臨床護(hù)理工作中推廣。自控鎮(zhèn)靜法的理論依據(jù)是患者根據(jù)自己的痛感自行決定給藥的劑量.使體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物濃度處于最低有效濃度.該方法為術(shù)后患者提供了持續(xù)穩(wěn)定、符合不同患者、不同時(shí)段對鎮(zhèn)痛劑的需求，滿足了患者對疼痛個(gè)體化治療的要求.經(jīng)該方法給藥準(zhǔn)確性高，有效維持穩(wěn)定的血藥濃度，使患者持續(xù)無痛，最大限度地避免了止痛藥的毒副作用，避免了間斷肌肉注射鹽酸哌替啶難以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛的弊端。程燕則研究了采用包括護(hù)理措施在內(nèi)的多模式疼痛干預(yù)對開顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度的影響，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合術(shù)前頭痛教育和臨床護(hù)理路徑（Clinicalnursingpathway，CNP）可顯著減輕開顱手術(shù)患者術(shù)后的疼痛程度，且比單一實(shí)實(shí)CNP有更明確的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用CNP不僅能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，還能減少鎮(zhèn)痛藥物的用量和不良反應(yīng)。目前，術(shù)前疼痛教育在緩解術(shù)后疼痛中的作用已得到了較多的研究，已被證實(shí)對胸部和腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛的效果[1]。而CNP是臨床路徑在護(hù)理管理中的具體策略，是以兼顧成本和效益為目的，依據(jù)每天標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為某一類特殊疾病所制定的臨床護(hù)理管理模式，主要包括健康教育的內(nèi)容，其在實(shí)際應(yīng)用中幾個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括入院時(shí)、手術(shù)前1d、術(shù)后1～3d、出院前。該研究的結(jié)果提示我們應(yīng)在臨床工作中結(jié)合多種方法，探索多模式干預(yù)措施對護(hù)理質(zhì)量的提高作用。趙蕊等則研究了術(shù)后頭位對疼痛程度的影響，發(fā)現(xiàn)在不影響顱腦術(shù)后患者病情的情況下，給予抬高床頭30°的做法能較好緩解術(shù)后疼痛，尤其對于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤患者，值得臨床推廣應(yīng)用[12]。4小結(jié)總之，對神經(jīng)外科圍手術(shù)期的患者，應(yīng)高度重視對疼痛的處理，且要明了不同類型、不同時(shí)期患者的疼痛的特點(diǎn)，做到有的放矢。在實(shí)際操作過程中，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化的理念，使用統(tǒng)一的量表進(jìn)行疼痛程度的評估，進(jìn)而按照評估的結(jié)果選用相應(yīng)的治療措施，治療措施應(yīng)是綜合性的，應(yīng)包括用藥護(hù)理、心理護(hù)理、生活護(hù)理等方面，在治療后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果的評估，以期決定進(jìn)一步處理措施。當(dāng)前，對神經(jīng)外科圍手術(shù)期的疼痛的臨床研究取得了一定的進(jìn)展，如自控鎮(zhèn)靜法、多模式疼痛干預(yù)措施的應(yīng)用等，值得在臨床工作中推廣。參考文獻(xiàn)：[1]程燕.術(shù)前疼痛教育聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對開顱手術(shù)患者術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛療效[J].健康研究，2013，33（3）：213-215.[2]RobertsGC.Post-craniotomyanalgesia：currentpracticesinBritishneurosurgicalcentres-asurveyofpost-craniotomyanalgesicpractices[J].EurJAnaesthesiol，2005，22（5）：328-332.[3]KlimekM，UbbenJF，AmmannJ，etal.Paininneurosurgicallytreatedpatients：aprospectiveobservationalstudy[J].JNeurosurg，2006，104（3）：350-359.[4]GottschalkA，BerkowLC，StevensRD，etal.Prospectiveevaluationofpainandanalgesicusefollowingmajorelectiveintracranialsurgery[J].JNeurosurg，2007，106（2）：210-216.[5]王凌雁，許淼，黃珍麗，等.經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后患者重度疼痛的危險(xiǎn)因素[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（2）：252-253.[6]張雪梅，侯春梅，王會(huì)文，等.神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者疼痛及控制狀況的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（29）：3517-3519.[7]何衛(wèi)娥.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者疼痛原因分析及護(hù)理對策[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（4）：256.[8]洪菊.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的規(guī)范化疼痛管理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，08（16）：119-120.[9]DeBenedittisG，LorenzettiA，MiglioreM，etal.Postoperativepaininneurosurgery：apilotstudyinbrainsurgery[J].Neurosurgery，1996，38（3）：466-469，469-470.[10]QuineyN，CooperR，StonehamM，etal.Painaftercraniotomy.Atimeforreappraisal？[J].BrJNeurosurg，1996，10（3）：295-299.[11]趙蕊，崔向麗.頭高位對顱腦手術(shù)后患者頭痛的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010