第九章藥物相互作用

第九章藥物相互作用第1頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月廣義的藥物相互作用指兩種或兩種以上藥物在體外產(chǎn)生的物理和化學變化，及在體內(nèi)由這些變化造成的藥理作用改變。

第2頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月狹義的藥物相互作用指體內(nèi)藥物之間所產(chǎn)生的藥動學和藥效學改變→藥物的藥理作用

↑或↓的現(xiàn)象。第3頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.藥劑學相互作用：指合用的藥物發(fā)生直接物理或化學反應→藥物作用改變。

第4頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2.藥動學相互作用：兩種藥物合用，一種藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程受到另一種藥物影響，使其在作用部位濃度↑或↓→藥效改變或產(chǎn)生ADR。

第5頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.藥效學相互作用：兩種合用的藥物作用于同一受體或不同受體上產(chǎn)生相加、協(xié)同或拮抗效應。第6頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥動學相互作用:單向相互作用:藥物A與藥物B聯(lián)合應用，A使B的吸收、分布、代謝或消除起變化，而B對A無作用。

雙向相互作用:A作用于B的同時，B也對A有作用。以下式表示:

單向：A→B（↓或↑）雙向：A（↓或↑）

B（↓或↑）第7頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥動學相互作用：①影響藥物吸收；②影響藥物血漿蛋白結(jié)合；③藥酶誘導；④藥酶抑制；⑤競爭排泌；⑥影響藥物重吸收等。第8頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月影響藥物吸收相互作用

口服給藥影響因素:(1)甲氧氯普胺→胃腸蠕動↑→吸收↓→療效↓。(2)抗膽堿藥→胃腸蠕動↓→藥物在吸收部位潴留時間↑→吸收↑，療效↑；

第9頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)消化液及其pH改變硝酸甘油（含服）需唾液溶解和吸收?？鼓憠A藥→唾液分泌↓→吸收↓。第10頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

弱酸藥在pH較低時吸收好，并用制酸藥則吸收↓?？鼓憠A藥、H2-R阻滯藥、奧美拉唑→胃酸分泌↓→弱酸藥吸收↓。

第11頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月競爭血漿蛋白

1、藥物與血漿蛋白結(jié)合藥物（D）+蛋白（P）→D－P，不能跨膜進入組織,無活性。為可逆結(jié)合，D－P可釋出活性游離藥物。

D＋P←→D－P

第12頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月某些藥物蛋白結(jié)合率:保泰松98％巴比妥20％吲哚美辛90％磺胺二甲嘧啶30％華法林95％磺胺嘧啶45％甲苯磺丁脲95％

第13頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿白蛋白低下，藥物不能充分與蛋白結(jié)合或相互作用使結(jié)合率↓→游離型↑→組織分布↑→效應↑。

第14頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、競爭血漿蛋白結(jié)合兩藥合用，結(jié)合力強的（D1）占據(jù)血漿蛋白→結(jié)合力弱的（D2）與血漿蛋白結(jié)合↓?；駾1使D2自結(jié)合物中置換→D2游離↑→效應↑。競爭結(jié)合和置換表示：

D1＋D2＋P→D1－P＋D2D2－P＋D1→D1－P＋D2第15頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月競爭結(jié)合發(fā)生在蛋白結(jié)合率高的藥物才有意義。甲苯磺丁脲蛋白合率為95％，游離型為5％。若結(jié)合率降為90％，游離型即為10％，增加1倍→藥效明顯↑?；前范奏奏?，結(jié)合率30％，游離型70％，結(jié)合率即使由30％降為15％，游離型增至85％，只增高約20％，藥效變化不大。

第16頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月水合氯醛氯貝丁酯依他尼酸萘啶酸甲芬那酸吲哚美辛二氮嗪阿司匹林保泰松長效磺胺蛋白結(jié)合率高。與口服降糖藥、口服抗凝藥、抗腫瘤藥（如MTX）等合用→后者游離↑→意外。

第17頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制藥物代謝酶作用

1、藥物代謝

藥物經(jīng)肝藥酶代謝，使藥物轉(zhuǎn)化為無活性或低活性代謝物。少數(shù)前體藥轉(zhuǎn)化為有活性物。

第18頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、酶抑藥物相互作用

肝藥酶抑制藥→其他藥代謝↓，消除↓，血藥濃度↑，藥效↑，易中毒。第19頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3、肝藥酶抑制藥

別嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、環(huán)丙沙星、右丙氧芬、地爾硫卓、乙醇（中毒時）、紅霉素、丙米嗪、異煙肼、酮康唑、美托洛爾、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕藥、羥保泰松、奮乃靜、保泰松、伯氨喹、普萘洛爾、奎尼丁、丙戊酸鈉、磺吡酮、磺胺藥、硫利達嗪、甲氧芐胺、維拉帕米等。

第20頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4、誘導藥物代謝酶（酶促作用）肝藥酶誘導藥→其他藥代謝↑→效應↓。酶促藥使前體藥轉(zhuǎn)化為活性物→效應↑。第21頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月肝藥酶誘導藥：巴比妥類、卡馬西平、乙醇、氨魯米特、灰黃霉素、氨甲丙酯、苯妥英鈉、格魯米特、利福平等。

第22頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

競爭排泌

1、腎排泄

許多藥物或其代謝物經(jīng)腎小球濾過,或經(jīng)腎小管分泌入原尿。原尿內(nèi)藥物一部分由腎小管重吸收入血，大部隨尿排出。

第23頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、競爭排泌兩相同機制排泌藥聯(lián)用→排泌部位競爭。易排泌藥占了孔道，→不易排泌藥排出↓→效應↑。

丙磺舒→青霉素、頭孢菌素類排泄↓→效應↑；丙磺舒→甲氨蝶呤（MTX）排泄↓→毒性↑。

第24頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

影響藥物重吸收

1、弱電解質(zhì)分子透膜重吸收進入原尿藥，多數(shù)以被動轉(zhuǎn)運重吸收。被動透膜與藥物分子電離狀態(tài)有關(guān)。離子態(tài)藥物脂溶性差,易被細胞膜吸附,不能透膜重吸收，分子態(tài)則能。第25頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

血漿pH7.4，相對穩(wěn)定。外來酸或堿進入血液，血漿緩沖系統(tǒng)即加以調(diào)節(jié)。多余酸或堿可排泌進入尿液而影響尿pH。某些食物也可影響尿pH值。

第26頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月2、尿液pH對弱電解質(zhì)類藥重吸收影響

酸類藥在溶液中有下列平衡：HA←→H+＋A-H+對平衡起重要作用。pH低（H+多)，平衡向左移，其中弱酸分子↑而離子（鹽）↓。pH高（H+少），平衡向右移，弱酸多以鹽存在，而游離酸分子相對↓。第27頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月弱堿在溶液中有如下平衡：BH←→B＋HBH←→H+＋B-BH為弱堿鹽（離子）；B為弱堿（分子）隨H+增多（pH↓）弱堿的離子態(tài)相應↑，而H+↓（pH↑）則分子態(tài)相應↑。

第28頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月弱電解質(zhì)類藥透膜取決于膜兩側(cè)體液pH差。當尿液pH＞血液pH時：弱酸排出↑，弱堿重吸收↑而潴留。當尿液pH＜血液pH時；弱堿加速排出，而弱酸潴留。

第29頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月3、應用示例鹽酸、氯化銨是酸化尿液標準藥→尿液pH降為5左右→弱堿類藥排泄↑，弱酸類潴留。碳酸氫鈉使尿液pH上升至8左右→弱酸類藥排泄↑，弱堿類潴留。

第30頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月4掩蓋不良反應(ADR)指當使用某種藥物出現(xiàn)ADR，同用的其他藥掩蓋了ADR癥狀。掩蓋ADR給患者以虛假的自我良好感覺，而不減輕ADR嚴重性。

第31頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月掩蓋ADR實例：抗組胺藥可掩蓋氨基苷類引起的眩暈，而不減輕其耳毒性。掩蓋ADR可加重ADR危害性，

→嚴重后果。第32頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效學的相互作用

1.藥效學相互作用引起藥效變化作用性質(zhì)相同藥物聯(lián)用，效應增強（相加、協(xié)同）；作用性質(zhì)相反藥物聯(lián)用，藥效減弱（拮抗）。

藥效學相互作用有:

相加協(xié)同拮抗

第33頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)相加

兩性質(zhì)相同藥聯(lián)用產(chǎn)生的效應相等或接近兩藥單用效應之和。設A、B藥效應各為1，則：

A（1）＋B（1）≌2

(2)協(xié)同又稱增效。兩藥聯(lián)用的效應超過兩者之和。表示為：

A（1）＋B（1）＞2第34頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)拮抗

兩藥聯(lián)用產(chǎn)生的效應＜單用效應。如A,B藥的效應各為1，表示為：

A（1）＋B（1）＜

1第35頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效學相互作用：（1）與受體結(jié)合的競爭：阿托品拮抗M-R激動劑；普萘洛爾拮抗β-R激動劑；酚妥拉明拮抗α-R激動劑；納絡酮拮抗嗎啡-R激動劑。第36頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效學相互作用：（2）敏感化現(xiàn)象：一種藥可使組織或受體對另一藥物的敏感性↑,稱~。排鉀利尿藥→血鉀↓→心臟對強心苷敏化，易發(fā)心律失常。利血平或胍乙啶→腎上腺素-R發(fā)生類似去神經(jīng)超敏現(xiàn)象→去甲腎上腺素或腎上腺素升壓作用↑。第37頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效學相互作用：（3）神經(jīng)遞質(zhì)影響：單按氧化酶抑制劑（MAOI）如優(yōu)降寧+麻黃堿、間羥胺→去甲上腺素釋放↑→血壓↑，高血壓危象。MAOI+三環(huán)抗抑郁藥、左旋多巴→高血壓危象。第38頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效學相互作用：

（4）藥理效應的協(xié)同：效應相同兩藥合用，效應可協(xié)同，應減量，否則毒性↑。阿托品+氯丙嗪→膽堿能N功能低下中毒癥狀；氨基苷類+硫酸鎂→呼吸麻痹。

第39頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥效學不良反應（1）雙異丙吡胺+β-R阻滯藥均有負性肌力﹑負性心率和負性傳導作用，合用可致竇性心動過緩和傳導阻滯，甚至停搏。第40頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）紅霉素+阿司匹林均有耳毒性，單用不明顯。聯(lián)用易致耳鳴、聽力↓。氨基苷類+呋塞米→耳毒性↑。

第41頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）氯丙嗪+腎上腺素（Adr）：氯丙嗪→α-R阻滯→Adr升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓。氯丙嗪中毒致血壓過低，誤用Adr搶救→血壓劇降。

第42頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）氯丙嗪+安坦：氯丙嗪→錐體外系反應。安坦有中樞抗膽堿作用→該反應↓。氯丙嗪也具抗膽堿作用。聯(lián)用→外周抗膽堿作用↑，其他副作用↑。第43頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）降糖藥→低血糖→心悸、出汗。普萘洛爾可掩蓋這些反應。降糖藥應避免與普萘洛爾聯(lián)用。因β-R阻斷藥→肝糖原分解↓→低血糖加重。因阻斷心臟β1-R而無心悸反應。

第44頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

嚴重的不良藥物相互作用第45頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物相互作用所致嚴重ADR高血壓危象嚴重低血壓反應心律失常出血呼吸麻痹低血糖反應嚴重骨髓抑制聽力反應第46頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓危象單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧）與擬腎上腺素藥、多巴胺、左旋多巴、三環(huán)類抗抑郁藥、胍乙啶及其同類抗高血壓藥合用→高血壓危象。第47頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重低血壓反應氯丙嗪+氫氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸→嚴重低血壓。普萘洛爾+氯丙嗪或哌唑嗪，降壓明顯↑。第48頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常強心苷+排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素或利血平→心律失常?？岫?氯丙嗪→室性心動過速。維拉帕米+β-R阻斷藥→心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、心衰、甚至心臟停搏。第49頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月出血香豆素類與消膽胺、氨基苷類、阿司匹林、西米替丁等合用→出血。肝素+阿司匹林、雙嘧達莫→出血。肝素+利尿酸→胃腸道出血。第50頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸麻痹氨基苷類+全麻藥、普魯卡因、琥珀膽堿、硫酸鎂→呼吸麻痹。利多卡因+琥珀膽堿→呼吸麻痹。環(huán)磷酰胺抑制偽膽堿酯酶，與琥珀膽堿合用→呼吸麻痹。第51頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖反應降糖藥甲苯磺丁脲不宜與長效磺胺類、水楊酸類、保泰松、呋塞米等合用，后者可將降糖藥置換→降糖作用↑→低血糖。氯霉素、保泰松→肝藥酶抑制→甲苯磺丁脲代謝↓→降糖作用↑→低血糖。降糖藥不宜與普萘洛爾合用，因后者可加重低血糖反應，并掩蓋低血糖先兆征象。第52頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重骨髓抑制甲氨蝶呤與水楊酸類、磺胺類、呋塞米合用，后者可置換甲氨蝶呤，使其對骨髓抑制↑→全血細胞↓。別嘌呤醇抑制黃嘌呤氧化酶，不宜與硫唑嘌呤、巰嘌呤合用。如合用，必須減量。第53頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月聽力反應依他尼酸、呋塞米+氨基苷類→聽神經(jīng)損害相加，耳聾↑。氨基苷類+抗組胺藥，后者可掩蓋前者所致耳鳴，不易及時發(fā)覺，后果嚴重。第54頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月下列病人易發(fā)不良相互作用老年病人；服用多種藥物者；肝腎病者；患急性病如貧血、哮喘、心衰、肺炎等；第55頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月病情不穩(wěn)定如心律失常、糖尿病、癲癇；需長期用藥者，如阿狄森病、臟器移植；服用幾個醫(yī)生處方藥物的。第56頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)師開方時應遵循的原則能用一種藥物就不要用兩種藥物第57頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

有益的相互作用第58頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月有益相互作用

聯(lián)合用藥治療作用↑或副作用↓。（1）多巴脫羧酶抑制劑（卡比多巴）→左旋多巴在外周脫羧↓。兩者合用→左旋多巴進入中樞↑,療效↑，外周ADR↓。第59頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）甲氧芐啶（TMP）使磺胺增效。

（3）阿托品+嗎啡→嗎啡S-M痙攣作用↓,鎮(zhèn)痛↑。

第60頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月食物與藥物相互作用第61頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、乙醇對藥物影㈠影響藥物吸收飲酒→煙酸、VitB、地高辛吸收↓。飲酒→胃粘膜血流↓→藥物吸收↓。乙醇→緩釋劑溶解↑→藥效↑或中毒。第62頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

㈡影響藥物代謝酶

⒈誘導肝藥酶：飲酒初期→肝藥酶活性↑→苯巴比妥、華法林等代謝↑→藥效↓。丙咪嗪等三環(huán)抗憂郁藥在肝脫甲基起作用。乙醇誘導肝藥酶→代謝產(chǎn)物↑→ADR↑。第63頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

㈡影響藥物代謝酶乙醇→胰島素和口服降糖藥作用↑。原因：乙醇使肝中氧化型輔酶↓→糖原異生↓。糖尿病使用降糖藥同時飲酒→嚴重低血糖,甚至死亡。第64頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

⒉抑制藥物代謝酶：(1)長期大量飲酒，→肝硬化，肝藥酶↓。藥物消除↓，血藥濃度↑。大量飲酒同時服巴比妥類→急性中毒而猝死。第65頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)乙醇抑制非微粒體酶系而影響藥物作用。如:醇脫氫酶醛脫氫酶單胺氧化酶等。第66頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

(3)乙醇在肝經(jīng)醇脫氫酶→乙醛，再經(jīng)醛脫氫酶→乙酸→CO2+H2O。甲硝唑、氯磺丙脲、氯霉素、氯丙嗪、華法林、硝酸甘油、苯海拉明等抑制醛脫氫酶→乙醛蓄積→呼吸困難、惡心、嘔吐、頭疼、頭暈、面潮紅、腹痛腹瀉。上藥+飲酒→乙醛中毒。第67頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月⒊影響藥效：乙醇+硝酸甘油、氨茶堿、酚妥拉明→血管舒張↑→血壓↓。乙醇+阿司匹林、消炎痛→潰瘍↑。乙醇+撲熱息痛→肝壞死，腎衰。乙醇+水合氯醛→醇合氯醛→死亡。安眠藥+乙醇→昏迷，死亡。第68頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、茶對藥物影響(茶含鞣酸)(1)鞣酸+鐵、鈣、鈷、鉍→吸收↓。(2)鞣酸+大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類→吸收↓。(3)鞣酸+胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶→活性↓。(4)鞣酸+生物堿、苷類→吸收↓。(5)茶堿→中樞興奮→地西泮等安眠作用↓。第69頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、吸煙對藥物作用影響(1)吸煙→外周血管收縮→藥物吸收↓。(2)煙中3，4-苯并芘、3-甲氯膽蒽→肝藥酶誘導→藥物代謝↑→作用↓。(3)吸煙→血VitC低30%。(4)女吸煙者用雌激素類避孕藥，易發(fā)心肌梗死。(5)吸煙→鎮(zhèn)痛和局麻藥作用↓。第70頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

中藥配伍禁忌第71頁，課件共80頁，創(chuàng)作于2023年2月

十八反本草明言十八反,半蔞貝蘞芨攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草,諸參辛芍叛藜蘆。烏頭反