心肺復(fù)蘇用藥

心肺復(fù)蘇用藥

陳國強2014-9-25案例總結(jié)患者曹德剛、男、49歲。因“發(fā)現(xiàn)神志不清約10分鐘”于16/9日16時0分送入我科。當(dāng)時診斷：呼吸心跳驟停。經(jīng)搶救后于17時0分恢復(fù)自主心律。于17時55分送入ICU.從最終結(jié)果看搶救是成功的。在以王曉峰主任為現(xiàn)場最高指揮，心內(nèi)科王建平醫(yī)生積極參與搶救下，護士以歐紅梅護士長積極協(xié)調(diào)下，優(yōu)秀的高斌護士熟練配合以及楊箐、何燕、等護士積極參與下，在一個多小時不間斷、不放棄情況下患者最終恢復(fù)自主心律，于呼吸機支持下平穩(wěn)的送人ICU.搶救過程值得總結(jié)兩點：1除顫7次。2大劑量，超劑量用藥?？偣灿盟帰倌I上腺素28mg②胺碘酮900mg③阿托品7mg④利多卡因300mg⑤多巴胺230mg⑥碳酸氫鈉40ml⑦艾司洛爾0.6g⑧異丙腎上腺素1mg⑨硫酸鎂40ml⑩地塞米松20mg?氯化鉀15ml?咪達(dá)唑侖10mg.除顫如果是可除顫心律，應(yīng)盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，不建議連續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，然后開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。藥物治療的時機在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復(fù)蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復(fù)蘇和除顫后，可考慮應(yīng)用藥物治療。CRP期間首選的液體一般心臟驟停的病人首選用生理鹽水維持通路。

CPR期間盡量不首選葡萄糖。（1）缺氧→乳酸升高→加重組織酸中毒。（2）應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島抵抗”反應(yīng)。（3）對腦保護可能有不良作用。（4）可致一過性高血糖并增加肝、肺負(fù)擔(dān)。關(guān)于心肺復(fù)蘇用藥的問題：舊心三聯(lián)、新心三聯(lián)、呼三聯(lián)是否建議使用、怎么使用的問題？CPR用藥舊心三聯(lián)：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素

新心三聯(lián)：腎上腺素、阿托品、利多卡因已經(jīng)廢用廢用原因異丙腎—β作用→可增加室顫頻率及振幅，冠狀A(yù)灌注壓↓→加重心肌缺血，所以撤除。去甲腎—α、β作用→收縮外周血管→靜脈推注可引起嚴(yán)重血管痙攣→加重器官缺血→甚至心肌壞死。阿托品：心肌缺血或心梗時不用（增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室顫和室速；但建議不用于急性心梗后的室性心律失常和預(yù)防；且可導(dǎo)致心臟停博。呼吸興奮劑使用呼三聯(lián)：可拉明0.375g，洛貝林3mg，回蘇靈8mg

對于呼吸心跳停止者，應(yīng)用呼吸興奮劑無益。只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞興奮性，才可以應(yīng)用。復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用腎上腺素血管加壓素胺碘酮碳酸氫鈉阿托品腎上腺素腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脈和腦血流↑*收縮壓和舒張壓↑*心肌收縮長度↑*心肌電活動↑*心肌需氧↑*使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫↑*自律性主要心血管作用(α和β腎上腺能激動劑)*全身血管阻力↑↑腎上腺素

多年來，用于心肺復(fù)蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說只有腎上腺素仍是首選藥為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，因為它1有助于增加心肌和腦組織的血流量，2可以改變細(xì)的室性顫動為粗的室性顫動，以利電除顫。無論是室性顫動，心室停搏或心電-機械分離，均適用腎上腺素劑量心搏驟停劑量：1常規(guī)劑量:1mg靜推,無效每3～5分重復(fù)同時可1mg+250ml生理鹽水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，靜點由1ug/min增至3～4ug/min。

2不推薦常規(guī)使用大劑量(大劑量腎上腺素可提高復(fù)跳率,但不一定增加存活率)（>0.2mg/kg）.eg（70kg-14mg）

3在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。腎上腺素用藥途徑不主張心內(nèi)注射除非心內(nèi)按壓或無其他途徑臂或中心靜脈注射1mg(1次/3~5min)氣管內(nèi)注射2~3mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時間與靜注相似氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg

血管加壓素1：大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓、重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β—腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。2：使用時機：治療劑量為40IU靜推可以替代第一劑量或第二劑量腎上腺素，單次用藥可有效增加冠脈灌注壓、維持血壓。也作為CPR期間的替代血管升壓藥。

血管加壓素與腎上腺素地位1在心臟驟停短時間內(nèi)治療效果二者相當(dāng)，2如心臟驟停時間較長，因為酸血癥時腎上腺素樣縮血管藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響，故效果較好。3目前推薦：當(dāng)應(yīng)用腎上腺素后仍未恢復(fù)心率(律)時可應(yīng)用血管加壓素。胺碘酮1：既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值、預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。2：主要副作用:低血壓、心動過緩。

胺碘酮適應(yīng)癥：(1)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，使用洋地黃制劑無效時，(2)CPR時，持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用,(3)對血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速，推薦使用,(4)用于控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。對于電擊抵抗的VF應(yīng)提倡及早使用Amiodarone胺碘酮的使用：1：使用時間：對于序貫應(yīng)用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應(yīng)首選胺碘酮。2：初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復(fù)，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復(fù)6-8次，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時，再減量至0.5mg/min。每日最大劑量不超過2g。

利多卡因

如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短。其抗心律失常作用機制：①增加心肌傳導(dǎo)時間，延長不應(yīng)期，降低心肌應(yīng)激性，從而提高室顫的閾值；②降低心臟起搏細(xì)胞的舒張期除極速率，從而抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常時療效確切，能降低室顫發(fā)生率。但大樣本研究不能降低死亡率。不主張預(yù)防用藥利多卡因

用法用量：心跳驟停時初始沖擊量1.0-1.5mg/Kg靜脈快速注入。室顫室速時初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重復(fù)給藥?？偭坎怀^3mg/kg/h，或在1小時內(nèi)用量不大于300mg。持續(xù)給藥速度控制在1-4mg/