第三節(jié)少陽(yáng)病兼變證

第三節(jié)少陽(yáng)病兼變證第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一變證治則[原文]［原文］若已吐、下、發(fā)汗、溫計(jì)，譫語(yǔ)，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1本條承（266）而來(lái)，前言太陽(yáng)傳少陽(yáng)，未經(jīng)吐下，治當(dāng)和解，方用小柴胡湯；此言少陽(yáng)誤用汗、吐、下、溫針之類而成壞病，不可再與小柴胡湯，而應(yīng)要“知犯何逆，以法治之”。

第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2少陽(yáng)誤治而成變證，變化多端，非止譫語(yǔ)一證，故應(yīng)遵循“知犯何逆，以法治之”的原則。3本條與（16）的基本精神一致。由于桂枝湯和小柴胡湯都是運(yùn)用廣泛的方，所以要重申其誡。第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二柴胡桂枝湯證［原文］傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。柴胡桂枝湯方桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1支節(jié)煩疼：煩，《周禮》鄭玄注“煩猶劇也”。因疼痛而煩不得寧。2心下支結(jié)：即患者自覺心下支撐結(jié)聚。另：支，邊也。指其痞結(jié)在心下兩邊部位，即少陽(yáng)脅肋部位。第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3證治證：發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼――太陽(yáng)未罷微嘔、心下支結(jié)――已入少陽(yáng)機(jī)：邪入少陽(yáng)，表證未解。治：和解少陽(yáng)，兼以解表。第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡桂枝湯桂枝湯（半量）――調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌散邪柴胡湯（半量）――和解少陽(yáng)，宣展氣機(jī)第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5運(yùn)用

(1)有消化系統(tǒng)表現(xiàn)和支節(jié)煩疼者；

(2)肝郁有周身疼痛者；

(3)風(fēng)濕痹證兼胸脅苦滿、脈弦等少陽(yáng)表現(xiàn)者；

(4)“肝氣竄”：多見于婦女，患者自覺有股氣在胸脅脘腹甚至四肢游走竄行，氣至之處覺疼痛，多無(wú)器質(zhì)性病變；

(5)本方去大棗，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅(jiān)化瘀藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化。

(6)柴桂溫膽定志湯治療精神抑郁癥，即本方合溫膽湯、小定志湯（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志）。

(7)治脂膜炎、不安腿綜合征。第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三大柴胡湯證［原文］太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）大柴胡湯方柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實(shí)四枚（炙）大棗十二枚（擘）上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱……（104）傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯……（136）第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1方中應(yīng)有大黃。2證治第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月證：嘔不止，或嘔吐而下利――膽熱胃逆，熱迫津泄心下急或心中痞硬――胃氣壅滯郁郁微煩――氣機(jī)郁滯尚可見發(fā)熱汗出，或往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)等。嘔吐的特征：嘔吐酸苦水或苦水。下利的特征：利下污濁臭穢，呈泥狀或粘液狀，亦有便秘者。第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)：少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)（膽胃熱郁氣逆）。治：和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。方：大柴胡湯柴、芩――和解少陽(yáng)大黃、枳實(shí)――通腑瀉實(shí)姜、夏――降逆止嘔配大黃――治腹中實(shí)痛（桂枝加大黃湯）芍藥――益陰和營(yíng)―――――配柴、枳――調(diào)和肝脾（四逆散）大棗――補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥配芩、棗――清熱止利（黃芩湯）第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3關(guān)于少陽(yáng)腑證梅國(guó)強(qiáng)教授提出大柴胡湯證為少陽(yáng)腑證。腑證的定義是：其病變部位在腑，其證候除通過(guò)經(jīng)脈而有全身反映外，并有在腑之局部反映。第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月理由有三：其一，從證候分析，大柴胡湯證之急迫疼痛在心下，尤以膽囊炎患者最為明顯，為膽腑熱結(jié)所致，不同于陽(yáng)明腑實(shí)；其二，從方藥分析，方中用大黃、枳實(shí)之目的在于泄熱，并非攻下燥屎；其三，從中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)看，臨床上用大柴胡湯治療多種急性膽系疾病療效顯著。第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4心中痞大黃黃連瀉心湯――按之濡，其脈關(guān)上浮瓜蒂散――胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息旋復(fù)代赭湯――心下痞硬，噫氣不除大柴胡湯――心中痞硬，嘔吐而下利第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四柴胡加芒硝湯［原文］傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月柴胡加芒硝湯方柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖（本雲(yún)五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

［討論］

1誤治前傷寒十三日不解――病情傳變胸脅滿而嘔――病入少陽(yáng)此本（大）柴胡證日晡所發(fā)潮熱――邪入陽(yáng)明第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2誤治后已而微利――誤用丸藥下之潮熱――里實(shí)未去第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3治療先宜服小柴胡湯以解外――一則因少陽(yáng)之邪未解，再則因誤攻而大便微利后以柴胡加芒硝湯主之――和解兼通下第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4柴胡加芒硝湯小柴胡湯――和解少陽(yáng)芒硝――瀉熱去實(shí)，軟堅(jiān)通便第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5與大柴胡湯比較大柴胡里實(shí)甚而正不虛去參草，加枳芍黃均治少陽(yáng)兼里實(shí)小柴胡湯柴胡加芒硝里實(shí)不甚而正已虛但加芒硝第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五柴胡桂枝干姜湯證[原文]傷寒五六日，已發(fā)汗而複下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。（147）第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月柴胡桂枝幹姜湯方柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1成因：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之――汗下失當(dāng)，邪入少陽(yáng)，水飲內(nèi)停。

第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2證治：證：胸脅滿、往來(lái)寒熱、心煩――邪入少陽(yáng)小便不利、微結(jié)、渴――氣郁飲停，三焦阻隔但頭汗出――陽(yáng)郁不宣，蒸騰于上機(jī)：邪入少陽(yáng)，三焦阻隔，水飲內(nèi)結(jié)。治：和解少陽(yáng)，溫化水飲。第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡桂枝干姜湯柴、芩――和解少陽(yáng)栝蔞根、牡蠣――逐飲生津解結(jié)桂枝、干姜、炙甘草――振奮中陽(yáng)，溫化寒飲不嘔――去姜、夏飲結(jié)――去參、棗之甘第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥效：初服微煩――本證陽(yáng)郁，初服正氣得藥力之助，與邪相爭(zhēng)，陽(yáng)郁求伸；復(fù)服汗出則愈――復(fù)服，氣機(jī)宣通，陽(yáng)郁得伸，汗出邪去則愈。

第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3本方“復(fù)服汗出則愈”當(dāng)與（230）服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多飲暖水汗出愈”聯(lián)系起來(lái)理解，可見汗出是祛邪的途徑，也是人體氣機(jī)宣暢的標(biāo)志。第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4運(yùn)用肝膽濕熱氣郁脅痛脹滿，脾陽(yáng)不足腹脹便溏，津液不足口渴等并見者。少陽(yáng)兼太陰脾虛寒證，既有口苦口渴，心煩脅痛等肝膽濕熱之證；又有便溏腹脹納差等脾胃虛寒之象。有些慢性肝炎、遷延性肝炎，右脅放射性疼痛上至肩胛，下至腰部，或見右肩與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，可用本方。糖尿病口渴欲飲，又見少陽(yáng)主證者，也可用本方。第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六柴胡加龍骨牡蠣湯［原文］傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月柴胡加龍骨牡蠣湯方柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲(yún)：柴胡湯，今加龍骨等。第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］

1證治證：胸滿――少陽(yáng)經(jīng)氣不利煩、譫語(yǔ)――膽火上炎，擾亂心神，輕者則煩，重則譫語(yǔ)驚――誤下膽虛則驚，（264）謂“吐下則悸而驚”小便不利――樞機(jī)不利，三焦阻隔一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)――陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)：少陽(yáng)誤下，致陽(yáng)氣內(nèi)郁，膽氣虛怯，心神被擾。治：和解少陽(yáng)，宣通陽(yáng)氣，益氣壯膽，瀉熱寧心。第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡加龍骨牡蠣湯小柴胡湯――和解少陽(yáng)，扶正祛邪桂枝――宣通陽(yáng)氣龍骨牡蠣鉛丹――和小柴胡湯合用益氣壯膽，重鎮(zhèn)安神大黃――瀉熱寧心茯苓――合桂枝通陽(yáng)化，合小柴胡湯疏利三焦，并寧心去炙甘草――因有陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，故去甘緩壅滯之品第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2鉛丹鉛丹為四氧化三鉛（Pb3O4）,可墜痰，重鎮(zhèn)安神，但因其含重金屬鉛，故現(xiàn)已少用，可用生鐵落、磁石、琥珀末等替代。3運(yùn)用下肝膽之驚痰，以之治癲癇、心悸等?，F(xiàn)在主要用于治療肝膽失調(diào)之心悸癲癇等。凡少陽(yáng)兼神志癥狀者，都可考慮用本方。第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4病機(jī)本條開頭為“傷寒八九日，下之”，結(jié)合（264）“少陽(yáng)中風(fēng)……不可吐下，吐下則悸而驚”來(lái)理解，此時(shí)的誤下應(yīng)是在傷寒傳至少陽(yáng)以后，因?yàn)椴≡谏訇?yáng)即膽和三焦，少陽(yáng)本該用小柴胡湯和解，反而誤用下法，則傷及膽氣使膽不主決斷而驚；三焦不主決瀆則小便不利；膽失疏泄，三焦不暢，氣機(jī)郁滯則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)；膽郁相火上炎，擾亂心神則煩、譫語(yǔ)。所以本證的病機(jī)脈絡(luò)清晰，并不復(fù)雜。第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七熱入血室［原文］婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。（143）第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。（144）婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰鞑t，暮則譫語(yǔ)如見鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1血室：指胞宮，即子宮。2熱入血室：即邪熱內(nèi)陷，結(jié)于血室。其病得于經(jīng)期，因血室空虛，乘虛而入。因其證如結(jié)胸狀，故有人稱為“血結(jié)胸”。第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3證治（143）刺期門法：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒――表證經(jīng)水適來(lái)，得之七八日――血室空虛熱除