第三節(jié)少陽病兼變證

第三節(jié)少陽病兼變證第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月一變證治則[原文]［原文］若已吐、下、發(fā)汗、溫計，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。（267）第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1本條承（266）而來，前言太陽傳少陽，未經(jīng)吐下，治當(dāng)和解，方用小柴胡湯；此言少陽誤用汗、吐、下、溫針之類而成壞病，不可再與小柴胡湯，而應(yīng)要“知犯何逆，以法治之”。

第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2少陽誤治而成變證，變化多端，非止譫語一證，故應(yīng)遵循“知犯何逆，以法治之”的原則。3本條與（16）的基本精神一致。由于桂枝湯和小柴胡湯都是運(yùn)用廣泛的方，所以要重申其誡。第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月二柴胡桂枝湯證［原文］傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。柴胡桂枝湯方桂枝一兩半（去皮）芍藥一兩半黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩（炙）半夏二合半（洗）大棗六枚（擘）生薑一兩半（切）柴胡四兩上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；複如柴胡法，今用人參，作半劑。第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1支節(jié)煩疼：煩，《周禮》鄭玄注“煩猶劇也”。因疼痛而煩不得寧。2心下支結(jié)：即患者自覺心下支撐結(jié)聚。另：支，邊也。指其痞結(jié)在心下兩邊部位，即少陽脅肋部位。第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3證治證：發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼――太陽未罷微嘔、心下支結(jié)――已入少陽機(jī)：邪入少陽，表證未解。治：和解少陽，兼以解表。第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡桂枝湯桂枝湯（半量）――調(diào)和營衛(wèi)，解肌散邪柴胡湯（半量）――和解少陽，宣展氣機(jī)第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

5運(yùn)用

(1)有消化系統(tǒng)表現(xiàn)和支節(jié)煩疼者；

(2)肝郁有周身疼痛者；

(3)風(fēng)濕痹證兼胸脅苦滿、脈弦等少陽表現(xiàn)者；

(4)“肝氣竄”：多見于婦女，患者自覺有股氣在胸脅脘腹甚至四肢游走竄行，氣至之處覺疼痛，多無器質(zhì)性病變；

(5)本方去大棗，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅化瘀藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化。

(6)柴桂溫膽定志湯治療精神抑郁癥，即本方合溫膽湯、小定志湯（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志）。

(7)治脂膜炎、不安腿綜合征。第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三大柴胡湯證［原文］太陽病，過經(jīng)十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）大柴胡湯方柴胡半斤黃芩三兩芍藥三兩半夏半升（洗）生薑五兩（切）枳實四枚（炙）大棗十二枚（擘）上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），溫服一升，日三服。一方，加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱……（104）傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，複往來寒熱者，與大柴胡湯……（136）第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1方中應(yīng)有大黃。2證治第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月證：嘔不止，或嘔吐而下利――膽熱胃逆，熱迫津泄心下急或心中痞硬――胃氣壅滯郁郁微煩――氣機(jī)郁滯尚可見發(fā)熱汗出，或往來寒熱，胸脅苦滿，小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)等。嘔吐的特征：嘔吐酸苦水或苦水。下利的特征：利下污濁臭穢，呈泥狀或粘液狀，亦有便秘者。第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)：少陽兼陽明里實（膽胃熱郁氣逆）。治：和解少陽，通下里實。方：大柴胡湯柴、芩――和解少陽大黃、枳實――通腑瀉實姜、夏――降逆止嘔配大黃――治腹中實痛（桂枝加大黃湯）芍藥――益陰和營―――――配柴、枳――調(diào)和肝脾（四逆散）大棗――補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥配芩、棗――清熱止利（黃芩湯）第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3關(guān)于少陽腑證梅國強(qiáng)教授提出大柴胡湯證為少陽腑證。腑證的定義是：其病變部位在腑，其證候除通過經(jīng)脈而有全身反映外，并有在腑之局部反映。第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月理由有三：其一，從證候分析，大柴胡湯證之急迫疼痛在心下，尤以膽囊炎患者最為明顯，為膽腑熱結(jié)所致，不同于陽明腑實；其二，從方藥分析，方中用大黃、枳實之目的在于泄熱，并非攻下燥屎；其三，從中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐來看，臨床上用大柴胡湯治療多種急性膽系疾病療效顯著。第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4心中痞大黃黃連瀉心湯――按之濡，其脈關(guān)上浮瓜蒂散――胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息旋復(fù)代赭湯――心下痞硬，噫氣不除大柴胡湯――心中痞硬，嘔吐而下利第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月四柴胡加芒硝湯［原文］傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。（104）第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月柴胡加芒硝湯方柴胡二兩十六銖黃芩一兩人參一兩甘草一兩（炙）生薑一兩（切）半夏二十銖（本雲(yún)五枚，洗）大棗四枚（擘）芒硝二兩上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

［討論］

1誤治前傷寒十三日不解――病情傳變胸脅滿而嘔――病入少陽此本（大）柴胡證日晡所發(fā)潮熱――邪入陽明第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2誤治后已而微利――誤用丸藥下之潮熱――里實未去第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3治療先宜服小柴胡湯以解外――一則因少陽之邪未解，再則因誤攻而大便微利后以柴胡加芒硝湯主之――和解兼通下第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月4柴胡加芒硝湯小柴胡湯――和解少陽芒硝――瀉熱去實，軟堅通便第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

5與大柴胡湯比較大柴胡里實甚而正不虛去參草，加枳芍黃均治少陽兼里實小柴胡湯柴胡加芒硝里實不甚而正已虛但加芒硝第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月五柴胡桂枝干姜湯證[原文]傷寒五六日，已發(fā)汗而複下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。（147）第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月柴胡桂枝幹姜湯方柴胡半斤桂枝三兩（去皮）幹薑二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩（熬）甘草二兩（炙）上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，複服，汗出便愈。第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1成因：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之――汗下失當(dāng)，邪入少陽，水飲內(nèi)停。

第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2證治：證：胸脅滿、往來寒熱、心煩――邪入少陽小便不利、微結(jié)、渴――氣郁飲停，三焦阻隔但頭汗出――陽郁不宣，蒸騰于上機(jī)：邪入少陽，三焦阻隔，水飲內(nèi)結(jié)。治：和解少陽，溫化水飲。第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡桂枝干姜湯柴、芩――和解少陽栝蔞根、牡蠣――逐飲生津解結(jié)桂枝、干姜、炙甘草――振奮中陽，溫化寒飲不嘔――去姜、夏飲結(jié)――去參、棗之甘第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月藥效：初服微煩――本證陽郁，初服正氣得藥力之助，與邪相爭，陽郁求伸；復(fù)服汗出則愈――復(fù)服，氣機(jī)宣通，陽郁得伸，汗出邪去則愈。

第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月3本方“復(fù)服汗出則愈”當(dāng)與（230）服小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”、以及五苓散要求“多飲暖水汗出愈”聯(lián)系起來理解，可見汗出是祛邪的途徑，也是人體氣機(jī)宣暢的標(biāo)志。第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

4運(yùn)用肝膽濕熱氣郁脅痛脹滿，脾陽不足腹脹便溏，津液不足口渴等并見者。少陽兼太陰脾虛寒證，既有口苦口渴，心煩脅痛等肝膽濕熱之證；又有便溏腹脹納差等脾胃虛寒之象。有些慢性肝炎、遷延性肝炎，右脅放射性疼痛上至肩胛，下至腰部，或見右肩與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，可用本方。糖尿病口渴欲飲，又見少陽主證者，也可用本方。第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月六柴胡加龍骨牡蠣湯［原文］傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月柴胡加龍骨牡蠣湯方柴胡四兩龍骨黃芩生薑（切）鉛丹人參桂枝（去皮）茯苓各一兩半半夏二合半（洗）大黃二兩牡蠣一兩半（熬）大棗六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。本雲(yún)：柴胡湯，今加龍骨等。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］

1證治證：胸滿――少陽經(jīng)氣不利煩、譫語――膽火上炎，擾亂心神，輕者則煩，重則譫語驚――誤下膽虛則驚，（264）謂“吐下則悸而驚”小便不利――樞機(jī)不利，三焦阻隔一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)――陽氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)：少陽誤下，致陽氣內(nèi)郁，膽氣虛怯，心神被擾。治：和解少陽，宣通陽氣，益氣壯膽，瀉熱寧心。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月方：柴胡加龍骨牡蠣湯小柴胡湯――和解少陽，扶正祛邪桂枝――宣通陽氣龍骨牡蠣鉛丹――和小柴胡湯合用益氣壯膽，重鎮(zhèn)安神大黃――瀉熱寧心茯苓――合桂枝通陽化，合小柴胡湯疏利三焦，并寧心去炙甘草――因有陽氣內(nèi)郁，氣機(jī)不暢，故去甘緩壅滯之品第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2鉛丹鉛丹為四氧化三鉛（Pb3O4）,可墜痰，重鎮(zhèn)安神，但因其含重金屬鉛，故現(xiàn)已少用，可用生鐵落、磁石、琥珀末等替代。3運(yùn)用下肝膽之驚痰，以之治癲癇、心悸等?，F(xiàn)在主要用于治療肝膽失調(diào)之心悸癲癇等。凡少陽兼神志癥狀者，都可考慮用本方。第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

4病機(jī)本條開頭為“傷寒八九日，下之”，結(jié)合（264）“少陽中風(fēng)……不可吐下，吐下則悸而驚”來理解，此時的誤下應(yīng)是在傷寒傳至少陽以后，因為病在少陽即膽和三焦，少陽本該用小柴胡湯和解，反而誤用下法，則傷及膽氣使膽不主決斷而驚；三焦不主決瀆則小便不利；膽失疏泄，三焦不暢，氣機(jī)郁滯則一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)；膽郁相火上炎，擾亂心神則煩、譫語。所以本證的病機(jī)脈絡(luò)清晰，并不復(fù)雜。第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月七熱入血室［原文］婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈返身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀，譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門，隨其實而取之。（143）第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。（144）婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰鞑t，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（145）第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月［討論］1血室：指胞宮，即子宮。2熱入血室：即邪熱內(nèi)陷，結(jié)于血室。其病得于經(jīng)期，因血室空虛，乘虛而入。因其證如結(jié)胸狀，故有人稱為“血結(jié)胸”。第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

3證治（143）刺期門法：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒――表證經(jīng)水適來，得之七八日――血室空虛熱除