2023瘢痕子宮的產(chǎn)時管理

2023瘢痕子宮的產(chǎn)時管理瘢痕子宮的主要原因是既往剖宮產(chǎn)，目前高剖宮產(chǎn)率已經(jīng)是一個全球的健康問題。在美國剖宮產(chǎn)率從1970年的5%上升到2016年的31.9%[1L在德國，剖宮產(chǎn)率從2002年的25.3%增力口至I」2012年的33%[21,在中國,剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%上升至I」2014年的34.9%[3隨著中國二孩政策的放開，很多有既往剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠，并面臨分娩方式選擇的問題。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesareandelivery,TOLAC)是不管最終分挽方式如何，為有剖宮產(chǎn)史的孕婦計劃陰道試產(chǎn)。這種方法為渴望陰道分娩的孕婦提供了剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareandelivery,VBAC)的機會。除此之外,TOLAC有利于降低整體人口水平的二次剖宮產(chǎn)率，且VBAC避免了剖宮產(chǎn)相關(guān)的手術(shù)合并癥和并發(fā)癥，如子宮切除、膀胱損傷、腸管損傷、感染、輸血、前置胎盤、胎盤植入等[4],且VBAC有利于減少再次妊娠相關(guān)的并發(fā)癥。2010年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)認為，TOLAC對于很多有剖宮產(chǎn)史的孕婦是一個合理的分娩方式選擇，并呼吁各個醫(yī)院促進TOLAC的實施[51TOLAC比率因種族、醫(yī)療狀況、國家地區(qū)、醫(yī)院的類型、醫(yī)生而異。許多研究表明，遵循嚴格的T0LAC指征,VBAC可達60%~80%6],在中國，二次剖宮產(chǎn)仍是有剖宮產(chǎn)史孕婦的主要分娩方式[7L很大程度previouscaesareanbirth,green-topguidelineNo.45[J].RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,2015,45:1-17.[14]ChazotteCzMaddenRzCohenWR.Laborpatternsinwomenwithpreviouscesareans[J].ObstetGynecol,1990,75:350-355.[15]Anim-SomuahM,SmythRM,JonesL.Epiduralversusnon-epiduralornoanalgesiainlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2011,12:CD000331.[16]Anim-SomuahM,SmythRM,CynaAMzetal.Epiduralversusnonepiduralornoanalgesiaforpainmanagementinlabour[J/CD].CochraneDatabaseSystRev,2018,5:CD000331.[17]RidgewayJJ,WeyriehDL,BenedettiTJ.Fetalheartratechangesassociatedwithuterinerupture[J].ObstetGynecol,2004,103(3):506-512.[18]ZwartJJ,RichtersJM,OryF,etal.Uterineruptureinthenetherlands:anationwidepopulation-basedcohortstudy[J]BJOG,2009z116(8):1069-1078.上是由于國內(nèi)缺乏有效的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，且TOLAC失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)和未經(jīng)試產(chǎn)的再次剖宮產(chǎn)相比，并發(fā)癥更多［8］,增加了提供TOLAC的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的醫(yī)患風險。因此，為了提高TOLAC的成功率以及減少不必要的風險，對有TOLAC意愿的孕婦，首先要進行充分的產(chǎn)前評估、嚴格把握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證，一般由高年資醫(yī)生進行評估，目前國內(nèi)2016年專家共識中的適應(yīng)證［9］比美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南［10］嚴格。產(chǎn)程的規(guī)范化管理以及是否具備相應(yīng)的急救預(yù)案決定TOLAC的成敗以及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的結(jié)局，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院為廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，有豐富的VBAC經(jīng)驗［11］,現(xiàn)結(jié)合本院臨床實踐及國內(nèi)外指南［9,10,12,13］,將針對剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮的產(chǎn)時管理總結(jié)如下。產(chǎn)程的監(jiān)測和管理無論自然臨產(chǎn)還是引產(chǎn)的TOLAC孕婦及家屬,要了解母兒情況、陰道分娩的相關(guān)風險、可能的引產(chǎn)方式、產(chǎn)程中子宮破裂的風險以及子宮破裂發(fā)生后對母兒可能造成的損傷、醫(yī)生的監(jiān)護及應(yīng)急措施，并簽署知情問意書。TOLAC孕婦要建立靜脈通路、備血、留置導(dǎo)尿，做好隨時可能急診剖宮產(chǎn)及新生兒復(fù)蘇搶救的準備。產(chǎn)程中建議連續(xù)的電子胎心監(jiān)測，便于及時捕捉到胎心的變化。當外部宮縮監(jiān)測不適用時，宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可以有效地監(jiān)測子宮收縮，但沒有證據(jù)表明宮內(nèi)壓力導(dǎo)管在預(yù)測子宮破裂方面優(yōu)于外部的電子胎心監(jiān)測。TOLAC需由有經(jīng)驗的醫(yī)師對產(chǎn)程進行監(jiān)護，注意辨識孕婦的主訴，定時測量生命體征，查看子宮收縮情況及有無子宮下段壓痛(尤其在宮縮間歇期\血尿、產(chǎn)程進展等，有文獻報道[5,14],自然臨產(chǎn)的孕婦TOLAC與無剖宮產(chǎn)史孕婦產(chǎn)程相似，需要引產(chǎn)的孕婦，TOLAC產(chǎn)程較無剖宮產(chǎn)史孕婦慢。因此,TOLAC的產(chǎn)程管理與其他陰道分娩的孕婦相似。當產(chǎn)程進展緩慢或胎頭下降受阻時，可放寬剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程口寸間不宜過長，適當縮短第二產(chǎn)程，必要時可行陰道助產(chǎn)。胎兒娩出過程不需要特殊處理。胎盤娩出后，臨床上通過徒手檢查子宮瘢痕是否完整的方法對子宮破裂進行泠斷，檢出率是很低的，且對不典型的子宮破裂進行修復(fù)并不能改善預(yù)后,因此，不建議分娩后常規(guī)檢查子宮瘢痕的完整性。當出現(xiàn)大量的陰道流血或少量持續(xù)的陰道流血、低血容量跡象時提示子宮破裂可能，此時應(yīng)該對生殖道的完整性進行評估。產(chǎn)程的觀察和護理(1)第一產(chǎn)程加強產(chǎn)程觀察，實行一對一助產(chǎn)士陪產(chǎn)，專人監(jiān)護和護理。密切觀察宮縮情況,其頻率以每10min3?4次為宜，特別觀察有無病理性縮復(fù)環(huán)，有無子宮切口處的持續(xù)性疼痛和壓痛。密切監(jiān)測胎心音，及時發(fā)現(xiàn)胎心異常。如出現(xiàn)胎心音減慢、強制性宮縮、子宮切口處有異常疼痛和壓痛、陰道出血、血性小便、胎位不清，提示有子宮破裂的危險，其中胎心率過緩是提示子宮破裂的最主要因素⑹。產(chǎn)程進展中指導(dǎo)產(chǎn)婦每2~3h排尿1次，防止因尿量過多引起膀胱壓迫胎先露部分，影響胎先露下降和宮縮強度。注意把握好羊膜破膜時機，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行操作，以防增加急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生。宮頸成熟度評分＞7分，有引產(chǎn)指征時，可采用低濃度低劑量的縮宮素滴注。但應(yīng)依據(jù)宮縮頻率和產(chǎn)婦的主觀感受來控制宮縮顏率為每10min3~4次[7],防止強制性宮縮帶來子宮破裂的風險。當產(chǎn)程處于活躍期時，宮頸擴張停止3h或更長，子宮破裂的風險會增加，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)第二產(chǎn)程嚴密觀察產(chǎn)程進展，訓(xùn)練產(chǎn)婦有效配合助產(chǎn)士用力。連續(xù)監(jiān)測胎心音和產(chǎn)婦生命體征，確保有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生在場。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中會陰創(chuàng)傷的發(fā)生概率為12.3%[8],有研究指出，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中采用坐位、側(cè)臥位或站位對產(chǎn)婦會陰有輕微的保護作用，而采用截石體位分娩，會陰損傷風險增加[9]。因此，在第二產(chǎn)程中可根據(jù)產(chǎn)婦需求和舒適度調(diào)節(jié)體位，滿足產(chǎn)婦的需求和能動性。當產(chǎn)婦宮縮乏力或通過正確運用腹壓而無效時，或出現(xiàn)頻發(fā)胎心晚期減速，盡可能縮短第二產(chǎn)程，在排除無明顯頭盆不稱且胎先露已達坐骨棘水平以下2~3cm,立即給予會陰側(cè)切后產(chǎn)鉗結(jié)束分娩，降低子宮下段瘢痕損傷的概率。(3)第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后立即給予縮宮素靜滴，其胎盤的處理并沒有特殊。雖子宮破裂在第三產(chǎn)程發(fā)生率較其他產(chǎn)程低，但仍需嚴密觀察和監(jiān)護產(chǎn)婦情況。產(chǎn)婦持續(xù)陰道出血應(yīng)警惕子宮破裂發(fā)生，及時評估出血量及產(chǎn)婦生命體征，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降、煩躁、心率增快、陰道出血量多、且有血塊，需快速建立靜脈通道，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行經(jīng)陰道宮腔探查或盆腔超聲檢查，以排除子宮破裂的可能，查看有無活動性出血，并采取有效的止血或輸血措施［10］。同時，剖宮產(chǎn)后陰道分娩常見癥狀為宮縮乏力，因此引起的產(chǎn)后出血應(yīng)與子宮破裂引起的產(chǎn)后出血區(qū)分，為急救爭取時間?？s宮素的可行性縮宮素引起的子宮破裂是劑量依賴性的。由于縮宮素催產(chǎn)的安全性問題仍缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，縮宮素在TOLAC中不常規(guī)使用。對于產(chǎn)程進展緩慢的孕婦，首選的加強宮縮的方法是人工破膜。如需縮宮素催產(chǎn)，應(yīng)由高年資醫(yī)生充分評估母兒一般情況及產(chǎn)程進展，告知孕婦及家屬應(yīng)用縮宮素可能會增加子宮破裂和急診剖宮產(chǎn)的風險，與患者及家屬達成共識后使用縮宮素，目前推薦以最小劑量達到良好的官縮為宜，或者轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用既往的研究表明［15］,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛增加第二產(chǎn)程延長以及陰道助產(chǎn)的風險；最近一項薈萃分析表明[16],自2005年后，隨著硬膜外麻醉水平的提高，產(chǎn)程中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛并不會增加第二產(chǎn)程延長及陰道助產(chǎn)的風險。沒有證據(jù)表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與TOLAC失敗有關(guān)，而且良好的鎮(zhèn)痛效果可以鼓勵更多的孕婦選擇TOLACo子宮破裂的跡象主要是胎心率的變化[17],并不會因為良好的鎮(zhèn)痛效果而掩蓋先兆子宮破裂的跡象。子宮破裂的識別及處理子宮破裂是TOLAC最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%?0.8%,無陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮破裂的發(fā)生率為0.1%~0.5%[12I子宮破裂的發(fā)生很突然,往往導(dǎo)致孕婦出血、輸血、子宮切除、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，但孕婦死亡的發(fā)生率較低，不到1%。子宮破裂與新生兒的不良結(jié)局，如新生兒窒息、腦病、死亡等密切相關(guān)。異常胎心改變是子宮破裂最早、最常見的征象，約66%~67%的子宮破裂伴有胎心異常。超過一半的子宮破裂伴有多種臨床癥狀，包括劇烈的腹痛（尤其在宮縮間歇期）,急性發(fā)作的子宮下段壓痛，異常陰道流血，血尿，之前有效的宮縮活動停止，孕婦出現(xiàn)心動過速、低血壓、暈厥、休克，子宮輪廓改變，胎心位置改變，胎先露上移等。大多數(shù)子宮破裂發(fā)生在分娩期（尤其在子宮頸擴增4~5cm時），約18%發(fā)生在第二產(chǎn)程，約8%于分娩后發(fā)現(xiàn)[18L值得注意的是臨床上高達48%的子宮破裂是不典型的，典型的完全子宮破裂（胎心改變、腹痛、陰道流血）不足10%[13L發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時，應(yīng)迅速啟動院內(nèi)綠色通道及急救預(yù)案（包括產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士），實施緊急剖腹探查術(shù)，盡快娩出胎兒。發(fā)生過子宮破裂的孕婦，告知下次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風險,建議下次妊娠行擇期剖宮產(chǎn)，終止妊娠的時間應(yīng)個體化管理。綜上所述，瘢痕子宮阻道試產(chǎn)對于孕婦及圍產(chǎn)兒是有風險的，同時成功的阻道分娩可以避免手術(shù)相關(guān)的風險并有利于減少下次妊娠時的合并癥和并發(fā)癥。成功的分娩取決于對孕婦陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證的把握及評估，孕婦及圍產(chǎn)兒的良好結(jié)局取決于對產(chǎn)程的規(guī)范化管理和急救預(yù)案及時而準確的啟動。目前，我國仍缺乏關(guān)于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),鼓勵在具有成熟母兒搶救措施的醫(yī)院開展TOLAC,降低二次剖宮產(chǎn)率的同時，提供符合我國分娩特點的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。參考文獻：[1]MartinJA,HamiltonBE,OstennanMJ,etal.Births:finaldatafor2012[J].NatlVitalStatRep,2013,62（9）:1-68.[2]BeckmannL,BargerM,DorinL,etal.VaginalbirthaftercesareaninGermanout-of-hospitalsettings:maternalandneonataloutcomesofwomenwiththeirsecondchild[J].Birth,2014z41(4):309-315.[3]LiHTzLuoS,TrasandeL,etal.GeographicvariationsandtemporaltrendsincesareandeliveryratesinChina,2008?2014[J].JAMA,2017,317(1):69-76.[4]BiS,ZhangL,ChenJ,etal.DevelopmentandvalidationofpredictivemodelsforvaginalbirthaftercesareandeliveryinChina[J].InternationalMedicalJournalofExperimentalandClinicalResearch,2020,26:e927681.[5]NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceStatement.Vaginalbirthaftercesarean:newinsightsMarch8-10,2010[J].SeminPerinatol,2010,34(5):351-365.[6]MaconesGA,PeipertJ,NelsonDBzetal.Maternalcomplicationswithvaginalbirthaftercesareandelivery:amulticenterstudy[J].AmJObstetGynecol,2005,193(5):1656-1662.[7]MaRM,DuanT,LaoTTH.VBACshouldbeencouragedasameanstoreducethecaesareansectionrateinChina:VBACreducesnotonlythecaesareansectionratebutalsootherassociatedissues[J].BJOG,2016z123(3):10.[8]GregoryKDzKorstLM,FridmanMzetal.Vaginalbirthaftercesarean:clinicalriskfactorsassociatedwithadverseoutcome[J].AmJObstetGyne