腹瀉病案討論(輪狀病毒腸炎)課件

第十一章消化系統(tǒng)疾病病案討論第十一章消化系統(tǒng)疾病病例問診（同學向我問診）病例分析，討論、總結診斷理論課程講解2課程內容病例問診（同學向我問診）2課程內容性別：女年齡：8個月入院時間：2017年12月22日3一般情況性別：女3一般情況發(fā)熱3天，腹瀉2天。4接診時家屬主訴明確幾點：腹瀉患兒首先考慮為胃腸道疾病發(fā)熱伴腹瀉以感染性腹瀉多見詢問病史應圍繞腹瀉及其伴隨癥狀展開發(fā)熱3天，腹瀉2天。4接診時家屬主訴明確幾點：每日大便次數(shù)及性狀：初步判斷是否為感染性腹瀉及可能之病原細菌性可見粘液膿血病毒性大便次數(shù)多，稀水樣便真菌性為泡沫樣及豆腐渣樣5進一步詢問內容及目的每日大便次數(shù)及性狀：5進一步詢問內容及目的是否伴有嘔吐及嘔吐性質。了解有無其他引起脫水的癥狀，并鑒別是否存在中樞神經系統(tǒng)感染所致顱高壓表現(xiàn)。6進一步詢問內容及目的是否伴有嘔吐及嘔吐性質。6進一步詢問內容及目的是否伴有煩躁、精神弱、口渴、口唇干燥、尿少等癥狀。協(xié)助診斷是否存在腹瀉、嘔吐所致脫水及初步判斷脫水的程度。7進一步詢問內容及目的是否伴有煩躁、精神弱、口渴、口唇干燥、尿少等癥狀。7進一步詢病前是否有不潔飲食史。不潔飲食史多有助于細菌感染的診斷。8進一步詢問內容及目的病前是否有不潔飲食史。8進一步詢問內容及目的患兒于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.6℃，無咳嗽、流涕，自己口服布洛芬（恬倩）4ml，熱一過性退后很快再次復升至39.5~40℃。入院前2天患兒出現(xiàn)腹瀉，大便為綠色稀便，量多，每日5次，無粘液膿血，伴嘔吐3次，為非噴射性，胃內容物，吃奶欠佳。于入院前1天患兒腹瀉較前加重，為黃色稀水樣便，每日8次，量較多，伴精神差，吃奶少，尿少，口渴喜飲水，收住院。9詢問結果（病史）患兒于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.6℃，無咳嗽根據(jù)患兒急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱伴腹瀉為主要表現(xiàn)，大便次數(shù)增加，大便性狀改變，考慮為急性感染性腹瀉病。大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，考慮病毒感染可能性大?；純簢I吐為非噴射性，胃內容物，不支持中樞神經系統(tǒng)感染顱高壓所致嘔吐?；純喊榫袢酰蛏伲诳氏诧嬎?，考慮存在嘔吐、腹瀉所致脫水。病前無明顯不潔飲食史，結合大便性狀無粘液膿血，考慮細菌性感染可能性不大。10詢問結果（病史）分析根據(jù)患兒急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱伴腹瀉為主要表現(xiàn)，大便初步體格檢查內容及目的生命征（脈搏、心率、血壓等）、精神反應：了解患兒一般情況，有無血循環(huán)不足及組織關注不良的表現(xiàn)。前囟、眼窩、肢端冷暖、皮膚黏膜及皮膚彈性：了解有無脫水及脫水分度。11體格檢查初步體格檢查內容及目的11體格檢查體溫38.5℃，脈搏156次/分，呼吸32次/分，血壓80/45mmHg，體重10kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神清，精神反應弱，呼吸尚平穩(wěn)，哭時無淚，口唇干燥，前囟及眼窩稍凹陷，皮膚彈性欠佳，四肢肢端稍涼，毛細血管再充盈時間2秒，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率156次/分，律齊，心音尚有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音10-15次/分，神經系統(tǒng)查體未見異常。12體格檢查結果體溫38.5℃，脈搏156次/分，呼吸32次/分，血壓80/血常規(guī)：白細胞數(shù)5.7×109/L，中性粒細胞比例37%，淋巴細胞比例63%，血紅蛋白115g/L，血小板130×109/L。C反應蛋白＜8mg/L。大便常規(guī)：未見白細胞、膿細胞、紅細胞。13門診檢查結果血常規(guī)：白細胞數(shù)5.7×109/L，中性粒細胞比例37%，淋本例初步考慮診斷？有無脫水表現(xiàn)？脫水程度判斷？14討論本例初步考慮診斷？14討論患兒查體精神反應弱，尿量少，哭時無淚，口唇干燥，前囟及雙眼窩稍凹陷，皮膚彈性欠佳，四肢肢端稍涼，毛血管再充盈時間2秒，心率增快，提示中度脫水。血常規(guī)示白細胞不高，以淋巴細胞為主，C反應蛋白低，大便常規(guī)未見紅白細胞，提示病毒感染可能性大。15體格檢查及目前檢查結果分析患兒查體精神反應弱，尿量少，哭時無淚，口唇干燥，前囟及雙眼窩急性感染性腹瀉病中度脫水16初步診斷急性感染性腹瀉病16初步診斷考慮感染性腹瀉，是否使用抗生素？補液原則？需要進一步安排哪些檢查？17入院后如何安排治療及檢查？考慮感染性腹瀉，是否使用抗生素？17入院后如何安排治療及檢查急性起病，病史短，發(fā)熱伴腹瀉，大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液膿血，考慮病毒性感染可能性大，暫不應用抗生素避免菌群紊亂繼發(fā)二重感染。

蒙脫石散口服保護胃腸粘膜

胃腸道微生態(tài)制劑（金雙歧或媽咪愛）口服調節(jié)腸道菌群功能對癥治療。18初步治療急性起病，病史短，發(fā)熱伴腹瀉，大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀根據(jù)脫水分度按中度脫水原則補液補充累計損失量50-90ml/kg液體張力按1/2~2/3張補充快速擴容：第一步予20ml/kg等張液（生理鹽水或2:1等張含鈉液）快速輸注（半小時內）再次評估脫水情況，遵循“先鹽后糖，先濃后淡，先晶體后膠體，見尿補鉀”原則，并密切觀察生命征及病情變化。19初步治療根據(jù)脫水分度按中度脫水原則補液19初步治療進一步檢查及目的大便輪狀病毒抗原：協(xié)助診斷是否為輪狀病毒感染所致腹瀉大便培養(yǎng)及血培養(yǎng)：進一步了解是否存在細菌感染血氣分析、電解質、肝腎功能及心肌酶：是否存在電解質及酸堿平衡紊亂及有無因急性感染導致多臟器功能受損20入院后進一步實驗室檢查進一步檢查及目的20入院后進一步實驗室檢查大便輪狀病毒抗原陽性血培養(yǎng)及大便培養(yǎng)均陰性血氣分析：pH7.32↓，PCO222.2mmHg，BE-11.5mmol/L，HCO3-14.3mmol/L↓；電解質：Na+137mmol/L，K+4.1mmol/L；二氧化碳結合力12.5mmol/L↓；肝腎功及心肌酶均大致正常。21入院后進一步檢查結果大便輪狀病毒抗原陽性21入院后進一步檢查結果根據(jù)患兒年齡、冬季急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱腹瀉為主要表現(xiàn)，大便次數(shù)增加，大便性狀改變，考慮為急性感染性腹瀉病。結合大便次數(shù)明顯增多，性狀為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，血常規(guī)示白細胞不高，以淋巴細胞為主，C反應蛋白不高，大便輪狀病毒抗原陽性，故診斷輪狀病毒腸炎成立。22根據(jù)檢查結果分析根據(jù)患兒年齡、冬季急性起病，病史小于7天，以發(fā)熱腹瀉為主要表患兒電解質示血鈉137mmol/L，處于正常范圍，提示等滲性脫水血氣示酸堿度7.32，堿剩余-11.5mmol/L，碳酸氫根14.3mmol/L，血生化提示二氧化碳結合力12.5mmol/L，支持代謝性酸中毒。23根據(jù)檢查結果分析患兒電解質示血鈉137mmol/L，處于正常范圍，提示等滲性輪狀病毒腸炎中度等滲性脫水代謝性酸中毒24入院診斷輪狀病毒腸炎24入院診斷入院后仍有發(fā)熱，腹瀉較明顯，根據(jù)輪狀病毒腸炎診斷成立，加用利巴韋林靜脈用藥抗病毒治療累積丟失量50-90ml/kg，于8-12小時補充，并根據(jù)腹瀉情況補充繼續(xù)丟失量，用1/3~2/3張液體補充，生理需要量根據(jù)患兒年齡予70~90ml/kg補充，注意液體速度。若能經口進食，應鼓勵進食并予口服補液鹽治療，而不應予禁食療法。25入院