心電圖(繼續(xù)教育)課件

一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)

FundamentoftheECG二、心電圖的臨床應(yīng)用

ClinicalapplicationoftheECG一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)

FundamentoftheECG1心電圖(Electrocardiogram)

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。定義

Electro+c(k)ardia+gram簡(jiǎn)稱ECG或EKG心電圖(Electrocardiogram)定義Elec2心電圖(繼續(xù)教育)課件3心電圖(繼續(xù)教育)課件4常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化

3.皮膚處理

皮膚和電極之間接觸阻抗較大，容易引起基線飄移或其它偽差，尤其是皮膚干燥或皮脂較多者。 3.1預(yù)先清潔皮膚或剃毛； 3.2應(yīng)該用導(dǎo)電膏涂擦放置電極處的皮膚，盡量避免用生理鹽水、乙醇或自來水代替常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化3.皮膚處理

皮膚和電5常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化

4.安放電極

4.1嚴(yán)格按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)電極。女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5放在乳房下緣胸壁上，不應(yīng)放在乳房上； 4.2描記V7、V8、V9時(shí)，必須取仰臥位，不應(yīng)側(cè)臥描記，因此背部電極最好用扁平的吸杯電極，或臨時(shí)貼一次性心電監(jiān)護(hù)電極并接上連接導(dǎo)線來代替。 4.3不要將接左、右下肢的電極都放在一側(cè)下肢，因?yàn)槟壳暗男碾妶D機(jī)裝有“右下肢反驅(qū)動(dòng)”電路，它能有效地抑制交流電干擾，此操作法取消了此項(xiàng)功能，從而降低了抗交流電干擾的性能。常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化4.安放電極

4.1嚴(yán)格按照國際6一幅典型的心電圖包括：1個(gè)波群（QRS波群）2個(gè)波（P波、T波）2個(gè)平段（P-R段、S-T段）2個(gè)間期（P-R間期，Q-T間期）各波段的組成與命名一幅典型的心電圖包括：各波段的組成與命名7QRS波群的組成與命名QRS波群的組成與命名8時(shí)間心電圖的測(cè)量方法定準(zhǔn)電壓走紙速度25mm/s0.04s0.1mV10mm/mV0.5mV時(shí)間心電圖的測(cè)量方法定準(zhǔn)電壓走紙速度25mm/s0.09（一）時(shí)間的測(cè)量測(cè)量水平距離選擇波形比較清晰的導(dǎo)聯(lián)波形起點(diǎn)內(nèi)緣←→終點(diǎn)內(nèi)緣（一）時(shí)間的測(cè)量測(cè)量水平距離選擇波形比較清晰的導(dǎo)聯(lián)10（二）電壓的測(cè)量測(cè)量垂直距離向上波，從等電位線上緣垂直量到波形的頂端向下波，從等電位線下緣垂直量到波形的最低處基線為T-P段（二）電壓的測(cè)量測(cè)量垂直距離向上波，從等電位線上緣垂直量到11（三）ST段的移位J點(diǎn)是S波升支與ST段的交點(diǎn)，即S波的終點(diǎn)通常自J點(diǎn)后0.04、0.06、0.08秒處測(cè)量報(bào)告：ST40、ST60、ST80移位程度+形態(tài)（三）ST段的移位J點(diǎn)是S波升支與ST段的交點(diǎn)，即S波的終12目測(cè)法

根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向判斷（四）心電軸的測(cè)量目測(cè)法根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向判斷（四）心電軸13（四）心電軸的測(cè)量ⅠⅡⅢ（四）心電軸的測(cè)量Ⅰ14鐘向轉(zhuǎn)位指心臟沿其長軸（從心尖部向心底部觀察）發(fā)生順時(shí)針或逆時(shí)針方向的轉(zhuǎn)動(dòng)。以胸導(dǎo)聯(lián)中過渡區(qū)圖形（R/S≈1）出現(xiàn)的位置來判斷。（五）鐘向轉(zhuǎn)位逆順鐘向轉(zhuǎn)位指心臟沿其長軸（從心尖部向心底部觀察）發(fā)生順時(shí)針或逆15心電圖(繼續(xù)教育)課件16心電圖(繼續(xù)教育)課件17心電圖(繼續(xù)教育)課件181．位置一定出現(xiàn)在QRS波群之前2．方向Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置竇性心律

V4~6大都為直立

Ⅲ、aVL、V1~3可以倒置、雙向或平坦3．形態(tài)光滑呈圓鈍狀4．時(shí)間<0.12s5．電壓肢導(dǎo)<0.25mV

胸導(dǎo)<0.20mV（一）P波1．位置一定出現(xiàn)在QRS波群之前（一）P波19（二）P-R間期正常值0.12~0.20s意義：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間與年齡、心率有關(guān)：心率快時(shí)間短

P-R間期（二）P-R間期正常值0.12~0.20s20時(shí)間0.06~0.10s形態(tài)胸導(dǎo)聯(lián)：V1~2R/S<1，V3~4R/S≈1，V5~6R/S>1肢體導(dǎo)聯(lián)：QRSⅠ、Ⅱ、aVF?，QRSaVR?Q波：時(shí)間<0.04s，振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R波（三）QRS波群時(shí)間0.06~0.10s（三）QRS波群213.電壓RV1≦1.0mV，RV5≦2.5mV RV1+SV5≦1.2mV SV1+RV5

≦3.5（女）~4.0mV（男）

RaVR≦0.5mV，RaVL≦1.2mV，RaVF≦2.0mVRI十RⅢ≦2.5mV肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（R+S）≧0.5mV或者胸導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（R+S）≧0.8mV（三）QRS波群3.電壓（三）QRS波群22（三）QRS波群4．室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT）從QRS波群起點(diǎn)至R波頂峰垂直線的間距。借以了解心室是否肥厚。VATV1≦0.03sVATV5≦0.05s（三）QRS波群231.ST段壓低在任何導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≦0.05mV2.ST段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)和V4~6≦0.1mV，V1~3≦0.3mV（四）ST段1.ST段壓低（四）ST段241.形態(tài)上升支與下降支不對(duì)稱，上肢長速度慢，下肢短速度快2.方向與QRS波群的主波方向一致3.電壓在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，應(yīng)高于同導(dǎo)聯(lián)1/10R波（五）T波1.形態(tài)（五）T波251.從QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)，代表心室除極與復(fù)極的全過程。2.Q-T間期長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率增快，Q-T間期縮短，反之則延長。校正Q-T間期，即Q-Tc≦0.44s。（六）Q-T間期1.從QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)，代表心室除極與復(fù)極的全過程。26V2~V4較清楚正常人可無U波，明顯增高見于血鉀過低

振幅\時(shí)間：不應(yīng)超過同導(dǎo)聯(lián)T波，方向：直立（七）U波V2~V4較清楚（七）U波27異常心電圖AbnormalElectrocardiogram異常心電圖AbnormalElectrocardiogra28心房肥大房室肥大心室肥大P波時(shí)間、電壓、形態(tài)改變QRS波時(shí)間、電壓、形態(tài)改變心房肥大看P波；心室肥大看QRS波群心房肥大房室肥大心室肥大P波時(shí)間、電壓、形態(tài)改變QRS波時(shí)間29P

II、III、aVF高尖，電壓≥0.25mVP

V1、V2直立，電壓≥0.15mV；雙向時(shí)，振幅之和≥0.20mV時(shí)限<0.12s肺型P波25mm/s10mm/mV(一)右心房肥大PII、III、aVF高尖，電壓≥0.25mV肺型P波30(二)左心房肥大P

I、II、aVL

≥0.12s，呈雙峰，峰間距離≥0.04sV1正負(fù)雙向的P波，PtfV1≤-0.04mm

s二尖瓣型P波IIV125mm/s10mm/mV＞0.12s(二)左心房肥大PI、II、aVL≥0.12s，呈雙峰31量變（四）左心室肥大

leftventricularhypertrophy量變（四）左心室肥大

leftventricularh32量變（四）左心室肥大

leftventricularhypertrophy1.QRS波群電壓增高（左室高電壓）（1）肢體導(dǎo)聯(lián)：RaVL>1.2mV或RaVF>2.0mV

或RI+SIII>2.5mV（2）心前導(dǎo)聯(lián)：RV5，V6>2.5mV或RV5+SV1>3.5mV（女）~4.0mV（男）2．心電軸左偏3．VATV5>0.05s，QRS時(shí)間達(dá)0.10~0.11s4.ST-T改變：ST段壓低，T波低平、雙向或倒置量變（四）左心室肥大

leftventricularhy33左心室肥大病例資料：男性，67歲，高血壓12年左心室肥大病例資料：男性，67歲，高血壓12年34左心室高電壓病例資料：男性，17歲，體檢，既往體健左心室高電壓病例資料：男性，17歲，體檢，既往體健35（五）右心室肥大leftventricularhypertrophy

形變（五）右心室肥大leftventricularhyper36（五）右心室肥大

leftventricularhypertrophy

1．QRS波群的形態(tài)、電壓改變（1）心前導(dǎo)聯(lián)：①V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs、R、qR，RV1>1.0mV，R/S≧1②RV1+SV5>1.2mV（2）肢體導(dǎo)聯(lián)：RaVR>0.5mV或R/S≧12.心電軸右偏3．VATV1>0.03s4．ST-T改變：ST段壓低，T波低平、雙向或倒置形變（五）右心室肥大

leftventricularhype37（六）雙側(cè)心室肥大

bilateralventricularhypertrophy

顯示“正?！毙碾妶D心電圖顯示肥厚的一側(cè)特征改變雙側(cè)心室肥大的組合（六）雙側(cè)心室肥大

bilateralventricula38病例資料：男性，23歲，肥厚性心肌病25mm/s10mm/mV病例資料：男性，23歲，肥厚性心肌病25mm/s10mm39心肌缺血—ST-T改變1.T波改變心內(nèi)膜下心肌缺血：高大直立心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置（冠狀T波）雙側(cè)心肌缺血：低平、雙向心肌缺血—ST-T改變1.T波改變40心肌缺血—ST-T改變2.ST段改變下移/壓低：水平型或下斜型下移≥0.05mV上移/抬高25mm/s10mm/mV心肌缺血—ST-T改變2.ST段改變25mm/s10m41ST-T改變還可見于其他器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂及藥物的影響正常人在判斷心肌缺血心電圖時(shí)，一定要結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變ST-T改變還可見于42急性心肌梗死

acutemyocardialinfarction，AMI診斷心肌梗死依據(jù)典型胸痛心肌酶↑↑心電圖改變急性心肌梗死

acutemyocardialinfarc43（一）急性心肌梗死心電圖特征壞死型改變病理性Q波

（時(shí)間≥0.04s，電壓≥1/4R）損傷型改變ST段(弓背)向上抬高缺血型改變T波直立\倒置\低平（一）急性心肌梗死心電圖特征壞死型改變損傷型改變?nèi)毖透淖?4超急性期：T波直立高聳

ST段上斜型抬高急性期：異常Q波

ST段呈弓背向上抬高（單向曲線）→基線直立T波逐步降低→倒置亞急性期：壞死型Q波持續(xù)存在

ST段基本恢復(fù)到基線

T波進(jìn)行性倒置→基線→正?；蜈呌诤愣惻f期:ST-T無變化；殘留異常Q波（二）AMI心電圖動(dòng)態(tài)演變過程超急性期亞急性期超急性期：T波直立高聳急性期：異常Q波亞急性期：壞死型Q波持45急性心肌梗死的定位診斷+表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性圖形；±表示導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)特征性圖形

急性心肌梗死的定位診斷+表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特征性圖形；±表示導(dǎo)聯(lián)46冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)

coronarycirculationandrelatedECGleads返回冠狀動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)

coronarycirculatio47急性前間壁心肌梗死急性前間壁心肌梗死48亞急性下壁心肌梗死亞急性下壁心肌梗死49超急性下壁心肌梗死超急性下壁心肌梗死50急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死51心內(nèi)膜下心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死52心電圖(繼續(xù)教育)課件53結(jié)間束竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支浦肯野纖維房室束房間束正常起搏點(diǎn)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)間束竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支浦肯野纖維房室束房間束正常起搏54心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源與傳導(dǎo)異常：室性并行心律竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心動(dòng)過速：室上性、室性撲動(dòng)和顫動(dòng)：房性、室性生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征房室阻滯：分3度室內(nèi)阻滯：束支及分支心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)55竇性心律失常正常竇性心律竇性P波：I、II、aVF↑，aVR↓頻率：60～100次/分鐘P-R間期：0.12～0.20sP-P間距相差<0.12s竇性心律失常56竇性心律失常竇性心動(dòng)過速其他正常心率>100次/min竇性心動(dòng)過緩其他正常心率<60次/min竇性心律不齊其他正常P-P間距不等，相差>0.12s竇性停搏長間歇中見不到P波；長間歇與基本的竇性P-P間距無公倍數(shù)關(guān)系竇性心律失常57心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源與傳導(dǎo)異常：室性并行心律竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心動(dòng)過速：室上性、室性撲動(dòng)和顫動(dòng)：房性、室性生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征房室阻滯：分3度室內(nèi)阻滯：束支及分支心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)58期前收縮（早搏）QRS波群提前出現(xiàn)聯(lián)律間期代償間歇完全性代償間歇聯(lián)律間期+代償間歇=正常心動(dòng)周期的2倍不完全性代償間歇聯(lián)律間期+代償間歇<正常心動(dòng)周期的2倍**房性房室交界性室性期前收縮（早搏）QRS波群提前出現(xiàn)**房性房室交界性室性59期前收縮（早搏）

提前出現(xiàn)的P’波

QRS波提前，形態(tài)多正常

P’-R間期

0.12s

代償間歇多不完全

逆行P’波（QRS波群前、中、后）

QRS波群提前，形態(tài)多正常P’-R<0.12s或R

-

P’<0.20s代償間歇多完全

提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群

T波與QRS主波方向相反

代償間歇多完全**房性房室交界性室性期前收縮（早搏）提前出現(xiàn)的P’波**房性房室交界性室性60二聯(lián)律：一次正常心搏，一個(gè)早搏三聯(lián)律：二次正常心搏，一個(gè)早搏I(xiàn)I二聯(lián)律：一次正常心搏，一個(gè)早搏I(xiàn)I61心電圖(繼續(xù)教育)課件62心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源與傳導(dǎo)異常：室性并行心律竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心動(dòng)過速：室上性、室性撲動(dòng)和顫動(dòng)：房性、室性生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征房室阻滯：分3度室內(nèi)阻滯：束支及分支心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)63陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）陣發(fā)性心動(dòng)過速

paroxysmaltachycardia

分類陣發(fā)性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（PVT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）陣發(fā)性心動(dòng)過速

paroxy64（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupreventriculartachycardia

連續(xù)3個(gè)或以上快速均齊的QRS波群（形態(tài)正常）；

心室率160~250次/分鐘，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；P’波不易辨別；繼發(fā)ST-T改變（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupre65（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速paroxysmalventriculartachycardia

連續(xù)3個(gè)或以上快速、寬大畸形的QRS波群，時(shí)限

0.12s；

心室率140~220次/分鐘，節(jié)律略不規(guī)則；

繼發(fā)ST-T改變；V1（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速paroxysmalventric66陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速67陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

paroxysmalventric68室上速伴差傳與室速鑒別VT診斷點(diǎn)：室性融合波、心室奪獲、房室分離全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向，即全部向上或者全部向下。室上速伴差傳與室速鑒別VT診斷點(diǎn)：69心電圖(繼續(xù)教育)課件70心電圖(繼續(xù)教育)課件71心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源與傳導(dǎo)異常：室性并行心律竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心動(dòng)過速：室上性、室性撲動(dòng)和顫動(dòng)：房性、室性生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征房室阻滯：分3度室內(nèi)阻滯：束支及分支心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)72撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)

P波消失，代之以“F”波

QRS波形態(tài)正常心房顫動(dòng)

P波消失，代之“f”波

QRS波群形態(tài)正常

R-R間距絕對(duì)不等心室撲動(dòng)

P-QRS-T波不能分辯

代以正弦波心室顫動(dòng)

P-QRS-T波消失

代以形態(tài)、大小不一、快慢不均的連續(xù)波動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)73心電圖(繼續(xù)教育)課件74心電圖(繼續(xù)教育)課件75*心房顫動(dòng)**心房顫動(dòng)*76快速房顫快速房顫77心電圖(繼續(xù)教育)課件78心電圖(繼續(xù)教育)課件79心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源與傳導(dǎo)異常：室性并行心律竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：房性、室性、房室交界性心動(dòng)過速：室上性、室性撲動(dòng)和顫動(dòng)：房性、室性生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征房室阻滯：分3度室內(nèi)阻滯：束支及分支心律失常的發(fā)生機(jī)制與分類心律失常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常激動(dòng)80心電圖特點(diǎn)：在長間歇后出現(xiàn)，屬于被動(dòng)節(jié)律房性逸搏心律、交界性逸博心律、室性逸博心律各部位異搏的波形特點(diǎn)與相應(yīng)的早搏相似被動(dòng)性異位心律----逸搏心電圖