肺栓塞的影像診斷第二部分課件

CT表現(xiàn)急性肺栓塞的CT隨訪62例在11個(gè)月的隨訪中見到48%完全吸收，52%殘留有動(dòng)脈改變。栓子越大殘留越多，13%發(fā)展為慢性肺栓塞。CT表現(xiàn)急性肺栓塞的CT隨訪1CT表現(xiàn)慢性肺栓塞

直接表現(xiàn)：偏心性血管內(nèi)凝塊，可發(fā)生鈣化或再開通。

間接表現(xiàn)：不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀的動(dòng)脈壁，血管口徑突然變細(xì)，葉或段動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支突然中斷，主肺動(dòng)脈擴(kuò)張及分支變細(xì)。肺野內(nèi)可出現(xiàn)馬塞克征，縱隔內(nèi)可見原為不可見的支氣管動(dòng)脈。CT表現(xiàn)慢性肺栓塞2肺栓塞的影像診斷第二部分課件3肺栓塞的影像診斷第二部分課件4肺栓塞的影像診斷第二部分課件5肺栓塞的影像診斷第二部分課件6肺栓塞的影像診斷第二部分課件7肺栓塞的影像診斷第二部分課件8肺栓塞的影像診斷第二部分課件9肺栓塞的影像診斷第二部分課件10肺栓塞的影像診斷第二部分課件11肺栓塞的影像診斷第二部分課件12肺栓塞的影像診斷第二部分課件13CT表現(xiàn)肺和胸膜改變?cè)谝捎蠵E的病人中，有PE者較無(wú)PE者有更常見的以胸膜為基底的實(shí)變和線狀帶，此種病例如CTA不能得出結(jié)論時(shí)，要進(jìn)一步檢查如肺動(dòng)脈造影。CT表現(xiàn)肺和胸膜改變14DVT的CTV表現(xiàn)自1998年開始在一次CT檢查中同時(shí)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈和腹部、盆腔和下肢深靜脈有無(wú)栓塞。在開始作螺旋CT肺動(dòng)脈造影后延時(shí)3-3.5分鐘，作包括下腔、髂、股、膕靜脈在內(nèi)的腹部、盆腔和下肢深靜脈掃描。老年人伴動(dòng)脈疾病者可延時(shí)4分鐘。范圍自踝關(guān)節(jié)至中腹部，取得80-110HU的高CT值的動(dòng)、靜脈顯影。單排SCT中，層厚5-10mm，間隔20mm。多排SCT層厚、間隔可減少，更好。

DVT的CTV表現(xiàn)自1998年開始在一次CT檢查中同15DVT的CTV和US表現(xiàn)急性慢性---------------------------------------------------------靜脈大小增大減小鈣化無(wú)有壁增厚無(wú)有可壓縮性無(wú)部分有血管反應(yīng)有無(wú)側(cè)支血管無(wú)有血流無(wú)有的可再開通

DVT的CTV和US表現(xiàn)16肺栓塞的影像診斷第二部分課件17肺栓塞的影像診斷第二部分課件18肺栓塞的影像診斷第二部分課件19肺栓塞的影像診斷第二部分課件20肺栓塞的影像診斷第二部分課件21肺栓塞的影像診斷第二部分課件22肺栓塞的影像診斷第二部分課件23肺栓塞的影像診斷第二部分課件24肺栓塞的影像診斷第二部分課件25CTV的準(zhǔn)確性報(bào)告不多。Loud認(rèn)為腘、股靜脈CTV的敏感性和特異性與US一致。敏感性和特異性分別為100%和97%。有假陽(yáng)性，為血液流動(dòng)偽影及由于周圍血管病所致造影劑充盈不佳的結(jié)果。。CTV的準(zhǔn)確性報(bào)告不多。26CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和技術(shù)有關(guān)呼吸偽影：10-20秒的閉氣在嚴(yán)重患者中仍可能做不到而喘氣，導(dǎo)致1，因呼、吸氣時(shí)血流量的差異而致的肺動(dòng)脈內(nèi)密度不均勻，2，血管位置和方向的改變。有人采取平靜呼吸時(shí)掃描來(lái)改進(jìn)。CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和技術(shù)有關(guān)27肺栓塞的影像診斷第二部分課件28肺栓塞的影像診斷第二部分課件29肺栓塞的影像診斷第二部分課件30肺栓塞的影像診斷第二部分課件31肺栓塞的影像診斷第二部分課件32肺栓塞的影像診斷第二部分課件33CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和技術(shù)有關(guān)不適當(dāng)?shù)难訒r(shí)延時(shí)過(guò)短，肺動(dòng)脈顯影不足，形成假充盈缺損。延時(shí)過(guò)長(zhǎng)，也使肺動(dòng)脈內(nèi)無(wú)足夠顯影，不能確定有無(wú)充盈缺損。CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和技術(shù)有關(guān)34CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和解剖有關(guān)段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時(shí)研究動(dòng)脈和支氣管的關(guān)系。段動(dòng)脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良的靜脈區(qū)別。肺門淋巴結(jié)CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和解剖有關(guān)35肺栓塞的影像診斷第二部分課件36肺栓塞的影像診斷第二部分課件37肺栓塞的影像診斷第二部分課件38CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和病人有關(guān)1，上腔靜脈阻塞：將使肺動(dòng)脈顯影延遲或不足。2，卵圓孔未閉：肺動(dòng)脈壓一過(guò)性或永久性增高，使肺動(dòng)脈顯影不足。這可由合并主動(dòng)脈早期顯影來(lái)認(rèn)定。3，體肺循環(huán)交通：血液從體動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流，多見于慢性感染，如支擴(kuò)中發(fā)生的支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的段性反流，造成的肺動(dòng)脈不顯影或不足。CT診斷中易犯的錯(cuò)誤和病人有關(guān)39肺栓塞的影像診斷第二部分課件40肺栓塞的影像診斷第二部分課件41肺栓塞的影像診斷第二部分課件42肺栓塞的影像診斷第二部分課件43CTA的價(jià)值在中央部肺栓塞的敏感性為100%，特異性為96%。在包括段肺栓塞在內(nèi)的敏感性為75-100%，特異性為78-100%。在亞段水平上則降到達(dá)3%-91%。多數(shù)作者都認(rèn)為CT的診斷以檢出大于亞段以上的栓塞為可靠。

CTA的價(jià)值在中央部肺栓塞的敏感性為100%，44肺栓塞的影像診斷第二部分課件45CTA的價(jià)值肺動(dòng)脈造影較CTA能檢出更多的亞段栓子，但由于小動(dòng)脈的重疊，讀片一致率僅45%，CTA的讀片一致率為75%-96%。CTA陽(yáng)性較CTA陰性在PE的診斷上更有把握。但亞段以下栓塞的臨床意義，還有待研究。CTA的價(jià)值肺動(dòng)脈造影較CTA能檢出更多的亞段栓子，46CTA的限度

肺動(dòng)脈增強(qiáng)不滿意、延時(shí)過(guò)短使最上肺動(dòng)脈顯影不滿意，肺動(dòng)靜脈重疊的容積效應(yīng)、把肺門和段間淋巴結(jié)誤認(rèn)為栓塞等都可造成假陽(yáng)性。中葉和舌葉的栓塞不能都見到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過(guò)高濃度造影劑形成的高或低密度的偽影CTA的限度47CTA的假陰性肺動(dòng)脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時(shí)時(shí)間）。亞段栓塞。病人血液動(dòng)力學(xué)問(wèn)題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。運(yùn)動(dòng)偽影（呼吸或心搏）。容積效應(yīng)（層厚太厚，斜行的肺動(dòng)脈）。低信-噪比（mA過(guò)低，病人胖）。CTA的假陰性肺動(dòng)脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延48CTA的假陽(yáng)性肺門和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。肺動(dòng)脈和靜脈的部分顯影（延時(shí)時(shí)間不滿意）。部分容積效應(yīng)（相鄰的脂肪，斜行的肺動(dòng)脈）。垂直行走動(dòng)脈周圍的低密度偽影（不適當(dāng)?shù)母叻直嬷亟ㄋ惴ǎ?。任何使肺局部灌注減少的原因（血流減少，肺實(shí)變）。CTA的假陽(yáng)性肺門和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。49肺栓塞的影像診斷第二部分課件50V/Q掃描核素通氣/灌注掃描（V/Q掃描）肺灌注掃描用锝(Tc)-99m，通氣掃描用氙(Xe)-133。灌注掃描正常，可除外肺栓塞。灌注掃描異常，要作通氣掃描，如正常是為不匹配，是肺栓塞的標(biāo)志。肺梗塞時(shí)局部也可有通氣缺損。V/Q掃描核素通氣/灌注掃描（V/Q掃描）51肺栓塞的影像診斷第二部分課件52肺栓塞的影像診斷第二部分課件53肺栓塞的影像診斷第二部分課件54肺栓塞的影像診斷第二部分課件55肺栓塞的影像診斷第二部分課件56肺栓塞的影像診斷第二部分課件57肺栓塞的影像診斷第二部分課件58肺栓塞的影像診斷第二部分課件59肺栓塞的影像診斷第二部分課件60V/Q掃描高度可能：1，有兩處或更多處的灌注缺損，與通氣掃描不匹配。（可能性＞90%）

中度可能：1，有灌注缺損，雖然與通氣匹配，但胸片上的實(shí)變區(qū)的大小和形狀可能為梗塞者，或2，在嚴(yán)重阻塞性肺病、肺水腫或胸水區(qū)內(nèi)的灌注缺損。

低度可能：1，灌注缺損區(qū)小于25%肺段，或2，灌注缺損與通氣掃描匹配。

正常及低度可能為可除外PE。V/Q掃描高度可能：1，有兩處或更多處的灌注缺損，與通61V/Q掃描不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。敏感性和特異性分別為20%及52%。有心血管病者易出現(xiàn)假陽(yáng)性，血管不完全阻塞者可出現(xiàn)假陰性。中、低度可能者中的讀片差異為25-30%。V/Q掃描不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。62V/Q掃描下肢深靜脈顯像171例下肢靜脈有病變者中98例（57.3%）有PE。和DSA、MR和X線下肢靜脈造影的符合率分別為88.9%、86.7%和90%。V/Q掃描下肢深靜脈顯像63肺栓塞的影像診斷第二部分課件64MRI用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加時(shí)間飛躍（TOF）法或相位對(duì)比（PC）法平掃或增強(qiáng)（MRPA）等掃描。在檢出小栓塞上仍有限度。主要作用限于腎功能不良或?qū)Φ膺^(guò)敏病人。檢出深靜脈內(nèi)栓塞的意義更大，正確性高，敏感性大于US，可與常規(guī)靜脈造影媲美。

MRI用SE序列、快速梯度回波系列（GRE），加時(shí)65肺栓塞的影像診斷第二部分課件66肺栓塞的影像診斷第二部分課件67肺栓塞的影像診斷第二部分課件68肺栓塞的影像診斷第二部分課件69肺栓塞的影像診斷第二部分課件70肺栓塞的影像診斷第二部分課件71US經(jīng)胸或經(jīng)食道US只能檢出中央型肺動(dòng)脈栓塞，影像分辨率較低。對(duì)下肢深靜脈栓塞的檢出意義大，常和CT合用。CT陽(yáng)性者要作，陰性者也要作，意義大。US經(jīng)胸或經(jīng)食道US只能檢出中央型肺動(dòng)脈栓塞，影像72各種診斷方法的比較V/QUSPAgmCT-helical-----------------------------------------------------敏感性＞96%＜50%＞95%＞90%特異性＞20%NA＞95＞90%并發(fā)率00~2%0.04%死亡率00＜1%＜0.00005成本($)1.4x0.24x6-8xx-------------------------------------------------------各種診斷方法的比較V/Q73CTA和PAgm、MRI的比較在Bergin的55例慢性肺栓塞的比較中，CTA在中央血管病變的評(píng)定中較肺動(dòng)脈造影、MRI更準(zhǔn)確，在段血管的評(píng)定上，CT較MRI為準(zhǔn)確，但上述結(jié)果，并不影響外科病例的選擇。CTA和PAgm、MRI的比較在Bergin的55例74肺栓塞的治療1，抗凝治療肝素、低分子量肝素。2，溶栓治療鏈激酶、重組型組織纖維蛋白酶原激活劑、尿激酶。3，介入治療經(jīng)導(dǎo)管植入腔靜脈濾器、經(jīng)皮經(jīng)血管成形導(dǎo)管作血栓切除術(shù)或機(jī)械溶栓或血栓抽吸。4，手術(shù)治療主要用于慢性肺栓塞。肺栓塞的治療1，抗凝治療肝素、低分子量肝素。75結(jié)論在胸片、US和V/Q掃描的基礎(chǔ)上對(duì)診斷有懷疑或要進(jìn)一步治療時(shí)，CTA是主要的確診手段。