椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件

哈醫(yī)大二院麻醉科薄玉龍Chapter10

IntraspinalAnesthesia（椎管內(nèi)麻醉）

哈醫(yī)大二院麻醉科薄玉龍Chapter10

Intra概念椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法簡(jiǎn)稱脊麻硬膜外間隙阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉概念椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)解剖椎管內(nèi)解剖四個(gè)生理彎曲四個(gè)生理彎曲脊椎的結(jié)構(gòu)脊椎的結(jié)構(gòu)脊椎的結(jié)構(gòu)脊椎的結(jié)構(gòu)韌帶韌帶韌帶韌帶韌帶韌帶韌帶韌帶脊髓與脊神經(jīng)

脊髓與脊神經(jīng)脊髓與脊神經(jīng)

脊髓與脊神經(jīng)脊髓與脊神經(jīng)

脊髓節(jié)段與棘突尖的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

脊髓與脊神經(jīng)脊髓節(jié)段與棘突尖的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓被膜及椎管內(nèi)腔隙脊髓被膜及第一節(jié)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

subarachnoidspaceblock

第一節(jié)

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

subarachnoidspace（一）局麻藥液：腦脊液比重為1.003~1.0091、輕比重：用較大量（6~16ml）注射用水稀釋局麻藥阻滯特點(diǎn)接近等比重，但無(wú)其缺點(diǎn)，仍用2、等比重：配制麻煩、麻醉平面的不確定→很少采用3、重比重：加適當(dāng)量葡萄糖（5%~10%）→ρ>1.020效果確切，范圍易于調(diào)整，最為常用一、概述（一）局麻藥液：腦脊液比重為1.003~1.009一、概（二）分類1、高位脊麻：感覺(jué)阻滯平面超過(guò)T4者2、中位脊麻：感覺(jué)阻滯平面在T5~T9者3、低位脊麻：感覺(jué)阻滯平面在T10以下者4、鞍麻：阻滯范圍局限于會(huì)陰及臀部者5、單側(cè)腰麻：阻滯作用只限于（主要限于）一側(cè)下肢一、概述（二）分類一、概述（一）腦脊液的生理

1、腦脊液量：成人120~150ml60~70ml

-腦室35~40ml

-顱蛛網(wǎng)膜下隙25~35ml-脊蛛網(wǎng)膜下隙2、腦脊液性質(zhì)：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴細(xì)胞少，無(wú)紅細(xì)胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白質(zhì)0.10~0.25g/L二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（一）腦脊液的生理二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響（一）腦脊液的生理

3、腦脊液壓力（1）體位：平臥≤100mmH2O側(cè)臥-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（2）隨靜脈壓上升而增高（3）老年人及脫水病人則降低（4）血液滲透壓改變、PaCO2升高、腦脊膜感染或化學(xué)物質(zhì)刺激時(shí)升高二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（一）腦脊液的生理二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響（二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用1、直接作用（1）作用部位：脊神經(jīng)前根、后根、脊髓

脊神經(jīng)：局麻藥濃度-后根>前根>后根神經(jīng)節(jié)交感、感覺(jué)Nf無(wú)髓鞘，敏感、低濃度即可阻滯運(yùn)動(dòng)Nf有髓鞘，敏感性較差、高濃度才能阻滯脊髓：后柱、側(cè)柱>前柱、灰質(zhì)后角>灰質(zhì)前角途徑：①腦脊液-軟膜-脊髓濃度梯度，透過(guò)軟膜直達(dá)脊髓②沿Virchow-Robin間隙穿過(guò)軟膜達(dá)脊髓深部二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（二）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響（2）阻滯順序：自主Nf→感覺(jué)N

f→運(yùn)動(dòng)N

f、本體感覺(jué)

f

消退順序與阻滯順序則相反阻滯N

f順序：血管舒縮→寒冷刺激→溫感→對(duì)不同溫度的辨別→慢痛→快痛→觸覺(jué)→運(yùn)動(dòng)麻痹→壓力感→本體感（3）阻滯平面：交感N阻滯平面比感覺(jué)消失平面高2~4N節(jié)段運(yùn)動(dòng)N阻滯平面比感覺(jué)消失平面低1~4N節(jié)段（4）局麻藥臨界濃度：阻滯不同的神經(jīng)纖維需不同的濃度二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（2）阻滯順序：自主Nf→感覺(jué)Nf→運(yùn)動(dòng)Nf、本體感2．間接作用（全身影響）：自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響（1）循環(huán)系統(tǒng)①BP：脊麻→交感N節(jié)前f阻滯→小A、V擴(kuò)張→回心血量↓→CO↓→BP↓感覺(jué)阻滯平面愈高，發(fā)生率、幅度愈高②周圍循環(huán)變化：交感N阻滯→小A擴(kuò)張→周圍血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V壓↓→右房壓↓→V心臟反射→HR↓高位脊麻→心加速神經(jīng)麻痹→心動(dòng)過(guò)緩④CO：脊麻→HR緩慢、SV↓→CO↓二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

2．間接作用（全身影響）：自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響二、阻⑤心臟功能：脊麻→周圍血管擴(kuò)張→左室后負(fù)荷↓→心臟作功↓⑥冠狀動(dòng)脈血流量：脊麻→MAP↓→冠狀動(dòng)脈血灌流量↓（2）對(duì)呼吸的影響①阻滯平面上移→肋間肌麻痹廣泛→通氣量不足②高位脊麻→CO↓→肺A壓、肺血容量↓→肺泡無(wú)效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面過(guò)高→支配支氣管平滑肌的交感Nf阻滯→誘發(fā)支氣管痙攣二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

⑤心臟功能：脊麻→周圍血管擴(kuò)張→左室后負(fù)荷↓→心臟作功↓二、（3）對(duì)胃腸道影響①脊麻→交感Nf阻滯→迷走N占優(yōu)→胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、胃液分泌↑幽門及奧狄括約肌均松弛→膽汁返流腸曲收縮力增強(qiáng)→腸痙攣性疼痛②惡心嘔吐：胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、膽汁返流入胃、低血壓、腦缺氧、手術(shù)牽拉內(nèi)臟奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③對(duì)肝臟無(wú)直接損害，但持續(xù)性低血壓→有病肝臟功能惡化

二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（3）對(duì)胃腸道影響二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響（4）對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響①脊麻→BP↓至80mmHg→腎血流量、GFR↓→35mmHg→腎小球?yàn)V過(guò)停止②脊麻→副交感N阻滯→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響

（4）對(duì)生殖泌尿系統(tǒng)影響二、阻滯機(jī)制及對(duì)生理的影響（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（二）禁忌證1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杌蚣筃根病變?yōu)榻^對(duì)禁忌2、全身性嚴(yán)重感染：穿刺→致病菌入蛛網(wǎng)膜下隙→急性腦脊膜炎三、臨床應(yīng)用

（一）適應(yīng)證三、臨床應(yīng)用3、高血壓并存冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)慎用或不用4、休克病人絕對(duì)禁用脊麻5、慢性貧血病人血容量無(wú)顯著減少，可考慮低位脊麻，中位以上脊麻禁用6、脊柱外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史者，應(yīng)禁用脊麻7、老年并存心血管疾病、循環(huán)儲(chǔ)備差、不耐受BP波動(dòng)→僅選低位脊麻8、腹腔巨大腫瘤、大量腹水或中期以上妊娠9、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人三、臨床應(yīng)用

3、高血壓并存冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)慎用或不用三、臨床應(yīng)用（三）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥1、術(shù)前訪視病人（1）是否適宜、有無(wú)禁忌（2）確定：何種脊麻，局麻藥種類、劑量、濃度、配制病人體位和穿刺點(diǎn)（3）麻醉過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如何防治2、麻醉前用藥：用量不宜過(guò)大，病人應(yīng)清醒

→調(diào)節(jié)阻滯平面三、臨床應(yīng)用

（三）麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥三、臨床應(yīng)用（四）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg小兒可按年齡和脊柱長(zhǎng)度酌減（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5min起效，持續(xù)45~90min→短小手術(shù)5min內(nèi)調(diào)平面，否則平面固定，無(wú)法調(diào)（4）配制：5%重比重液三、臨床應(yīng)用

（四）常用局部麻醉藥三、臨床應(yīng)用2、丁卡因（1）劑量：10~15mg，最高20mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持續(xù)2~3h20min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液三、臨床應(yīng)用

2、丁卡因三、臨床應(yīng)用3、利多卡因（1）劑量：100mg，最高120mg（2）濃度：2%~3%（3）作用：1~3min起效，維持75~150min易彌散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用

3、利多卡因三、臨床應(yīng)用4、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過(guò)20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液三、臨床應(yīng)用

4、布比卡因三、臨床應(yīng)用麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時(shí)間時(shí)間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥麻醉常用量鞍麻比重配制（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下輕比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上鞍區(qū)麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm、與皮膚成75°角→韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用

（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下輕比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上鞍區(qū)麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm、與皮膚成75°角→韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用

（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1、體位：重比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下輕比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上鞍區(qū)麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~3

3、穿刺方法（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm、與皮膚成75°角→韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、間隙不清楚的肥胖病人三、臨床應(yīng)用

（五）蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測(cè)痛2、影響因素：間隙、體位、身長(zhǎng)、劑量、濃度、比重速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用

（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)三、臨床應(yīng)用體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配體表部位脊N支配甲狀軟骨C2胸骨柄上緣T2兩乳頭兩線T4劍突下T6肋弓下緣T8平臍T10恥骨聯(lián)合T12椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)1、判斷：針刺皮膚測(cè)痛2、影響因素：間隙、體位、身長(zhǎng)、劑量、濃度、比重速度、針尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低三、臨床應(yīng)用

（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)三、臨床應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升三、臨床應(yīng)用

（六）阻滯平面的調(diào)節(jié)三、臨床應(yīng)用（七）麻醉中管理1、血壓下降和心率緩慢（1）補(bǔ)充血容量：快速輸液200~300ml（2）縮血管藥物：麻黃堿5~10mgiv可重復(fù)或間羥胺（3）心率緩慢→阿托品0.25~0.3mgiv2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3、惡心、嘔吐：控制麻醉平面過(guò)高及血壓下降三、臨床應(yīng)用

（七）麻醉中管理三、臨床應(yīng)用四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥

低血壓平面過(guò)高惡心嘔吐尿潴留穿刺損傷：脊麻后頭痛、背痛、顱神經(jīng)受累神經(jīng)并發(fā)癥：穿刺損傷、化學(xué)或細(xì)菌性污染、馬尾綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓缺血、脊髓炎四、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥（一）低血壓：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流↓→CO↓→BP↓

靜脈回流↓的程度同交感N(-)的范圍及體位相關(guān)2、危險(xiǎn)：BP↓→心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，輸注500~1000ml晶體或膠體液；（2）如BP仍不能維持，可頭低位5o~10o的以改善靜脈回流；（3）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg；4、注意：（1）MAP不低于基礎(chǔ)值的20%（2）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能≤100mmHg（一）低血壓：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥（二）平面過(guò)高1、表現(xiàn)：惡心嘔吐、低BP、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難或暫停、意識(shí)不清2、原因：注藥過(guò)快→平面升至上胸段或頸段→1ml/5s3、處置：（1）給氧、輔助呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管控制呼吸如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能很快可恢復(fù)（2）恢復(fù)血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品（二）平面過(guò)高（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過(guò)低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐低BP?（2）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品（四）尿潴留1、原因：脊麻→S2~4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)度充盈2、影響：膀胱過(guò)度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導(dǎo)尿，可自行恢復(fù)（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥：背痛：發(fā)生率2~5%1、原因：（1）穿刺→韌帶及骨膜損傷、肌肉血腫、反射性肌痙攣→背痛（2）脊麻→肌肉松弛+長(zhǎng)時(shí)間平臥→腰背部肌肉、韌帶勞損→腰背痛（3）注意：①慢性腰背疼痛綜合征病人更易引起疼痛，應(yīng)盡量避免脊麻②脊柱手術(shù)史，再行腰穿，更易反射性肌緊張，亦應(yīng)避免（五）穿刺損傷引起的并發(fā)癥：2.預(yù)防：穿刺輕柔，避免粗暴體位：頭、腰背、蟈窩墊薄枕→正常生理彎曲→肌肉松弛→避免牽拉引起軟組織損傷3.處置：休息、局部理療及口服止痛藥肌肉痙攣所致，可行痛點(diǎn)局麻藥注射封閉通常保守治療后48h可緩解須排除神經(jīng)損傷的可能性2.預(yù)防：穿刺輕柔，避免粗暴

脊麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%1、表現(xiàn)：搏動(dòng)性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部（2）特點(diǎn)：受體位影響，直立位(抬頭、坐起)加重，平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于第一次抬頭、直立、離床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)（4）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴（5）穿刺后6~12h內(nèi)發(fā)生，多持續(xù)4天，也有1周，個(gè)別1~5個(gè)月脊麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%2、影響因素：（1）性別：女性14%，男性7%（2）年齡：20~40歲多見(jiàn)>50歲↓↓（痛閾↑、腦血管彈性↓）（3）精神因素：過(guò)分緊張發(fā)生率高，故事先避免提及或暗示有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應(yīng)盡量避免（4）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應(yīng)選細(xì)針，25~26G（5）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多背過(guò)度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應(yīng)自然彎曲（6）局麻藥中加入輔助劑：加葡萄糖發(fā)生率↑，加芬太尼↓2、影響因素：3、原因：（1）低壓性頭痛：硬膜血管少，血供差，針孔不易愈合(約需2W)→腦脊液不斷流出→丟失>生成→顱內(nèi)壓↓→顱內(nèi)血管擴(kuò)張→血管性頭痛血管擴(kuò)張?jiān)谛∧X幕以上→第5對(duì)顱神經(jīng)傳遞→頭前部痛小腦幕以下→第9、10對(duì)顱神經(jīng)→頭后部痛

↘頸1~3脊神經(jīng)→頸部痛（2）高壓性頭痛：穿刺時(shí)致熱源、消毒液、滑石粉、穿刺出血→蛛網(wǎng)膜下腔→化學(xué)刺激→假性腦脊膜炎→腦脊液生成增快→顱內(nèi)壓↑→頭痛，伴噴射狀嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直3、原因：4、預(yù)防：（1）病人準(zhǔn)備：麻醉前解釋時(shí)避免暗示有頭痛的可能性麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出補(bǔ)液：麻醉前口服，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液術(shù)中及時(shí)糾正低BP

術(shù)日進(jìn)液≧2500ml

術(shù)后數(shù)天口服或靜點(diǎn)2500~4000ml/d（2）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過(guò)度屈背消毒后應(yīng)擦凈，避免消毒液與麻藥相混穿刺、注藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作選用25~26G穿刺針，斜面與硬膜纖維平行4、預(yù)防：5、治療：（1）輕度頭痛：靜臥2~3天可自愈，針灸（2）中度頭痛：平臥，補(bǔ)液（2500~4000ml/d）鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）鎮(zhèn)痛藥（度冷?。╈o脈/口服咖啡因→收縮腦血管（口服300mg或靜滴500mg/1000ml林格液）5、治療：（3）重度頭痛：上述措施硬膜外輸注生理鹽水：10~15ml/次，

15~25ml/h、滴注24h

硬膜外充填血：硬膜外充填血→封住穿刺孔注入無(wú)菌自體血10~20ml，24h后未減輕頭痛可重復(fù)使用

90%~95%有效，可引起背痛等不適（3）重度頭痛：上述措施顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)多見(jiàn)1.原因：脊麻→腦脊液外漏→腦脊液量↓→減弱腦脊液對(duì)腦組織的襯墊作用→直立或坐起時(shí)，腦組織因重力下垂→顱神經(jīng)受牽拉、缺血→神經(jīng)功能損害2.外展神經(jīng)麻痹（1）最長(zhǎng)，易受累→斜視、模糊、復(fù)視及不易聚焦（2）常單側(cè)(右)，6~8d出現(xiàn)，持續(xù)1~3m，少數(shù)1y恢復(fù)3.聽(tīng)神經(jīng)障礙：脊麻后8d出現(xiàn)聽(tīng)力減退甚耳聾，持續(xù)6m或更久4.其他顱神經(jīng)受累：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)及失明，少見(jiàn)顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)多見(jiàn)（六）神經(jīng)并發(fā)癥：是脊麻后嚴(yán)重的并發(fā)癥1、穿刺損傷：少見(jiàn)，同一部位多次腰穿容易損傷尤其當(dāng)進(jìn)針?lè)较蚱鈧?cè)時(shí)，可刺傷脊N根表現(xiàn)為一或兩根脊神經(jīng)根炎的癥狀2、化學(xué)或細(xì)菌性污染（1）原因：①細(xì)菌、清潔劑或其它化學(xué)物質(zhì)污染局麻藥→神經(jīng)損傷②清潔劑或消毒液清洗脊麻針頭→無(wú)菌性腦膜炎（2）預(yù)防：使用一次性脊麻用具可避免無(wú)菌性/細(xì)菌性腦膜炎（六）神經(jīng)并發(fā)癥：是脊麻后嚴(yán)重的并發(fā)癥3、馬尾綜合征（1）原因：局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔→N損傷高濃度（5%）利多卡因→神經(jīng)損害（2）表現(xiàn)：脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)

N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復(fù)異常緩慢（3）預(yù)防：二硫化鈉禁用于防腐劑脊麻時(shí)利多卡因濃度不應(yīng)>2%總量不應(yīng)>60~100mg椎管內(nèi)麻醉-椎管內(nèi)解剖課件4、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：（1）急性腦脊膜炎刺激嚴(yán)重，續(xù)發(fā)性出現(xiàn)增生性改變及纖維化→粘連性蛛網(wǎng)膜炎（2）脊麻后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（3）癥狀：逐漸出現(xiàn)感覺(jué)-疼痛→感覺(jué)異?！鷿u重→感覺(jué)喪失運(yùn)動(dòng)-無(wú)力→最后完全性松弛性癱瘓尸檢-腦脊膜慢性增生性反應(yīng)脊髓纖維束及脊N前根退化性改變硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙粘連閉鎖（4）不一定由麻醉藥引起，穿刺帶入的具有刺激性異物及化學(xué)品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血均可引起4、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：（1）服抗凝劑可出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）反復(fù)腰穿損傷血管也可導(dǎo)致持續(xù)性出血（3）服用抗凝藥物禁忌脊麻6、脊髓缺血：非常罕見(jiàn)，脊髓前動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重低血壓

→脊髓供血不足7、脊髓炎：局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診最好的預(yù)防是操作謹(jǐn)慎，一旦腰穿困難，最好放棄5、蛛網(wǎng)膜下腔出血：1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、效果確切，但作用時(shí)間受限，常不能滿足較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)要求2、以往針內(nèi)導(dǎo)管→腦脊液自針孔大量漏出→腰麻后頭疼↑、馬尾綜合征發(fā)生率↑→沒(méi)能在臨床廣泛應(yīng)用五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、效果確切，五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯3、導(dǎo)管技術(shù)改進(jìn)：新型CSA導(dǎo)管-管內(nèi)針芯（1）確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入硬膜外腔，便將該導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙（2）導(dǎo)管與硬脊膜間不存在間隙→腦脊液外漏↓↓↓→PDPH發(fā)生率↓（3）導(dǎo)管相對(duì)較粗→局麻藥迅速通過(guò)并與腦脊液充分混合→局部局麻藥濃度過(guò)高所致馬尾綜合征的發(fā)生↓五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）3、導(dǎo)管技術(shù)改進(jìn)：新型CSA導(dǎo)管-管內(nèi)針芯五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜4、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在首次給藥后60~90min追加一次（首次劑量的1/2~1/3），術(shù)中根據(jù)需要追加維持量，直至手術(shù)結(jié)束5、優(yōu)點(diǎn)：病人平臥位后通過(guò)蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)管分次給予小劑量局麻藥→準(zhǔn)確調(diào)節(jié)阻滯平面→↓體位變動(dòng)和麻醉平面過(guò)高對(duì)循環(huán)的影響

↓局麻藥用量不足→平面過(guò)低五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）4、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在首次給藥后60~90min追五、6、適于：老年病人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定的病人7、雖然CSA具有麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)操作技術(shù)和無(wú)菌條件要求相對(duì)較高，否則容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）6、適于：老年病人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定的病人五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻第二節(jié)

硬脊膜外阻滯

EpiduralAnesthesia

第二節(jié)

硬脊膜外阻滯

EpiduralAnesthesia（一）概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊N根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯1、單次法：穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部注入硬膜外間隙缺乏可控性，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已罕用2、連續(xù)法：硬膜外間隙置入塑料導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍和時(shí)間，分次給藥→麻醉時(shí)間↑、并發(fā)癥↓目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯分次給藥一、概述

（一）概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊N一、概（二）分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會(huì)陰部一、概述

（二）分類一、概述（一）局麻藥作用的部位EA時(shí)，局麻藥作用途徑：椎旁阻滯、根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊N根彌散過(guò)硬膜入蛛網(wǎng)膜下隙→“延遲”的脊麻二、阻滯機(jī)制及生理影響

（一）局麻藥作用的部位二、阻滯機(jī)制及生理影響局麻藥在硬膜外間隙的散布途徑

局麻藥注入硬膜外隙↓沿硬膜外隙上下散布↙↓↘↘經(jīng)毛細(xì)血管入V滲出椎間孔在根硬膜墨汁套囊處透過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜（透過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛）↓↓椎旁神經(jīng)阻滯根蛛網(wǎng)膜下隙

↓↓↘神經(jīng)束膜下散布神經(jīng)根阻滯

↓↗↘↓軟膜下散布進(jìn)入腦脊液

↘↗周圍神經(jīng)阻滯局麻藥在硬膜外間隙的散布途徑（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散

1、局麻藥的容量和濃度（1）容量：EA“量”因素，大容量→阻滯范圍廣（2）濃度：EA“質(zhì)”因素，高濃度→阻滯更完全高濃度→范圍較廣（3）阻滯質(zhì)量=（濃度×容量）既要有足夠范圍，又要阻滯完全二、阻滯機(jī)制及生理影響

（二）局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響2、局麻藥注射的速度（1）快速推注→利于藥擴(kuò)散→較寬廣的阻滯平面（2）注射過(guò)快→增加血管對(duì)局麻藥吸收量阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限（3）注射過(guò)快→眩暈不適，故不可?。?）注射速度：0.3~0.75ml/s3、體位：很少采用體位來(lái)控制阻滯平面?zhèn)扰P時(shí)體位低的一側(cè)麻醉范圍較寬廣二、阻滯機(jī)制及生理影響

2、局麻藥注射的速度二、阻滯機(jī)制及生理影響4、身高（1）膜外間隙容積與硬膜囊長(zhǎng)度（身高）成正比

→高身材的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量（2）身高與局麻藥量相關(guān)系數(shù)很小（r=0.34）除非過(guò)高或過(guò)矮，一般用藥量無(wú)多大差異5、年齡：用量與年齡相關(guān)（1）4歲椎管增長(zhǎng)，18~20歲停止，此后年齡↑藥量↓（2）原因：硬膜外間隙基質(zhì)成分改變膠原纖維↑、粘多糖比例↓，N元減少、分散→硬膜外組織對(duì)局麻藥擴(kuò)散的障礙作用也↓→利于擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響

4、身高二、阻滯機(jī)制及生理影響6、妊娠：足月孕婦用量?jī)H為1/3（1）足月子宮壓迫下腔V→部分下肢盆腔器官V血分流到椎管內(nèi)V叢→V怒張→硬膜外間隙有效容積↓→擴(kuò)散平面↑（2）內(nèi)分泌改變的影響①局麻藥在硬膜外間隙基質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，有賴于基質(zhì)中的自由液體及膠體的比例含量，也賴于基質(zhì)中蛋白質(zhì)與粘多糖間的比例②孕激素、雌激素→基質(zhì)中的膠原纖維↓，粘多糖的比值↑，在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間自由液體↑→利于局麻藥擴(kuò)散二、阻滯機(jī)制及生理影響

6、妊娠：足月孕婦用量?jī)H為1/3二、阻滯機(jī)制及生理影響二、阻滯機(jī)制及生理影響

7、動(dòng)脈硬化（1）硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少（2）等量局麻藥，被阻滯的N節(jié)段增加40%~50%（3）起效時(shí)間卻延緩35%（4）原因：N元↓、基質(zhì)↓→吸收局麻藥N組織較分散→局麻藥擴(kuò)散緩慢（5）相對(duì)大劑量→擴(kuò)散廣→累及顱N→腦N阻滯或昏迷8．其他：脫水、休克、惡液質(zhì)→N阻滯需要量↓二、阻滯機(jī)制及生理影響7、動(dòng)脈硬化（三）硬膜外間隙的壓力：1、硬膜外間隙呈現(xiàn)負(fù)壓（1）出現(xiàn)率：頸部、胸部最高，腰部次之，骶管無(wú)（2）負(fù)壓大?。篊

-2~-6cmH2OT-2~-9cmH2O

L

+2~-6cmH2O（3）頸胸部負(fù)壓是由胸膜腔負(fù)壓通過(guò)椎間孔傳遞而來(lái)（4）腰部負(fù)壓可能是穿刺過(guò)程硬膜被推開(kāi)的結(jié)果（5）影響因素①咳嗽、屏氣、妊娠→負(fù)壓變小、消失，甚至正壓②側(cè)臥→硬膜外間隙壓力升高1~2cmH2O二、阻滯機(jī)制及生理影響

（三）硬膜外間隙的壓力：二、阻滯機(jī)制及生理影響（四）硬膜外阻滯的影響1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

（1）注藥后有一過(guò)性的腦脊液壓↑，快注→短時(shí)間頭暈（2）局麻藥過(guò)量或注入V叢→大量局麻藥進(jìn)入循環(huán)→驚厥（3）連續(xù)EA：較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)累積性吸收比超量藥物驟然進(jìn)入循環(huán)易耐受，無(wú)驚厥、低BP（4）間接影響：阻滯后低血壓引起的二、阻滯機(jī)制及生理影響

（四）硬膜外阻滯的影響二、阻滯機(jī)制及生理影響2、心血管系統(tǒng)（1）神經(jīng)性因素①節(jié)段性阻滯交感N傳出纖維→阻力血管、容量血管擴(kuò)張②平面>T4→心交感N纖維麻痹→HR↓、射血力量↓（2）藥理性因素①硬膜外局麻藥吸收→平滑肌抑制+β-受體(-)→CO↓（酸血癥時(shí)此抑制作用更嚴(yán)重）②腎上腺素吸收→β-受體(+)→CO↑、周圍阻力↓（3）局部因素：注藥過(guò)快→腦脊液壓↑→反射性短暫血管張力、CO↑二、阻滯機(jī)制及生理影響

2、心血管系統(tǒng)二、阻滯機(jī)制及生理影響3、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運(yùn)動(dòng)N阻滯范圍）（1）阻滯平面的影響：愈高影響愈大①感覺(jué)阻滯平面<T8→呼吸功能基本無(wú)影響②感覺(jué)阻滯達(dá)到T2~4或C→膈N受累→肺活量↓→高位EA局麻藥濃度宜低，還應(yīng)準(zhǔn)備呼吸支持（2）局麻藥種類、濃度的影響：①呼吸的影響：依替卡因>利多卡因>布比卡因②濃度：2%→通氣功能↓，1.5%影響小0.8%~1%對(duì)運(yùn)動(dòng)N影響最小二、阻滯機(jī)制及生理影響

3、呼吸系統(tǒng)：取決于阻滯平面的高度（運(yùn)動(dòng)N阻滯范圍）二、阻滯3、呼吸系統(tǒng)：（3）老年、體弱、久病、過(guò)度肥胖+阻滯平面過(guò)高→原通氣儲(chǔ)備不足進(jìn)一步低落，甚至呼吸困難（4）其他因素：①術(shù)前用藥、輔助用藥→呼吸中樞(-)②手術(shù)操作：開(kāi)腹、臟器牽引、填塞、手術(shù)體位→干擾肺通氣→加重EA對(duì)呼吸功能影響二、阻滯機(jī)制及生理影響

3、呼吸系統(tǒng)：二、阻滯機(jī)制及生理影響4、內(nèi)臟（1）對(duì)肝、腎無(wú)直接影響，低BP→功能暫時(shí)減退（2）BP<60~70mmHg→肝血流↓26%BP恢復(fù)后→肝血流也恢復(fù)正常（3）持續(xù)低BP→肝硬化病人肝功能惡化、術(shù)后肝功衰竭（4）EA→輕微GFR↓、腎血流量↓，無(wú)臨床意義二、阻滯機(jī)制及生理影響

4、內(nèi)臟二、阻滯機(jī)制及生理影響5、肌肉張力（1）EA是一種不完全性阻滯，運(yùn)動(dòng)N大多阻滯不全但仍有一定肌松作用（2）傳入Nf(-)→反射性肌肉松弛（3）局麻藥吸收→選擇性阻滯運(yùn)動(dòng)N末梢→一定肌松作用二、阻滯機(jī)制及生理影響

5、肌肉張力二、阻滯機(jī)制及生理影響（一）適應(yīng)證與禁忌證1、適應(yīng)證：（1）主要適用于腹部手術(shù)（2）頸部、上肢及胸部手術(shù)在管理上稍復(fù)雜（3）下腹及下肢手術(shù)（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛或復(fù)合全麻，以減少全麻藥用量2、禁忌證（1）嚴(yán)重貧血、高血壓、心臟代償功能不良→慎用（2）嚴(yán)重休克、穿刺部位感染→禁用（3）呼吸困難→不宜選用頸、胸段EA三、臨床應(yīng)用

（一）適應(yīng)證與禁忌證三、臨床應(yīng)用（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥1、麻醉前訪視（1）病情和手術(shù)→穿刺部位、局麻藥濃度和劑量（2）檢查病人循環(huán)系統(tǒng)代償功能能否耐受此種麻醉（3）檢查脊柱有否畸形，穿刺部位有否感染（4）既往有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史（5）凝血功能是否正常（6）有水和電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)予以糾正。三、臨床應(yīng)用

（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥三、臨床應(yīng)用（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥2、麻醉前用藥（1）EA局麻藥用量較大，為預(yù)防中毒反應(yīng)→術(shù)前巴比妥類或苯二氮卓類藥（2）阻滯平面高、范圍大或迷走神經(jīng)興奮性高→加用阿托品→防止HR↓（3）術(shù)前有劇烈疼痛→適量鎮(zhèn)痛藥（4）精神緊張→做好解釋，酌情增加鎮(zhèn)靜藥用量必要時(shí)加用神經(jīng)安定藥三、臨床應(yīng)用

（二）麻醉前訪視和麻醉前用藥三、臨床應(yīng)用（三）常用局麻藥1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持續(xù)1.5h，（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1）10~15min痛覺(jué)減退，20~30min麻醉完全維持3~4h（2）一次最大用量為60mg（3）常用濃度為0.25%~0.33%三、臨床應(yīng)用

（三）常用局麻藥三、臨床應(yīng)用（三）常用局麻藥3、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可維持麻醉4~7h（2）常用濃度為0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液時(shí)才滿意4、左旋布比卡因（1）布比卡因純S鏡像體，劑量和藥代學(xué)與之相似（2）心臟毒性更小5、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%三、臨床應(yīng)用

（三）常用局麻藥三、臨床應(yīng)用EA常用局麻藥藥物常用濃度起效時(shí)間維持時(shí)間（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240羅哌卡因0.5~0.7515~20240~360EA常用局麻藥（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)1、局麻藥中加用腎上腺素（1）目的：減緩局麻藥吸收速度，延長(zhǎng)作用時(shí)間（2）原則：局部輕度血管收縮而無(wú)明顯全身反應(yīng)（3）濃度：1:20萬(wàn)，高血壓病人應(yīng)免加2、局麻藥濃度的選擇：決定阻滯深度和作用時(shí)間（1）穿刺部位、手術(shù)要求→選擇適當(dāng)濃度（2）病人情況：健壯病人所需濃度宜偏高虛弱或年老病人濃度要偏低嬰幼兒應(yīng)用l%以內(nèi)三、臨床應(yīng)用

（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)三、臨床應(yīng)用（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)3、混合使用：長(zhǎng)效+短效、起效快+起效慢（1）目的：達(dá)到潛伏期短而維持時(shí)間長(zhǎng)（2）常用配伍：利多卡因+丁卡因+腎上腺素4、注藥方法（1）試驗(yàn)劑量：3ml

①誤入蛛網(wǎng)膜下隙：5min→下肢痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)消失、BP↓下降、嚴(yán)重時(shí)全脊麻②阻滯范圍、BP波動(dòng)幅度→藥物耐受性→指導(dǎo)用藥三、臨床應(yīng)用

（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)三、臨床應(yīng)用（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)4、注藥方法（2）試驗(yàn)劑量5~10min，無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象

3~5ml/5min→阻滯范圍滿足手術(shù)要求或根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)一次注入預(yù)定量（3）術(shù)中無(wú)痛→痛感、肌肉松弛→緊張→阻滯作用開(kāi)始減退→追加維持量（首次總量的1/2~1/3）（4）隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，用藥總量增大→病人耐受性將降低→應(yīng)慎重給藥三、臨床應(yīng)用

（四）應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng)三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位（1）取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙（2）連續(xù)EA可比單次法者低1~2個(gè)棘突間隙三、臨床應(yīng)用

（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)（3）體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突-C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線-T3棘突③肩胛角聯(lián)線-T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線-L4棘突或L3~4間隙C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復(fù)核實(shí)三、臨床應(yīng)用

（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用各手術(shù)部位穿刺點(diǎn)的選擇及導(dǎo)管方向

手術(shù)部位手術(shù)穿刺間隙導(dǎo)管方向頸部甲狀腺C4~5或C5~6

頭上肢上肢各種手術(shù)C7~T1

頭胸壁乳癌T2~3

頭上腹部胃、肝、膽、脾、胰T8~9

頭中下腹部小腸、結(jié)腸T9~10

頭乙狀結(jié)腸、回盲部、T11~12或T12~LI

頭闌尾腹壁疝氣L2~3

頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管T10~11、T11~12

頭膀胱、前列腺L2~3

盆腔子宮T11~12+L2~3、L1~2

頭會(huì)陰肛門、會(huì)陰、尿道L3~4

或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4

頭或尾各手術(shù)部位穿刺點(diǎn)的選擇及導(dǎo)管方向（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法（1）直入法：頸椎、胸椎上段及腰椎棘突相互平行①局麻：下棘突的上緣處作皮丘，然后再作深層浸潤(rùn)完善，疼痛→反射性背肌緊張→穿刺困難②銳針開(kāi)皮、韌帶，硬膜外穿刺針沿針眼刺入③進(jìn)針位置必須在脊柱的正中矢狀線上④穿透黃韌帶阻力驟然消失感→進(jìn)入硬膜外間隙三、臨床應(yīng)用

（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法（2）側(cè)入法：胸椎中下段、棘突疊瓦狀，間隙狹窄老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限①間隙中點(diǎn)旁開(kāi)1.5cm處作皮丘、皮下及肌肉浸潤(rùn)②穿刺針與皮膚成75°角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔刺入③避開(kāi)棘上韌帶和棘間韌帶，經(jīng)黃韌帶進(jìn)入硬膜外三、臨床應(yīng)用

（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”氣泡壓縮注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)玻管法頸胸段比腰段清楚三、臨床應(yīng)用

（五）硬膜外間隙穿刺術(shù)三、臨床應(yīng)用（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法1、插管操作步驟（1）先測(cè)量皮膚到硬膜外間隙的距離（2）固定針蒂，插入導(dǎo)管3~5cm（3）退針時(shí)固定好導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出（4）不改變針尖斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管（5）調(diào)整好導(dǎo)管在硬膜外的長(zhǎng)度（6）接注射器，注少許生理鹽水，應(yīng)無(wú)阻力，回吸無(wú)血或腦脊液→導(dǎo)管通暢、位置正確（7）固定導(dǎo)管三、臨床應(yīng)用

（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法三、臨床應(yīng)用（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法2、插管注意事項(xiàng)（1）插管前先注3~5ml局麻藥→避免插管不適但情況差的病人→插管后再注藥更為安全（2）導(dǎo)管太軟→插入導(dǎo)管芯引導(dǎo)不越過(guò)斜口→誤穿硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙（3）導(dǎo)管越過(guò)斜口遇阻力→導(dǎo)管與針一并拔出（4）插管時(shí)肢體異?；驈椞粋?cè)刺激脊N根（5）導(dǎo)管流出全血→入靜脈叢→生理鹽水作沖洗（6）插入3~4cm，太短易帶出，太長(zhǎng)易扭折、盤旋、偏一側(cè)、穿過(guò)椎間孔→麻醉不完全或失敗（7）膠布固定注射器芯→防藥液回流入注射器三、臨床應(yīng)用

（六）連續(xù)硬膜外阻滯置管方法三、臨床應(yīng)用（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)1、導(dǎo)管的位置和方向（1）頭側(cè)置管時(shí)，藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散（2）尾側(cè)置管時(shí)，藥液多向尾側(cè)擴(kuò)散（3）偏于一側(cè)，可出現(xiàn)單側(cè)阻滯2、藥物容量和注藥速度（1）容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣（2）快注→血管吸收率↑→作用于N藥物相應(yīng)↓（3）快注→阻滯不全發(fā)生率↑，麻醉作用縮短三、臨床應(yīng)用

（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)三、臨床應(yīng)用（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)3、體位：影響小4、病人情況：（1）嬰幼兒間隙窄小，所需藥物量?。?）老年人縮小，藥物外泄↓減少，用藥須減量（3）妊娠后期間隙相對(duì)變小，用藥量減半（4）病理因素：全身情況差、脫水、血容量不足腹內(nèi)壓增高→加速藥物擴(kuò)散→用藥量格外慎重三、臨床應(yīng)用

（七）阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)三、臨床應(yīng)用（八）硬膜外阻滯失敗1、阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求（1）穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)→阻滯不全→牽拉痛（2）多次阻滯→粘連→局麻藥擴(kuò)散受阻2、阻滯不完全（1）麻醉藥濃度和容量不足（2）硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔→阻滯范圍有限（3）導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入三、臨床應(yīng)用

（八）硬膜外阻滯失敗三、臨床應(yīng)用3、完全無(wú)效（1）導(dǎo)管脫出或誤入靜脈（2）導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞→無(wú)法注藥（3）硬膜外穿刺失敗→4、硬膜外穿刺失?。?）體位不當(dāng)，脊柱畸形，過(guò)分肥胖，定位困難（2）穿刺針誤入椎旁肌群或其他組織5、放棄硬膜外阻滯（1）多次穿破硬脊膜（2）誤傷血管，流血多，或誤傷脊髓、脊N（3）導(dǎo)管被割斷而殘留于硬膜外間隙三、臨床應(yīng)用

3、完全無(wú)效三、臨床應(yīng)用（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理1、血壓下降：多胸段（1）內(nèi)臟大小N麻痹→腹內(nèi)血管擴(kuò)張→回心血量↓副交感N功能相對(duì)亢→脈緩（2）多于注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)（3）補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃堿5~l0mg（4）黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量三、臨床應(yīng)用

（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理三、臨床應(yīng)用（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理2、呼吸抑制（1）頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹（2）仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備（3）頸部及上胸部小劑量、低濃度3、惡心嘔吐（1）牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射（2）及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶（3）仍無(wú)效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉（4）必要時(shí)→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮

三、臨床應(yīng)用

（九）硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理三、臨床應(yīng)用硬膜外阻滯并發(fā)癥穿刺置管引起的并發(fā)癥：穿破硬膜、穿破胸膜、穿刺針或?qū)Ч苷`入血管、空氣栓塞、導(dǎo)管折斷廣泛硬膜外阻滯及全脊麻：全脊麻、異常廣泛阻滯誤注藥液入硬膜外腔硬膜外阻滯后神經(jīng)并發(fā)癥：損傷、硬膜外血腫、感染、化學(xué)性損害、脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外阻滯并發(fā)癥一、穿刺置管引起的并發(fā)癥：

（一）穿破硬膜：硬膜外阻滯最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)1%

1.原因：

(1)操作因素：

①初學(xué)者，不熟悉解剖、進(jìn)針感覺(jué)體會(huì)不深；

②麻痹大意，圖快、進(jìn)針過(guò)猛難免失誤；

③用具不當(dāng)，穿刺針斜面過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬。

(2)病人因素：

①多次硬膜外阻滯史→反復(fù)創(chuàng)傷、出血、藥物刺激→粘連→

間隙變窄、閉鎖→穿破黃韌帶時(shí)亦穿破硬膜；

②脊柱畸形、腹腔巨大腫物、腹水→穿刺困難、反復(fù)試穿；

③老年人韌帶鈣化→穿刺用力過(guò)大，易穿破，是年輕人的2倍；

④小兒硬膜外間隙窄，如哭鬧更易穿破，須行基礎(chǔ)麻醉；

⑤

先天性硬膜菲薄

2.后果：阻滯平面過(guò)高

全脊麻：未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔

頭痛：穿刺針孔較大，穿刺后頭痛的發(fā)生率較高一、穿刺置管引起的并發(fā)癥：

（一）穿破硬膜：硬膜外阻滯最常見(jiàn)3.預(yù)防：挑選用具，謹(jǐn)慎小心，操作輕柔，準(zhǔn)確判斷，嚴(yán)格要求初學(xué)者

4.處理：(1)改換麻醉方法，如全麻、神經(jīng)阻滯；(2)下腹、下肢、會(huì)陰部手術(shù)可慎行脊麻；(3)改換間隙，注意藥量(4)

頭痛：最有效方法是硬膜外注入自體血充填治療，越早越好一經(jīng)診斷→盡快抽取自體血10~15ml注入硬膜外腔→

血凝塊堵塞穿刺孔→防止腦脊液繼續(xù)流出→提高腦脊液壓力→迅速緩解頭痛

操作時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)

（二）穿破胸膜：穿刺針偏向一側(cè)、進(jìn)針過(guò)深→穿破胸膜

→氣胸、縱隔氣腫3.預(yù)防：挑選用具，謹(jǐn)慎小心，操作輕柔，準(zhǔn)確判斷，（三）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管1.原因：(1)硬膜外間隙有豐富的血管叢，尤足月妊娠時(shí)更易刺破血管(2)穿刺針或硬膜外導(dǎo)管開(kāi)口處被凝血塊堵住而不見(jiàn)出血，當(dāng)注藥后小凝血塊被推開(kāi)→局麻藥直接注入血管內(nèi)→局麻藥毒性反應(yīng)2.嚴(yán)重后果：硬膜外阻滯通常需大劑量局麻藥，如誤入血管，容易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)3.預(yù)防：(1)導(dǎo)管應(yīng)從背正中入路置入，導(dǎo)管前端不要過(guò)于尖銳；(2)注藥前一定要回抽，驗(yàn)證有無(wú)血液；(3)常規(guī)先給予