未足月胎膜早破臨床指南要點解讀(全文)

未足月胎膜早破臨床指南要點解讀（全文）胎膜早破指孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂2015年美國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的早產(chǎn)指南［1］中更新了胎膜早破的術(shù)語，強調(diào)了發(fā)生胎膜破裂的時間，即臨產(chǎn)前，用prelabor一詞替換原先的premature，隨后發(fā)布的國際指南均沿用了此新術(shù)語———胎膜早破(prelaborruptureofthemembranes，PＲOM)。根據(jù)發(fā)生的時間可分為未足月胎膜早破(pretermprelaborruptureofthemembranes，PPＲOM)和足月胎膜早破(termprelaborruptureofthemembranes，TPＲOM)。PＲOM作為產(chǎn)科發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，可引起羊水過少、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征等妊娠不良結(jié)局。2017年歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(EAPM)發(fā)布《早產(chǎn)和生育管理建議［2，2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布了《胎膜早破臨床實踐指南［32019年法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(CNGOF)發(fā)布了《未足月胎膜早破臨床實踐指南》［4］，這些指南中都詳細介紹了PPＲOM的診斷和管理，對改善妊娠不良結(jié)局具有臨床指導(dǎo)意義本文就指南中PPＲOM的相關(guān)推薦意見進行解讀。1.PPＲOM的風(fēng)險和高危因素據(jù)數(shù)據(jù)顯示，妊娠＜34周時PPＲOM的發(fā)生率不足1%，妊娠＜37周時PPＲOM的發(fā)生率為2%～3%隨著妊娠的進展PPＲOM的發(fā)生率逐漸上升且多胎妊娠發(fā)生PPＲOM的風(fēng)險顯著高于單胎妊娠。若既往有PPＲOM史，本次妊娠發(fā)生PPＲOM的風(fēng)險為6%～17%目前認為導(dǎo)致PPＲOM的主要危險因素為:既往PPＲOM史，其余高危因素則與早產(chǎn)相同，例如:子宮頸機能不全、陰道流血、子宮頸縮短、生殖道或泌尿道感染、宮內(nèi)感染等。但PPＲOM發(fā)生時往往無明顯高危因素或病因目前認為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染是PPＲOM的主要并發(fā)癥隨著發(fā)生PPＲOM的胎齡的增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險逐漸降低。2.PＲOM的診斷當(dāng)臨床表現(xiàn)為陰道內(nèi)流出大量液體時不需要進行額外的檢查可明確PＲOM診斷(專家共識)。臨床表現(xiàn)無法明確診斷時，可行陰道檢查，或陰道液涂片鏡檢觀察是否存在羊齒狀結(jié)晶pH試紙檢測陰道分泌物酸堿性，或行胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(insulinlikegrowthfactor-bindingprotein-1，IGFBP-1)或胎盤1-微球蛋白(placentaalpha1-microglobulin，PAMG-1)的免疫色譜試驗等方法用以判斷是否發(fā)生PＲOM解讀:ＲOM的診斷可依靠臨床表現(xiàn)及體格檢查，也可通過輔助檢查明確診斷。推薦使用無菌窺陰器行陰道檢查，在判斷PＲOM的同時，還可評估子宮頸條件，并判斷是否存在臍帶脫垂等情況相比雙合診檢查其感染風(fēng)險降［5。IGFBP-1和PAMG-1試劑的靈敏度和特異性較高若結(jié)果為陰性，大致可排除PＲOM可能，考慮到該試驗的假陽性率［6］，其陽性結(jié)果僅作為診斷PＲOM的輔助手段，尤其當(dāng)存在子宮頸機能不全時，假陽性較高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及體格檢查來確診。因陰道液pH測試陰道分泌物涂片鏡檢操作方便且成本低廉這兩者成為我國輔助診斷PＲOM的主要手段。當(dāng)陰道內(nèi)殘存血液或精液、堿性消毒液或患有細菌性陰道病的情況下，pH值測定可能會出現(xiàn)假陽性。不推薦通過超聲評估羊水量的變化來確診PＲOM其僅可作為一種輔助手段。3.PPＲOM的管理由于我國早產(chǎn)的定義下限為28周，故胎齡＜28周的胎兒被稱之為無生機兒。大多數(shù)發(fā)達國家定義早產(chǎn)的下限為20～24周，故其對有生機兒與無生機兒的界定也與我國不同雖定義的范圍不同但國際指南對于PPＲOM的管理仍值得我們借鑒在胎兒具備生存能力前，若發(fā)生PPＲOM，無需前往三級轉(zhuǎn)診中心住院(專家共識)。一旦確定為有生機兒建議前往有救治能力的醫(yī)院住院觀察(ACOG，C級證據(jù))。對于被診斷患有PPＲOM的女性，建議住院治療并定期評估感染、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒情況及是否臨產(chǎn)。此外，應(yīng)定期超聲評估胎兒生長情況并定期行胎心監(jiān)護(專家共識)解讀:無生機兒PPＲOM的發(fā)生率極低，約0.3%～1.0%。此類PPＲOM發(fā)生后，50%～60%的孕婦仍能維持一定羊水量，23%～53%在發(fā)生PPＲOM后1周內(nèi)分娩，35%在發(fā)生PPＲOM后可維持妊娠超過2周。首次超聲檢查提示羊水過少者，將較早發(fā)生難免流產(chǎn)或早產(chǎn)雖然發(fā)生無生機兒PPＲOM的新生兒死亡率不高于相同胎齡的自發(fā)性早產(chǎn)，但妊娠滿24周后出生的早產(chǎn)兒其長期發(fā)病率高于自發(fā)性早產(chǎn)(非胎膜早破性早產(chǎn)及非誘發(fā)性早產(chǎn))且其存活率及預(yù)后很大程度上取決于發(fā)生PPＲOM的胎齡大小?？紤]到無生機兒PPＲOM的感染風(fēng)險是否應(yīng)使用宮縮抑制劑延長孕周目前仍不明確，目前也無明確證據(jù)表明使用宮縮抑制劑延長孕周對無生機兒PPＲOM可帶來益處。妊娠不滿28周的早產(chǎn)兒預(yù)后極差，即使進行期待治療，也難以推遲至足月分娩，且新生兒出生后將帶來嚴重經(jīng)濟負擔(dān)［2］。當(dāng)發(fā)生無生機兒PPＲOM時，婦產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向其父母充分溝通并交代期待治療與引產(chǎn)的風(fēng)險及收益參考其意見并結(jié)合臨床實際情況做出決策當(dāng)胎兒有一定的生存能力(即胎齡已超過早產(chǎn)的下限)發(fā)生PPＲOM的孕婦應(yīng)當(dāng)立即前往有救治能力的醫(yī)院，積極完善檢查并評估是否存在感染跡象，如:發(fā)熱、胎兒心動過速、宮縮、陰道膿性分泌物等，可通過窺陰器檢查并行陰道分泌物培養(yǎng)，但需要注意不可過度檢查，增加感染風(fēng)險。目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可提供最佳的評估頻率。3.1宮縮抑制劑對于發(fā)生PPＲOM后臨產(chǎn)的孕婦，使用宮縮抑制劑不能延長孕周及改善新生兒結(jié)局，故不推薦使用(ACOG，B級證據(jù))。解讀:當(dāng)發(fā)生PPＲOM的孕婦早產(chǎn)臨產(chǎn)時，可能存在著宮內(nèi)感染，此時使用宮縮抑制劑療效不佳，故無法達到延長孕周的目的。對于尚未臨產(chǎn)的PPＲOM患者使用宮縮抑制劑前應(yīng)評估延長孕周所帶來的風(fēng)險與益處。研究表明，使用宮縮抑制劑延長孕周，其宮內(nèi)感染風(fēng)險顯著增加，故當(dāng)妊娠超過34周時，不推薦使用宮縮抑制劑保胎。若使用宮縮抑制劑，則不應(yīng)超過24～48小時，為糖皮質(zhì)激素的使用及轉(zhuǎn)運爭取時間。3.2預(yù)防性使用抗生素診斷PPＲOM的孕婦入院后應(yīng)立即預(yù)防性使用抗生素(CNGOF，A級證據(jù))。妊娠不滿34周的PPＲOM患者，行期待治療過程中建議靜脈聯(lián)合使用氨芐青霉素與紅霉素7天，后改為繼續(xù)口服阿莫西林與紅霉素(ACOG，A級證據(jù))。診斷PPＲOM的孕婦若其胎兒具有生存能力無論之前采用過何種治療，都建議在分娩過程中針對B族鏈球菌(groupBstreptococciGBS)預(yù)防性用藥以避免垂直傳播(ACOG，A級證據(jù))。解讀:在預(yù)防性使用抗生素前應(yīng)先行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CＲP)值、尿常規(guī)及陰道分泌物檢測及培養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)細菌，則行藥敏試驗，以指導(dǎo)宮內(nèi)感染及新生兒早期感染用藥目前大量研究表明診斷為PPＲOM的患者入院后預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率目前發(fā)現(xiàn)GBS與大腸埃希菌(EscherichiaColi)是導(dǎo)致新生兒細菌感染的主要病原菌，在預(yù)防性用藥時要特別注意這兩種致病菌的預(yù)防?？紤]到藥物副反應(yīng)及療效以下抗生素及其組合不推薦用于預(yù)防性使用:阿莫西林－克拉維酸［7］、氨基糖苷類、第1代及第2代頭孢菌素，克林霉素及甲硝唑。3.3糖皮質(zhì)激素胎齡＜34周時，建議使用一個療程糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟(A級證據(jù))解讀:使用糖皮質(zhì)激素能促進胎肺成熟降低新生兒死亡率及嚴重呼吸系統(tǒng)疾病患病率［8，9］。研究表明，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素治療不會增加孕婦或胎兒感染的風(fēng)險［10］。目前使用最廣泛的糖皮質(zhì)激素為地塞米松和倍他米松因倍他米松注射次數(shù)少，隨訪數(shù)據(jù)多，受到發(fā)達國家的青睞;而地塞米松的價格低廉，且與倍他米松療效相當(dāng)，在我國應(yīng)用較為廣泛。結(jié)合我國國情:圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的地區(qū)差異大，胎齡＜37周，7日內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險的有生機兒均推薦常規(guī)使用地塞米松。若無法完成一個療程，也應(yīng)當(dāng)給藥。3.4硫酸鎂妊娠不滿32周存在分娩風(fēng)險的患者建議使用硫酸鎂以保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)(A級證據(jù))。解讀:目前除硫酸鎂外沒有其他可以保護胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物［11］。研究表明，使用硫酸鎂能夠降低早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的風(fēng)險與嚴重程度，且其作用效果與孕周、早產(chǎn)原因使用量無［12結(jié)合2019加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(SOGC)發(fā)布的硫酸鎂臨床實踐指南為降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率可將使用范圍擴大至妊娠34周前［13］。若預(yù)計在6小時內(nèi)分娩，應(yīng)在分娩前4小時使用硫酸鎂;若預(yù)計在4小時內(nèi)分娩，應(yīng)立即使用硫酸鎂;若情況緊急，應(yīng)優(yōu)先分娩，不應(yīng)為使用硫酸鎂延誤時間?？紤]到鎂離子毒性，在使用硫酸鎂過程中應(yīng)至少每4小時檢查孕婦生命體征及深反射，當(dāng)出現(xiàn)少尿或腎功能衰竭征象時，減少其用量且縮短監(jiān)測間隔。4.宮內(nèi)感染4.1診斷滿足下列所有條件時可診斷為宮內(nèi)感染(專家共識):孕產(chǎn)婦T≥38℃(需間隔30分鐘后再次確認，且需排除非婦產(chǎn)科疾病引起的發(fā)熱);以下三者至少滿足兩者:①持續(xù)胎兒心動過速(＞160/min);②子宮疼痛、疼痛性宮縮或自發(fā)性臨產(chǎn);③膿性羊水。無癥狀的患者若血漿CＲP＜5mg/L則可以排除宮內(nèi)感染，推薦使用血漿CＲP值的高陰性預(yù)測值(CNGOF，C級證據(jù))。解讀:宮內(nèi)感染導(dǎo)致新生兒不良預(yù)后風(fēng)險增加［14］。根據(jù)臨床癥狀與體征，判斷是否存在宮內(nèi)感染并及時予以治療可降低新生兒發(fā)病率，改善圍產(chǎn)期預(yù)后。宮內(nèi)感染的早期，因癥狀與體征不明顯，診斷困難。且在無發(fā)熱的情況下，各臨床指標(biāo)的敏感性和特異性區(qū)別很大。白細胞計數(shù)變化及其他炎癥指標(biāo)的臨床意義十分有限且為非特異性尤其在使用糖皮質(zhì)激素的情況下。故在判讀孕婦血漿白細胞水平時，應(yīng)特別注意采集血樣與糖皮質(zhì)激素使用的時間關(guān)系，以免引起誤判。羊膜腔穿刺術(shù)會增加宮內(nèi)感染風(fēng)險故不推薦使用羊水細菌學(xué)檢查用以診斷宮內(nèi)感染。4.2宮內(nèi)感染的管理一旦診斷為宮內(nèi)感染，應(yīng)立即予以抗生素靜脈給藥，分娩過程中也應(yīng)持續(xù)使用(CNGOF，B級證據(jù))。陰道分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后使用補充劑量的抗生素即可(專家共識)考慮嚴重感染或存在耐藥細菌感染時使用-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合給藥(CNGOF，B級證據(jù))。解讀:出現(xiàn)宮內(nèi)感染時使用抗生素的治療策略與預(yù)防性使用抗生素不同。診斷宮內(nèi)感染后應(yīng)針對導(dǎo)致宮內(nèi)感染的病原菌選用抗生素。若行剖宮產(chǎn)，其抗菌范圍應(yīng)覆蓋厭氧菌［15］。最合適的氨基糖苷類為慶大霉素，β-內(nèi)酰胺類抗生素可以選擇阿莫西林、第三代頭孢菌素。對-內(nèi)酰胺類嚴重過敏者，可使用氨曲南代替但使用氨曲南時需要增加抗革蘭陽性菌的抗生素若有菌血癥，或發(fā)熱超過48小時、肥胖、剖宮產(chǎn)等均可延長使用時間。4.3宮內(nèi)感染的分娩時機診斷PPＲOM后若出現(xiàn)宮內(nèi)感染，應(yīng)立即分娩(CNGOF，A級證據(jù))。解讀:當(dāng)PPＲOM合并有宮內(nèi)感染時，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒血癥等風(fēng)險增加，故不建議繼續(xù)妊娠。5.分娩5.1分娩時機妊娠不滿34周的PPＲOM患者，若無母胎禁忌證應(yīng)行期待治療(A級證據(jù))。妊娠≥34周的孕婦若發(fā)生PPＲOM建議分娩(ACOG，B級證據(jù))。PPＲOM若合并宮內(nèi)感染，應(yīng)立即分娩(CNGOF，A級證據(jù))。解讀:研究發(fā)現(xiàn)，妊娠滿34周前，期待治療時間的長短不會增加新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險。妊娠≥34周時，不論發(fā)生PPＲOM時的胎齡大小期待治療均會增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險，但是不會增加新生兒敗血癥風(fēng)險。兩項隨機對照試驗評估妊娠34～37周的PPＲOM孕婦進行期待治療與引產(chǎn)的結(jié)局結(jié)果表明引產(chǎn)可以顯著降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險［16，17娠28～32周發(fā)生PPＲOM的孕婦通過預(yù)防性使用抗生素及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，期待治療能夠明顯增加新生兒出生體質(zhì)量，且不增加發(fā)病率。但當(dāng)PPＲOM合并有宮內(nèi)感染時，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒血癥等風(fēng)險增加，故不建議繼續(xù)妊娠，推薦盡快終止妊娠臨床上進行期待治療或終止妊娠應(yīng)根據(jù)母親與胎兒的情況實時評估，要向孕婦及家屬充分告知相關(guān)風(fēng)險及可供選擇的治療方案，溝通內(nèi)容必須包含當(dāng)前情況及疾病可能的發(fā)展趨勢，并包括產(chǎn)前及產(chǎn)后的相關(guān)內(nèi)容與相應(yīng)決策。5.2分娩方式頭位的單胎和雙胎均推薦陰道分娩;單胎早產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)的指征除非伴有特定的產(chǎn)科并發(fā)癥;若存在胎兒生長受限或臀位、非頭位的雙胎等發(fā)生早產(chǎn)，建議行剖宮產(chǎn)術(shù);對于早產(chǎn)兒不推薦使用器械分娩(EAPM，推薦意見)讀:研究顯示，頭位的低或極低體質(zhì)量兒，其分娩方式與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率之間無相關(guān)性。與剖宮產(chǎn)相比，采取陰道分娩的早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦發(fā)病率顯著降