術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防與處理

-- PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及其預(yù)防-一PCA的概念一種病人根據(jù)自己疼痛的情況，將小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥通過泵多次經(jīng)靜脈或硬膜外腔、皮下給予，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)或者給藥方式。二PCA的分類常用PCA的分類不同種類的PCA單次給藥量鎖定時(shí)間常用藥物PCIA0.5ml~lml5~8分阿片類、曲馬多、非甾體抗炎藥PCEA4ml15~20分局麻藥和(或)阿片類藥PCSA0.5ml20分嗎啡**哌替啶具有組織刺激性，不宜用PCSA。三、PCA的適應(yīng)癥1．術(shù)后鎮(zhèn)痛4．腫瘤晚期疼痛的治療2．分娩鎮(zhèn)痛5．內(nèi)科疾病治療如心絞痛、鐮狀細(xì)胞危象3．慢性疼痛治療6．兒童疼痛的治療7．將A。、PCA的副作用、并發(fā)癥及處理(一)阿片類物副作用1吐替是PCA治療中最普遍使用的藥物其它還包括二氫嗎啡酮nalbuphine和buprenorphine。以。。物(靈10mg靜脈單次射，或注滅靈qh10g。普氯哌嗪12．g肌注，5-HT受體拮抗劑樞復(fù)或格拉瓊。)2，對(duì)2。Brose等在剖腹產(chǎn)手術(shù)病人，讓病人接受椎管內(nèi)注入嗎啡肌注鎮(zhèn)痛藥PCA術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度呼吸頻，低氧飽和度(≥30)而PCA組的病人更易出現(xiàn)輕微的低血氧飽和度，但很少出現(xiàn)嚴(yán)重的低血氧飽和度①新的鎮(zhèn)痛藥②麻醉藥和肌松在術(shù)后短內(nèi)的殘余作用。③上呼吸道同程梗阻。④術(shù)前病人身有呼功能障。3．內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)障礙返弱- .- -能道PCA病人因?yàn)閱岱纫饖W迪括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎- -5．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響(二)機(jī)械問題1．虹吸現(xiàn)象2．輸送障礙(三)使用者操作失誤1.意外事故，錯(cuò)誤地設(shè)置裝置是其主要原因.如量速定錯(cuò)。2．干預(yù)(四)與硬膜外穿刺管有關(guān)并發(fā)癥。五、PCA的管理(一)PCA痛果判斷A。①視分(visualanloguescales)即一條直徑長(zhǎng)10cm兩端分別標(biāo)出0和10字樣。0端表示無痛10分表示劇痛，讓病人在尺上移動(dòng)標(biāo)尺標(biāo)出疼痛相應(yīng)的位置。②Ramesy鎮(zhèn)靜評(píng)分1234；5；6，中5-6級(jí)為鎮(zhèn)相過。③D／D即A泵總按壓數(shù)／實(shí)進(jìn)數(shù)(D／D)比值可作為合評(píng)價(jià)PCA效應(yīng)的指標(biāo)之一。D／D≤2間接反應(yīng)PCA設(shè)置合理及鎮(zhèn)痛效果較好。④Bromage運(yùn)動(dòng)阻評(píng)級(jí)在'中加用局麻藥后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是否有阻滯常需要客觀地進(jìn)行評(píng)定0123下。⑤惡01級(jí)：、2級(jí)：中惡嘔。3級(jí)：重度心嘔。⑥呼吸頻、度、Sp02。⑦其它：尿留、癢等。(二)PCA的管、PCA并發(fā)癥的處理，提高PCA治療的安全性。1．專人管理，定時(shí)隨訪。早期發(fā)現(xiàn)副作用，及時(shí)處理。2．各環(huán)節(jié)的配合、銜接，杜絕和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。3．規(guī)A的配方。- .- -術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛新進(jìn)展自七十年代病人自控鎮(zhèn)痛(patient－controlledanalgesia,PCA)開展以來，其技術(shù)漸趨成熟和完善，臨床應(yīng)用日益廣泛，有關(guān)研究也更深入和細(xì)致，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究新進(jìn)展報(bào)道如下。1.PCA的臨床應(yīng)用PCA特色在于不同患者能根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，在一定X圍內(nèi)自行給藥，最大限度地解決了個(gè)體的需求差異。近年來研究突出的特點(diǎn)是硬膜外PCA(PCEA)不同模式逐漸增多，區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)和珠網(wǎng)膜下腔PCA(PCSA)開始受到重視。1.1PCEA方式PCEA與PCIA相比，藥物用量小，止痛效果確切，作用時(shí)間持久且對(duì)全身影響相對(duì)較少，PCEA效果優(yōu)良率達(dá)92.5～98.3％Bpylan等[1比較研究了腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后PCEA與PCIA的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)呼吸和心血管的影響，結(jié)果顯示PCEA組氣管拔管時(shí)間休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的視覺模擬評(píng)分(VAS)以及需要護(hù)士額外靜脈追加嗎啡的次數(shù)均比PCIAS－TICU逗留時(shí)間無明顯差異。Sinatra等[2]比較蘇芬太尼PCEAPCIA，結(jié)果顯示兩組的VAS評(píng)分相似，但PCEA組疼痛緩解更迅速；兩組的蘇芬太尼消耗量一致，PCIA組呼吸抑制發(fā)生率更高。Wulf等[3]研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.2％羅哌卡PCEA與嗎啡PCIA相比認(rèn)為羅哌卡因PCEA比嗎啡PCIA更為優(yōu)越PCEAVAS評(píng)分低，術(shù)后恢復(fù)室逗留時(shí)間短，肛門排氣排便時(shí)間提前，惡心、嘔吐發(fā)生率低。本院接受PCA治療萬余例次，PCA的分布情況為硬膜外PCA占98.4％、靜脈PCA1.4％、外周神經(jīng)阻滯PCA和皮下PCA0.1％。1.2PCRA方式臨床廣泛應(yīng)用1.3PCSA方式

PCRA的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)機(jī)體影響小，安全性大、鎮(zhèn)痛效果確切，逐漸在蛛網(wǎng)膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一種替代方式。Kahatri[4]報(bào)道38歲女性患者因?qū)m頸癌轉(zhuǎn)移至骶尾部、肛周頑固性疼痛，長(zhǎng)時(shí)間采用PCEA失效后采用PCSA，鎮(zhèn)痛效果好，提高了生活質(zhì)量。Vercauteren則研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了滿意的臨床效果。2.PCA的藥物選擇2.1PCA藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 通過PCA裝置所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物劑量應(yīng)與腦部或脊髓的受體相平衡及局麻藥對(duì)外周神經(jīng)或脊髓的阻滯或游離達(dá)到平衡，該- .- -過程的藥物代謝動(dòng)力學(xué)不能完全用傳統(tǒng)的方法來評(píng)估。不同PCA藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)和不同患者PCA藥物代謝的差異決定PCA的設(shè)置PCA的不同設(shè)置與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有很大關(guān)系，雖然這種關(guān)系還不是非常精確，其設(shè)置包括負(fù)荷劑量、背景輸注劑量、病人自控給藥劑量和鎖定時(shí)間及單位時(shí)間最大限量等。不同個(gè)體有效藥物濃度治療窗不同，其最低有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)可相差倍，不同PCA設(shè)置的最終目的是達(dá)到MEAC不同PCA設(shè)置的鎮(zhèn)痛效果不同PCA期間負(fù)荷劑量的有無或大小、背景輸注劑量的有無及最佳速率，不同病人自控給藥劑量、鎖定時(shí)間與鎮(zhèn)痛效果存在差異。因?yàn)楦餮芯恐蠵CA采用- -2.2PCA選擇的新型藥物 羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥其中樞神經(jīng)及心臟毒性較低具有感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)近幾年術(shù)后PCEA應(yīng)用報(bào)道逐漸增多。Bertini認(rèn)為羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯低，比布比卡因更適宜于術(shù)后PCEA。近期文獻(xiàn)報(bào)道上腹部手術(shù)后采用0.2％羅哌卡因4～6ml/h背景輸注能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，較早期用8～10ml/h劑量輸注有所降低。國(guó)內(nèi)研究0.2％羅哌卡因4～6ml/背景劑量輸注加PCEAPCA滯程度小是其最大的優(yōu)點(diǎn)單獨(dú)或聯(lián)合芬太尼可達(dá)到可行走的硬膜外(walkingepidural)鎮(zhèn)痛目的。曲馬多是一種弱μ受體激動(dòng)劑，同時(shí)也能抑制去甲腎上腺素和5－HT的再攝取，此兩種機(jī)制共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而后者起主要作用，因此其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中安全性較PCIA或術(shù)CA惡心嘔吐，但有研究認(rèn)為恩丹西酮同時(shí)削弱曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，其原因可能因?yàn)槎鞯の魍箛I吐機(jī)制是中樞5－HT3受體拮抗劑而抑制5－HT的再攝取是曲馬多起鎮(zhèn)痛作用的主要機(jī)制之一。Grond研究認(rèn)為右旋曲馬多對(duì)映體鎮(zhèn)痛效能較左旋對(duì)映體更強(qiáng)。3.PCA并發(fā)癥及其防治阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)能產(chǎn)生呼吸抑制惡心吐、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)；而局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過緩、運(yùn)動(dòng)受限和感覺障礙。Liu[12]報(bào)道1030例術(shù)后PCEA(0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼)患者的副反應(yīng)發(fā)生情況為：瘙癢16.7％、惡心嘔吐14.8％、過度鎮(zhèn)靜1320.3壓6.8滯21Wngfull[13]- .- -1057例術(shù)后PCEA(0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼)共3858天的不良反應(yīng)和意外事件其發(fā)生情況為瘙癢1.8％惡心嘔吐3.8％過度鎮(zhèn)靜0.9％嚴(yán)重呼吸抑制0.19％、低血壓4.3％、運(yùn)動(dòng)阻滯0.1％、感覺障礙1.4％；硬膜外導(dǎo)管脫出5.1％、導(dǎo)管PCA泵連接脫落2.3％，穿刺點(diǎn)滲血2.2％、導(dǎo)管堵塞0.9％、單側(cè)阻滯0.3％、穿刺點(diǎn)皮下腫脹0.2種0.2％PCA泵故障0.1PCA因阿片類藥物用量較大，瘙癢、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血壓等副作用發(fā)生率相對(duì)高一些，但不會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯、感覺障礙及硬膜外導(dǎo)管護(hù)理上的麻煩。合理的平衡鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥或預(yù)先鎮(zhèn)痛可望提高PCA效果，如：不同阿片類藥物、阿片類與局麻藥聯(lián)合以及聯(lián)用α受體阻滯藥、氯胺酮、NSAIDs等藥物，有助于- -4.新型PCA技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)與靜脈麻醉藥物藥代動(dòng)力學(xué)的深入研究、結(jié)合產(chǎn)生了靶控輸(Target－controlledinfusion,TCI)技術(shù)，使麻醉醫(yī)師也如對(duì)吸入麻醉藥一樣能預(yù)知病人體內(nèi)靜脈麻醉藥物濃度及其相應(yīng)的效應(yīng)，可最大限度地實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。國(guó)外學(xué)者嘗試將TCI技術(shù)用PCA心臟手術(shù)后將阿芬太尼TCI技術(shù)應(yīng)用于病人PCA(PCA－TCI)，其鎮(zhèn)痛初始將濃度設(shè)定為較低的水平20ng/ml，再結(jié)合主觀及客觀指標(biāo)進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，如VAS≥4分則增加血藥濃度10ng/ml，直至滿意，隨后進(jìn)入病人自控階段，如10min內(nèi)無需求則自動(dòng)下降5ng/ml，若1秒內(nèi)連續(xù)按壓給藥鍵2次則自動(dòng)上升5ng/ml，鎖定時(shí)間5min，計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)定的血藥濃度計(jì)算目前運(yùn)行所達(dá)到的濃度并每10min調(diào)整一次輸注速率；結(jié)果顯示與傳統(tǒng)嗎PCA相比鎮(zhèn)