慢性盆腔疼痛的發(fā)病機(jī)制及防治

慢性盆腔疼痛的發(fā)病機(jī)制及防治

慢性骨盆疼痛（cpp）是指6個(gè)月以上的非周期性骨盆疼痛。CPP的原因包括盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EM)、子宮腺肌癥、盆腔瘀血綜合征、盆腔臟器術(shù)后粘連、精神心理因素等。本病以疼痛為主癥,可伴不孕、盆腔包塊、疲乏、性交痛等,反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,嚴(yán)重影響女性生殖健康和生活質(zhì)量。目前對(duì)本病西醫(yī)常采用腹腔鏡檢查以明確診斷,可鏡下行病灶清除術(shù)、粘連松解術(shù)、子宮或附件切除術(shù)等,同時(shí)抗炎止痛配合物理治療,子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥可用孕激素、丹那唑、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)治療,但據(jù)統(tǒng)計(jì)總體療效在25%左右。在臨床實(shí)踐中,筆者根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論,結(jié)合病因病理研究,認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是本類病癥的核心病機(jī),濕熱、腎虛、寒凝、氣滯是導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻的常見病因,其中又以濕熱瘀結(jié)最為常見。根據(jù)異病同治原則,確立了內(nèi)外合治綜合療法,顯示了良好的臨床療效,本文對(duì)此進(jìn)行整理總結(jié)。1婦科慢性盆腔疼痛的中醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制1.1治“血”,調(diào)和營養(yǎng)古籍中無本病病名記載,其癥候表現(xiàn)、病因病機(jī)可與“婦人腹痛”、“經(jīng)病疼痛”、“癥瘕”、“不孕”、“月經(jīng)不調(diào)”等病互參。血瘀、濕熱、腎虛、寒凝、氣滯等均可導(dǎo)致本病,“不通則痛”或“不榮則痛”,以實(shí)證居多,或虛實(shí)夾雜而以實(shí)為主?！督饏T要略》婦人雜病脈證并治篇用紅藍(lán)花酒方活血化瘀行氣止痛,治療風(fēng)血相搏、腹中血?dú)獯掏?當(dāng)歸芍藥散調(diào)養(yǎng)肝血、健脾除濕,治療肝脾失調(diào)、水血內(nèi)停腹痛;小建中湯溫中健脾、補(bǔ)氣生血,治療脾胃虛寒腹痛,奠定了婦人腹痛治療的基礎(chǔ)。1.2濕瘀之病辨治“瘀血內(nèi)阻”為本病病機(jī)已得到眾多醫(yī)家共識(shí)。筆者根據(jù)女性特殊的生理病理特點(diǎn)、本病的中西醫(yī)病因病理、臨床及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果、四川的地域因素,認(rèn)為“濕熱瘀結(jié)”是本病的特色病機(jī),也是病情纏綿、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵所在。罹患本病的婦女多處于性活躍期,若有經(jīng)期、產(chǎn)后不潔性生活、人工流產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器等宮腔操作或其它腹腔手術(shù)史,則離經(jīng)之血成瘀為患。四川盆地等南方地區(qū)氣候潮濕,易于感受濕邪,而濕為陰邪,重濁黏滯,易襲陰位;盆腔居于下焦,易為濕困;而四川多喜食辛辣,易導(dǎo)致濕從熱化,而濕熱內(nèi)生。瘀由血液運(yùn)行受阻所致,濕由水液運(yùn)行障礙而生,血瘀則氣滯水停、津聚濕阻,水濕內(nèi)聚又可困阻氣機(jī),影響氣血運(yùn)行,滯而成瘀,濕瘀二邪互為因果,反復(fù)難消,又可因果相干,阻滯氣機(jī),加重血瘀氣滯、水停濕阻,合而致病則膠結(jié)難解,纏綿難愈,與本病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理和難以治愈的臨床癥狀相吻合。其它病因如氣滯、寒凝、氣虛、腎虛等,都與濕瘀內(nèi)結(jié)密不可分。因氣滯可致血瘀水停,寒凝可阻遏陽氣,氣虛可致脾失健運(yùn),腎虛則溫化失職,均可影響機(jī)體的津液運(yùn)行和蒸騰氣化,水聚濕阻和瘀血互結(jié),形成濕熱瘀結(jié)之證。此外,罹患本病的育齡女性常多肝郁,或急躁易怒,或憂郁悲傷,若合并不孕或疼痛加重則情志異常更為明顯。氣郁則血行不暢,肝氣久郁則化熱,肝木過旺克伐脾土,則脾失健運(yùn)水濕不化,與外濕相合而成濕熱瘀膠結(jié)之勢(shì)?，F(xiàn)代人常勞逸失度,多思慮而少運(yùn)動(dòng),飲食常多膏脂厚味,也加重濕熱內(nèi)生,與瘀血交織,共為本病的病機(jī)特征。2“內(nèi)治法”法治療慢性盆腔疼痛2.1和異病治的原則本病病因和臨床表現(xiàn)雖各有不同,但根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)和異病同治的原則,主要從濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、腎虛血瘀論治,在辨證論治的基礎(chǔ)上,治療強(qiáng)調(diào)活血化瘀、清熱除濕、行氣止痛,能提高臨床療效。2.1.1治“時(shí)以苦為本,消滯陰也”為本病常見證型,其證候特點(diǎn)為:小腹脹痛或刺痛,少腹部隱痛,或疼痛拒按,痛連腰骶,經(jīng)行或勞累時(shí)加重;口干不欲飲,帶下量多色黃、質(zhì)黏稠,大便溏,或秘結(jié),小便黃;舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱利濕,祛瘀止痛。方藥:四妙失笑金鈴子散加減,以四妙丸清利濕熱,失笑散活血化瘀止痛,金鈴子散疏肝解郁、行氣止痛,切合“濕熱瘀結(jié)”的病機(jī)特點(diǎn)。2.1.2妊娠合并心臟病,血塊出血塊,則色沉,則感性薄證候特點(diǎn):少腹部脹痛或刺痛,經(jīng)行腰腹疼痛加重,經(jīng)血量多有塊,血塊排出則痛減;帶下量多,婚久不孕;經(jīng)前情志抑郁,乳房脹痛;舌體紫黯,有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄,脈弦澀。治以行氣活血,化瘀止痛。方選四逆失笑金鈴子散加減。2.1.3神疲力,則機(jī)理自然中心證候特點(diǎn):少腹疼痛,綿綿不休,白帶增多;腰脊酸楚,神疲乏力;夜尿頻多,或婚后不孕;舌黯或有瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)。治法:補(bǔ)腎活血,祛瘀止痛。方選杜斷桑寄失笑散加味或六味地黃丸合失笑散加減。2.1.4信其量、精神疾病加加證候特點(diǎn):小腹冷痛,或墜脹疼痛,經(jīng)行腹痛加重,喜熱惡寒,得熱痛緩,經(jīng)行錯(cuò)后,經(jīng)血量少,色黯,帶下淋瀝;困倦乏力,腰骶冷痛,婚久不孕;舌黯紅,苔白膩,脈沉遲。治法:散寒除濕、化瘀止痛。方選少腹逐瘀湯加減。以上各型若患者伴有盆腔包塊,可選加活血化瘀、消癥散結(jié)之品如炙鱉甲、三棱、莪術(shù)、水蛭、三七粉等;疼痛明顯選加蘇木、乳香、沒藥;氣虛乏力選加黨參、黃芪;腰痛明顯選加淮牛膝、獨(dú)活、秦艽;畏寒肢冷選加桂枝、小茴香、烏藥;濕熱征象明顯選加蒲公英、敗醬草、貫眾、馬齒莧;眠差多夢(mèng)選加合歡皮、夜交藤、百合;盆腔炎伴輸卵管堵塞性不孕選加路路通、絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤、銀花藤、大血藤;子宮腺肌癥子宮增大明顯者可用蒲翹消瘰丸加夏枯草、白花蛇舌草、薏苡仁。此類患者多需長期治療,除辨證論治湯劑外,本院研制開發(fā)的院內(nèi)制劑銀甲片、內(nèi)異康復(fù)片,能為患者提供更方便、易堅(jiān)持的用藥方法。2.2中藥封包、中藥離子導(dǎo)入、艾安安氏在臨床中應(yīng)重視外用藥尤其直腸給藥治療本病的優(yōu)勢(shì),筆者所在科室研制了婦科灌腸液、盆炎康栓、內(nèi)異康復(fù)栓和婦安寧栓等直腸用藥系列,開展中藥封包外敷、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、艾灸等特色療法,能彌補(bǔ)內(nèi)服藥對(duì)胃腸道有刺激、生物利用度低、局部藥物濃度不高等缺陷,對(duì)疼痛、盆腔包塊、不孕等有較好療效。2.2.1科醫(yī)中藥的使用是最常用的外治方法,包括灌腸、栓劑,灌腸可用婦科灌腸液,經(jīng)指導(dǎo)后患者可在家中使用。栓劑可用盆炎康栓、內(nèi)異康復(fù)栓和婦安寧栓,方便、局部刺激小、接受性好。2.2.2中藥u3000論中藥封包外敷、中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入。根據(jù)病情辨證配方,選用芳香走竄、透皮性強(qiáng)的透骨草、沒藥、白芷、大血藤、蒼術(shù)等藥,蒸透后趁熱敷于下腹部,表面覆以塑料薄膜包裹,熏蒸和離子導(dǎo)入則利用中藥熏蒸床、離子導(dǎo)入儀,使藥物通過皮膚吸收。2.2.3穴位貼穴治療盒灸、耳穴、穴位敷貼。盒灸應(yīng)用特制的溫盒作為灸器,內(nèi)裝艾條固定在一個(gè)部位進(jìn)行治療,適于背部和腹部,具有多經(jīng)多穴同治、施灸面廣、作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),選穴曲骨、中極、關(guān)元、石門、氣海、陰交、大赫、氣穴,耳穴和穴位敷貼選用內(nèi)分泌、肝、腎、子宮、神闕、關(guān)元等穴,可扶正驅(qū)邪、調(diào)和臟腑、理氣止痛。2.3東北部藥血藥濃度聯(lián)合四聯(lián)療法本病病情復(fù)雜、癥狀眾多、病情纏綿,可根據(jù)患者病情,采取內(nèi)外合治的綜合療法,包括二聯(lián)療法:湯劑內(nèi)服配合直腸給藥;三聯(lián)療法:湯劑內(nèi)服配合直腸給藥及皮膚給藥;四聯(lián)療法:湯劑內(nèi)服配合直腸給藥、皮膚給藥、艾灸。多管齊下,使藥物從不同途徑、以不同機(jī)制作用于局部病灶即全身,較單一療法效果更佳。此外,患者常因疾病而抑郁或焦躁,尤其伴有不孕、家庭不和、經(jīng)濟(jì)條件欠佳、盆腔疼痛較重、多次住院治療者,與心理因素有關(guān)的CPP占盆腔疼痛總數(shù)的5%～25%,需建立可信賴的良好的醫(yī)患關(guān)系,藥物治療的同時(shí)配合心理治療和行為療法。3中醫(yī)病因病機(jī)治療本病時(shí),需根據(jù)患者年齡、婚姻情況和生育要求、癥狀的輕重、病變部位和范圍以及既往的治療與患者的意愿,實(shí)施個(gè)體化處理。針對(duì)其瘀血內(nèi)阻的病理實(shí)質(zhì),辨證結(jié)合辨病,采用多途徑的綜合療法,旨在減輕疼痛、改善癥狀、治療疾病,以提高患者的生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)。本文旨在異病同治原則指導(dǎo)下,提出引起婦科慢性盆腔疼痛