內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：炎癥性腸病

炎癥性腸病定義炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)病因未明的慢性腸道炎癥潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）西方國(guó)家的患病率穩(wěn)定于高水平，近年我國(guó)該病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)AGATeachingProject1992

IncidenceofIBDintheworld

AGATeachingProject2002

10yearsHighLow

IntermediateIncidenceofIBDHigh

Low

IBD病因和發(fā)病機(jī)制IBDGeneticfactorEnvironmentalfactor&luminalfloraImmuneresponse&inflammatorypathwayPodolskyDK,NEnglJMed,2002一、環(huán)境因素二、遺傳因素種族、家族間發(fā)病差異疾病抗原(HLA-DR2)、多基因病三、感染因素正常腸道菌叢的免疫耐受缺失HowDoesGeneticsContributetothePathogenesisofIBD?DefectsinNOD2/ATG16L1CausePersistentIntracellularBacteriaDefectiveDefensinProduction四、免疫因素粘膜免疫淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞→細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)免疫調(diào)節(jié)是治療IBD的主要手段Sarter等的CD發(fā)病機(jī)制假說(shuō)，1997MediatorImbalanceTNF-

IL-1

IL-6IL-12IL-18IL-4IFN-

IL-10TGF-

IL-1R

IL-13PGE2PGJ2Pro-inflammatoryAnti-inflammatory潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)

原因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性炎癥性疾病病變主要限于大腸黏膜與粘膜下層臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛我國(guó)較歐美少見(jiàn)，輕癥為主，多發(fā)于青壯年，兒童和老年可見(jiàn)，無(wú)性別差異臨床表現(xiàn)疾病特點(diǎn)起病：多數(shù)緩慢病程：病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多表現(xiàn)為發(fā)作期和緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并不斷加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染臨床表現(xiàn)全身癥狀消化道癥狀腸外表現(xiàn)全身表現(xiàn)多見(jiàn)于中、重癥者常有低度或中度發(fā)熱急性暴發(fā)型者可有高熱重癥或病情持續(xù)可出現(xiàn)消瘦、衰弱、貧血、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)

消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉：黏液膿血便，次數(shù)及便血程度反映病情輕重腹痛：多輕－中度，左下腹或下腹，規(guī)律，里急后重其它：腹脹、嚴(yán)重病例可有食欲不振、惡心及嘔吐體征：多不明顯腸外表現(xiàn)國(guó)人較輕，國(guó)外較多較重，皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽、腎等受累分

布結(jié)腸鏡下所見(jiàn)炎癥病變累及的最大范圍E1直腸局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸E2左半結(jié)腸累及左半結(jié)腸（脾曲以遠(yuǎn)）E3廣泛結(jié)腸廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸MontrealUC病變范圍分類(lèi)改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型嚴(yán)重程度排便(次/d)便血脈搏(次/min)體溫(°C)血紅蛋白ESR(mm/1h)輕度<4輕或無(wú)正常正常正常<20重度≥6重>90>37.8<75%正常值>30改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加1～2次/天比正常增加3～4次/天比正常增加5次/天或以上便血未見(jiàn)出血不到一半時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時(shí)間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正?；驘o(wú)活動(dòng)性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評(píng)價(jià)正常輕度病情中度病情重度病情臨床緩解：評(píng)分≤2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分輕度活動(dòng)：3～5分中度活動(dòng)：6～10分重度活動(dòng)：11～12分并發(fā)癥

中毒性巨結(jié)腸：暴發(fā)型/嚴(yán)重者急性結(jié)腸擴(kuò)張直腸結(jié)腸癌變：國(guó)外報(bào)道起病20、30年后癌變率分別7.2%、16.5%其他：腸大出血、腸穿孔、腸梗阻。腸大出血發(fā)生率約3％。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血液

HbWBCESRCRPALB大便常規(guī)RBC、WBC病原學(xué)檢查：至少連續(xù)三次病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、血吸蟲(chóng)卵。自身抗體檢測(cè)對(duì)鑒別UC、CD可能有幫助抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（p-ANCA）--UC抗釀酒酵母抗體（ASCA）--CD結(jié)腸鏡檢查

----最重要手段確定病變范圍內(nèi)鏡下觀察粘膜粗糙或呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿性分泌物，病變呈連續(xù)性分布。病變明顯處見(jiàn)彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。慢性病變見(jiàn)假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。粘膜活檢病理分布：病變位于大腸，呈彌漫性、連續(xù)性分布。病變最先累及直腸與乙狀結(jié)腸，也可擴(kuò)展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)可累及全結(jié)腸。肉眼觀：粘膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀，脆性增加，糜爛及潰瘍。鏡下觀活動(dòng)期：彌漫性炎癥反應(yīng)：細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍形成。慢性過(guò)程：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，炎性息肉形成。輕度－中度潰瘍性結(jié)腸炎

表現(xiàn)為大小不一糜爛、粘膜紅斑和脆性增加,有出血點(diǎn),血管網(wǎng)消失重癥潰瘍性結(jié)腸炎

形成大小不等的假性息肉表面有炎性滲出物附著、滲血潰瘍性結(jié)腸炎治療后改變X線鋇劑灌腸粘膜皺襞粗亂或有細(xì)顆粒變化；多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損；結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀。潰瘍性結(jié)腸炎診斷步驟

病史和體檢實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢建立診斷的關(guān)鍵Or鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像潰瘍性結(jié)腸炎診斷典型臨床表現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉粘液膿血便腹痛+結(jié)腸鏡特征+放射影像特征擬診疑診確診+粘膜活檢組織病理學(xué)特征+手術(shù)切除標(biāo)本病理特征潰瘍性結(jié)腸炎（初發(fā)型、全結(jié)腸炎、重度、活動(dòng)期、消化道大出血）診斷舉例克羅恩病中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳白莉克羅恩病（Crohn’sdisease)

克羅恩病(CD)是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫病病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸節(jié)段性或跳躍式分布，腸壁全層受累腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻我國(guó)較歐美少見(jiàn)，但近年有增多趨勢(shì)多發(fā)于青壯年，兒童和老年可見(jiàn)，男女比例為1.6:1

起病緩慢、慢性病程、活動(dòng)期與緩解交替。一、全身表現(xiàn)二、消化系統(tǒng)表現(xiàn)三、腸外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛右下腹或臍周，間歇性發(fā)作腹瀉數(shù)次~數(shù)10次，糊樣便、無(wú)粘液膿血便腹部包塊瘺管形成肛門(mén)直腸周?chē)∽兡c外表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等營(yíng)養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔潰瘍。原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、壞疽性膿皮病。并發(fā)癥

腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫腸穿孔大量便血輔助檢查血液檢查

Hb降低、PLT、ESR、CRP、血清白蛋白糞便檢查需連續(xù)三次

RBC、WBC、巨噬細(xì)胞病原學(xué)：致病菌培養(yǎng)、找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、血吸蟲(chóng)卵CRP是反映CD炎癥活動(dòng)的重要指標(biāo)

-與疾病臨床活動(dòng)度密切相關(guān)

-與粘膜愈合密切相關(guān)判斷病情活動(dòng)；評(píng)定療效

病變呈節(jié)段性分布，見(jiàn)縱行性潰瘍或裂溝、潰瘍周?chē)衬ふ；蛟錾戍Z卵石樣，炎性息肉、腸腔狹窄結(jié)腸鏡檢查病理粘膜潰瘍特點(diǎn)：早期呈口瘡樣潰瘍，后形成縱行潰瘍或裂隙樣潰瘍，呈鵝卵石樣外觀病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄組織學(xué)上為非干酪壞死性肉芽腫，裂隙潰瘍，腸壁各層炎癥，伴充血水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生縱行潰瘍沿腸管縱向伸延長(zhǎng)度≥4cm邊界比較清楚鵝卵石外觀病變從粘膜下隆起呈鵝卵石狀多個(gè)成縱行排列，連接較緊密構(gòu)成鋪路樣外觀

縱行潰瘍鵝卵石外觀阿弗它潰瘍小腸鏡膠囊內(nèi)鏡X線鋇劑造影CTE/MRE超聲造影膠囊內(nèi)鏡/雙或單氣囊小腸鏡圖象X線檢查小腸病變作胃腸鋇餐檢查表現(xiàn)為粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布正?？栈啬c對(duì)照Crohn病CTE（小腸CT造影）靶征雙環(huán)

三環(huán)

假性憩室樣突出梳樣征小腸內(nèi)瘺CTEMRE小腸內(nèi)瘺臨床類(lèi)型病變部位：（回末型、結(jié)腸型、回結(jié)型）+上消化道型病變行為：梗阻型穿通型非梗阻非穿通型活動(dòng)度（CDAI）緩解、輕、中、重克羅恩?。ɑ啬?上消化道型，梗阻型，中度，肛瘺）鑒別診斷UC鑒別診斷慢性菌痢阿米巴腸炎血吸蟲(chóng)病克羅恩病大腸癌腸易激綜合征CD鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核淋巴瘤白塞氏病UC和CD的鑒別項(xiàng)目UCCD癥狀膿血便多見(jiàn)有腹瀉，但膿血便少見(jiàn)病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見(jiàn)末端回腸受累少見(jiàn)（約10%）較多見(jiàn)腸腔狹窄少見(jiàn)，中心性多見(jiàn)，偏心性瘺管形成罕見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍；伴周?chē)衬ふ；蝙Z卵石樣改變活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍，上皮樣肉芽腫，粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，局部炎癥克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎

好發(fā)于回末及鄰近腸段有結(jié)核病史或肺部結(jié)核病灶病理活檢提示干酪壞死性肉芽腫與克羅恩病無(wú)法鑒別時(shí)先抗結(jié)核治療3-6個(gè)月腸結(jié)核環(huán)形潰瘍橫向伸延環(huán)繞腸腔1/2周以上潰瘍邊緣多不規(guī)則、分界不清常為多個(gè)、常有融合應(yīng)與單個(gè)巨大潰瘍鑒別回盲瓣口固定開(kāi)放早期內(nèi)鏡下較難鑒別，主要靠病理活檢并作免疫組化PET-CT有助于淋巴瘤的診斷及分期淋巴瘤IBD治療原則

誘導(dǎo)緩解治療方案的選擇主要依據(jù)疾病的活動(dòng)性、

嚴(yán)重度、病變部位及對(duì)治療的反應(yīng)與耐受性而決定活動(dòng)期必須維持治療，防止復(fù)發(fā)緩解期出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)治療并發(fā)癥目的：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥治療方法一般治療藥物治療手術(shù)治療CD患者強(qiáng)調(diào)要戒煙飲食調(diào)節(jié)重者禁食營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)重癥患者均應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)支持治療，可酌用要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以助誘導(dǎo)緩解對(duì)癥治療止痛、止瀉，UC患者慎用解痙、止痛藥心理治療抗菌治療：合并感染時(shí)一、一般治療二、藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑抗生素

炎癥性腸病常用藥物

活動(dòng)期治療（誘導(dǎo)緩解）氨基水楊酸制劑免疫抑制劑生物制劑

緩解期治療（維持緩解）StrategyforTreatmentofIBDSurgery/BiologicsImmunosuppressiveCorticosteroidsAminosalicylates(5-ASA)

SevereModerateMild潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期的治療輕度SASP5-ASA中度5-ASA主要藥物激素對(duì)于5-ASA治療2～4周癥狀控制不佳且病變廣泛者0.75~1mg/kg/dAZA激素?zé)o效或依賴2mg/kg/d(國(guó)外1.5~2.5mg/kg/d)英夫利西重度靜脈用激素MP40～60mg/dHC300~400mg/d激素治療5天無(wú)效的轉(zhuǎn)換治療藥物環(huán)孢素2～4mg/kg/d靜脈滴注IFX手術(shù)氨基水楊酸制劑適應(yīng)癥：用于輕度、中度IBD患者緩釋制劑

氨基水楊酸制劑美沙拉嗪mesalazinepantasaAsacol

Salofalk

Etiasa柳氮磺胺吡啶（SASP）5-氨基水楊酸（5-ASA）偶氮鍵結(jié)合制劑

奧沙拉嗪（olsalazine

）巴柳氮（balsalazide

）時(shí)間控制PH控制糖皮質(zhì)激素潑尼松5mg=甲潑尼松4mg=可的松25mg=氫化可的松20mg=地塞米松0.75mg副作用：誘發(fā)或加重感染、水電解質(zhì)紊亂、葡萄糖耐量受損、滿月臉、白內(nèi)障、高血壓、皮膚改變、外周水腫、骨質(zhì)疏松使用原則：開(kāi)始量充足，病情改善后逐漸減量，不可驟減，盡量減至最低限度維持量，維持治療時(shí)間不宜太長(zhǎng)免疫抑制劑免疫抑制劑2-2.5mg/kg/d骨髓抑制肝功能損害硫唑嘌呤AZA1.0-1.5mg/kg/d骨髓抑制肝功能損害巰嘌呤6-MP15-25mg/qw皮下注射胃腸道反應(yīng)肝毒性骨髓抑制甲氨喋呤MTX6-MP嘌呤類(lèi)藥物AZA/6-MPAZA初始劑量0.5-1.5mg/kg/d，逐漸增加至最大量2.5mg/kg/d6-MP初始劑量0.25-0.5mg/kg/d，逐漸增加至1.0-1.5mg/kg/d根據(jù)6-TGN水平調(diào)整劑量每月檢測(cè)血常規(guī)，每三月檢測(cè)肝功能嘌呤類(lèi)藥物顯效時(shí)間為3-6個(gè)月維持用藥可至3年或以上甲氨喋呤（MTX)低劑量MTX具有抗炎作用，抑制細(xì)胞因子合成對(duì)激素?zé)o效或依賴的CD具有誘導(dǎo)緩解作用副作用：胃腸道反應(yīng)、肝毒性、骨髓抑制、長(zhǎng)期使用有潛在的導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤的危險(xiǎn)與葉酸合用減少不良反應(yīng)每月檢測(cè)血常規(guī)、每三月檢測(cè)肝功能抗生素治療CD并發(fā)癥（膿腫、肛瘺等）或UC合并感染甲硝唑、環(huán)丙沙星可能對(duì)活動(dòng)期CD有效治療肛瘺：PP粉坐盆，并合用甲硝唑、環(huán)丙沙星用法：甲硝唑1000-1500mg/d

環(huán)丙沙星500-1000mg/dTNF-α單克隆抗體ChimericmAbFullyhumanmAbHumanisedmABHumanisedFab’fragmeentPEGPEGInfliximab（英夫利西）Adalimumab（阿達(dá)木）CertolizumabNatalizumab生物制劑潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的治療對(duì)象全部，除輕度初發(fā)病例很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于控制藥物5-ASA主要藥物AZA激素依賴

5-ASA不耐受2mg/kg/d英夫利西療程5-ASA3～5年或更長(zhǎng)AZA/IFX無(wú)共識(shí)手術(shù)治療

緊急手術(shù)：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)：并發(fā)結(jié)腸癌變慢性持續(xù)型內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量雖可用糖皮質(zhì)激素控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受手術(shù)方式：采用全結(jié)腸切除加回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù)監(jiān)測(cè)廣泛結(jié)腸型患者在病程達(dá)到8年后開(kāi)始癌變監(jiān)測(cè)左半結(jié)腸型在病程達(dá)到15年后開(kāi)始癌變監(jiān)測(cè)合并硬化性膽管炎且行肝移植的患者應(yīng)每年行一次結(jié)腸鏡檢查每次監(jiān)測(cè)應(yīng)每隔10cm腸段活檢2-4塊組織病理結(jié)果為異型增生的患者需行結(jié)腸切除術(shù)預(yù)后反復(fù)發(fā)作60~75%持續(xù)進(jìn)展10~15%長(zhǎng)期緩解10~15%暴發(fā)5~10%死亡5~8%CD的治療輕度活動(dòng)、結(jié)腸型CD可以5-ASA治療中度活動(dòng)、結(jié)腸型CD經(jīng)激素誘導(dǎo)緩解后可以5-ASA維持治療5-ASA中度CD：口服激素口服潑尼松40-60mgQd

3-4周

減量停用同時(shí)加用氨基水楊酸藥物或免疫抑制劑重度CD：靜脈用激素氫化可的松200-300mg/d或地塞米松10mg/d或甲基強(qiáng)的松龍40-60mg/d7-14天潑尼松60mgQd1-3周減量、停用，同時(shí)加用免疫抑制劑維持糖皮質(zhì)激素新型糖皮質(zhì)激素-布地奈德布地奈德（具有高度局部活性和肝臟首過(guò)效應(yīng)，低全身反應(yīng)的新型糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少）布地奈德回腸緩釋片到達(dá)回腸或者升結(jié)腸時(shí)，才釋放藥物成分激素相關(guān)性副作用更少，對(duì)垂體-腎上腺的抑制作用更小適用于治療回腸及回盲部克羅恩病用法：3mgtid適應(yīng)癥：誘導(dǎo)激素?zé)o效病人的緩解替換激素依賴病人的激素瘺管的治療維持治療免疫抑制劑生物制劑在國(guó)外已有十多年使用經(jīng)驗(yàn)有效誘導(dǎo)及維持CD緩解可促進(jìn)腸道黏膜愈合促進(jìn)瘺管閉合適應(yīng)癥

誘導(dǎo)緩解中至重度活動(dòng)